膝部复杂骨折的内固定治疗
作者：黄大江 边子虎 曾剑文 饶海群 罗志平 刘思海
单位：武警江西总队医院外二科，江西南昌 330001
关键词：膝部；骨折；内固定
中国矫形外科杂志001208 摘 要 目的：探讨膝部复杂骨折的治疗方法。提出内固定分级。方法：自1994～1999年收治膝部复杂骨折43例，经切开复位，应用多种内固定器材分级内固定42例。结果：经6个月～5年随访，优良率80.1%。结论：认为采用切开复位分级内固定方法适于膝部复杂骨折，强调术后早期功能锻炼及CPM应用，作者提出内固定分级对术前及术后治疗方案制定有一定的参考价值。
中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1170-02
The Treatment of Complex Fractures of the Knee by Internal Fixation
, 百拇医药
HUANG Da-jiang,BIAN Zi-hu,ZENG Jian-wen
(Department of Surgery,Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Polices,Nanchang,330001.)
Abstract Objective: To investigate the treatment for complex fractures of the knee.The authors put forward internal fixation classification and reviewed 42 cases with complex fractures of the knee from 1994 to 1999. They were treated by classified-internal fixation with manifold equipments of internal fixation.Results:The follow-up were 6 to 60 months.Of these,good result was 80.1%