浅谈以护理程序为核心的护理会诊
作者：李霞 侯凤芝 霍文贤 王清 刘显云 周仁
单位：大庆油田总医院龙南医院，黑龙江 大庆 163453
关键词：
实用护理杂志001229 中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)12-0040- 02
将护理程序应用于护理会诊中去，针对院内危重、疑难、病情复杂需要跨专业解决问题的病 人，开展了以护理程序为核心的护理会诊，收到了良好效果。
1 资料
自1999年1月以来共组织护理会诊12次，其中危重病人5例，疑难复杂病人5例，急诊病人2例。
典型病历：患者，男，63岁。因进行性痴呆伴步态蹒跚及尿失禁3 a，经头颅CT及膀胱镜检 查以梗 阻性脑积水、前列腺肥大收入神经外科。于入院第5天行脑室--腹腔分流术，入院第3天发 生肠梗阻保守治疗不见好转，于第8天行剖腹探查术，术后先后出现高血压脑出血(30 ml)、 冠心病、左心功不全、心衰Ⅲ度，多次出现应激性溃疡而发生消化道出血，合并肺内感染。 评估病人：意识模糊、反应迟钝、呼吸困难且急促、R 24次/min P 120次/min,Bp 21.3～13 .3 kPa(160～100 mmHg)、大汗淋漓、痰多且无力咯出、肢体运动障碍、双下肢浮肿、双手 强直抽搐、便失禁 、乳糜血尿，留置胃管、尿管，家属对治疗比较支持。病人病情危重，病情复杂化，护理问 题涉及多科专业，护理难度大，护士长及时提出申请，护理部组织相关科室护理组进行紧 急会诊。在认真细致听取申请科室护士长汇报病情后，到床边查看病人，查阅资料，全面评 估病人，从不同专业对病人现存的、有危险的护理问题及潜在并发症进行全方位讨论。从补 充资料到提出病人优先护理诊断及护理目标，制订安全、有效、可行的护理计划。如：内科 科护士长针对病人不能进食，根据检验报告低钾、低氯、二氧化碳结合力降低现象，考虑出 现酸碱平衡失调，建议做血气分析。循环内科护士长针对潜在并发症--左心功能不全、心 衰 Ⅲ度，补充制订护理方案，并阐述了急性左心衰的临床表现，指出及时发现及时抢救的重要 性，提出了急救措施。又根据治疗太复杂、缺乏支持等因素，补充护理诊断--执行治疗方 案 无效，并提出相应护理措施，重点强调心内科用药的注意事项及观察要点。消化内科、呼吸 内科的护士长都有针对性地提出相应的护理诊断和护理计划，并对原有护理措施不全面的地 方加以补充。
, 百拇医药
经护理会诊后病人的健康问题提出确切，护理计划全面，措施落实得当，问题解决及时，预 期效果满意，效果评价满意。从而加速病人向健康迈进，病人痊愈出院。
2 形式和方法
2.1 科间会诊：需要院内其他科室帮助解决的护理难题。由本科室责任 护士填写护理会诊单，书写护理病历摘要，提出会诊目的和希望解决的问题，经护士长批准 ，送所邀科室。由本科科护士长主持。
2.2 全院会诊，适用于病情复杂，需要多科室参与才能解决的护理难题 。由本科室护士长根据病人和专科特点，提出申请，填写会诊申请单，报请护理部批准，由 护理部主任主持。另外，护理部根据全院护理工作情况选择典型病例组织护理会诊。
2.3 参加会诊人员接到会诊通知后应按指定时间到达会诊地点，并提前 查阅有关资料。
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3 会诊程序与内容
3.1 先由申请科室护士长或责任护士说明本次会诊的目的或希望解决的 问题，然后介绍病情，从收集的主客观资料到病情评估，详细介绍护理诊断、目标、护理计 划、治疗情况、措施落实情况及效果评价，提出当前最急需要解决的问题及高危因素。
3.2 听取汇报后查看病人，对病人进行系统的检查、分析、评估，找出 专科的护理问题。
3.3 结合评估病人情况及专科特点，进行讨论，按护理程序要求，重点 从5个方面去分析、解决问题：(1)资料是否完整或不准确；(2)未能明确的护理诊断；(3) 不明确的护理目标；(4)制订护理计划中的困难；(5)实施护理计划中遇到的困难或实施效果 不明显[1]。找出护理疑难点，由各科室护士长补充、制订护理计划。
3.4 总结评价：由护理部主任或科护士长总结讨论意见，提出指导性的 意见和要求。
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3.5 由本科室护士长或责任护士负责整理归纳会诊意见，并修订护理计 划、组织实施。
4 讨论
4.1 加深护理程序的运用：通过护理会诊使护理资料得到补充和进一步 的明确；护理诊断和目标更加确切、完整；及时纠正了护理中的偏差及不足，及时制订有效 的护理计划，切实解决了在实施护理计划中遇到的难题。
4.2 增进护理人员业务素质：护理会诊可促进知识的相互渗透、相互交 流，充分发挥科室之间的专业特长，相互取长补短，克服了护士只限于专科知识技能的局限 性，拓宽知识面，使护士在运用知识、技能、观念去观察、思考、收集资料、综合的分析问 题和解决问题的能力方面有长足进步，对护士长自身也是一个很好的学习、提高过程，同时 可促进新技术、新方法的临床应用。
4.3 提高护理服务的实效性：以护理程序为核心的护理会诊充分体现了 “以病人为中心，以质量为核心”的护理服务，解决了本专业所不能解决的护理难题，使病 人得到完整的、系统的、高质量的护理效应；发挥了护理专业的自主性，帮助服务对象发挥 最佳的健康潜能，从而保证护理质量。
参考文献：
[1] 林菊英，巩玉秀.护理程序临床应用指南[M].北京：中国科学技术出版社，1 999.143-144.
收稿日期：2000-08-30, 百拇医药
单位：大庆油田总医院龙南医院，黑龙江 大庆 163453
关键词：
实用护理杂志001229 中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)12-0040- 02
将护理程序应用于护理会诊中去，针对院内危重、疑难、病情复杂需要跨专业解决问题的病 人，开展了以护理程序为核心的护理会诊，收到了良好效果。
1 资料
自1999年1月以来共组织护理会诊12次，其中危重病人5例，疑难复杂病人5例，急诊病人2例。
典型病历：患者，男，63岁。因进行性痴呆伴步态蹒跚及尿失禁3 a，经头颅CT及膀胱镜检 查以梗 阻性脑积水、前列腺肥大收入神经外科。于入院第5天行脑室--腹腔分流术，入院第3天发 生肠梗阻保守治疗不见好转，于第8天行剖腹探查术，术后先后出现高血压脑出血(30 ml)、 冠心病、左心功不全、心衰Ⅲ度，多次出现应激性溃疡而发生消化道出血，合并肺内感染。 评估病人：意识模糊、反应迟钝、呼吸困难且急促、R 24次/min P 120次/min,Bp 21.3～13 .3 kPa(160～100 mmHg)、大汗淋漓、痰多且无力咯出、肢体运动障碍、双下肢浮肿、双手 强直抽搐、便失禁 、乳糜血尿，留置胃管、尿管，家属对治疗比较支持。病人病情危重，病情复杂化，护理问 题涉及多科专业，护理难度大，护士长及时提出申请，护理部组织相关科室护理组进行紧 急会诊。在认真细致听取申请科室护士长汇报病情后，到床边查看病人，查阅资料，全面评 估病人，从不同专业对病人现存的、有危险的护理问题及潜在并发症进行全方位讨论。从补 充资料到提出病人优先护理诊断及护理目标，制订安全、有效、可行的护理计划。如：内科 科护士长针对病人不能进食，根据检验报告低钾、低氯、二氧化碳结合力降低现象，考虑出 现酸碱平衡失调，建议做血气分析。循环内科护士长针对潜在并发症--左心功能不全、心 衰 Ⅲ度，补充制订护理方案，并阐述了急性左心衰的临床表现，指出及时发现及时抢救的重要 性，提出了急救措施。又根据治疗太复杂、缺乏支持等因素，补充护理诊断--执行治疗方 案 无效，并提出相应护理措施，重点强调心内科用药的注意事项及观察要点。消化内科、呼吸 内科的护士长都有针对性地提出相应的护理诊断和护理计划，并对原有护理措施不全面的地 方加以补充。
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经护理会诊后病人的健康问题提出确切，护理计划全面，措施落实得当，问题解决及时，预 期效果满意，效果评价满意。从而加速病人向健康迈进，病人痊愈出院。
2 形式和方法
2.1 科间会诊：需要院内其他科室帮助解决的护理难题。由本科室责任 护士填写护理会诊单，书写护理病历摘要，提出会诊目的和希望解决的问题，经护士长批准 ，送所邀科室。由本科科护士长主持。
2.2 全院会诊，适用于病情复杂，需要多科室参与才能解决的护理难题 。由本科室护士长根据病人和专科特点，提出申请，填写会诊申请单，报请护理部批准，由 护理部主任主持。另外，护理部根据全院护理工作情况选择典型病例组织护理会诊。
2.3 参加会诊人员接到会诊通知后应按指定时间到达会诊地点，并提前 查阅有关资料。
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3 会诊程序与内容
3.1 先由申请科室护士长或责任护士说明本次会诊的目的或希望解决的 问题，然后介绍病情，从收集的主客观资料到病情评估，详细介绍护理诊断、目标、护理计 划、治疗情况、措施落实情况及效果评价，提出当前最急需要解决的问题及高危因素。
3.2 听取汇报后查看病人，对病人进行系统的检查、分析、评估，找出 专科的护理问题。
3.3 结合评估病人情况及专科特点，进行讨论，按护理程序要求，重点 从5个方面去分析、解决问题：(1)资料是否完整或不准确；(2)未能明确的护理诊断；(3) 不明确的护理目标；(4)制订护理计划中的困难；(5)实施护理计划中遇到的困难或实施效果 不明显[1]。找出护理疑难点，由各科室护士长补充、制订护理计划。
3.4 总结评价：由护理部主任或科护士长总结讨论意见，提出指导性的 意见和要求。
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3.5 由本科室护士长或责任护士负责整理归纳会诊意见，并修订护理计 划、组织实施。
4 讨论
4.1 加深护理程序的运用：通过护理会诊使护理资料得到补充和进一步 的明确；护理诊断和目标更加确切、完整；及时纠正了护理中的偏差及不足，及时制订有效 的护理计划，切实解决了在实施护理计划中遇到的难题。
4.2 增进护理人员业务素质：护理会诊可促进知识的相互渗透、相互交 流，充分发挥科室之间的专业特长，相互取长补短，克服了护士只限于专科知识技能的局限 性，拓宽知识面，使护士在运用知识、技能、观念去观察、思考、收集资料、综合的分析问 题和解决问题的能力方面有长足进步，对护士长自身也是一个很好的学习、提高过程，同时 可促进新技术、新方法的临床应用。
4.3 提高护理服务的实效性：以护理程序为核心的护理会诊充分体现了 “以病人为中心，以质量为核心”的护理服务，解决了本专业所不能解决的护理难题，使病 人得到完整的、系统的、高质量的护理效应；发挥了护理专业的自主性，帮助服务对象发挥 最佳的健康潜能，从而保证护理质量。
参考文献：
[1] 林菊英，巩玉秀.护理程序临床应用指南[M].北京：中国科学技术出版社，1 999.143-144.
收稿日期：2000-08-30, 百拇医药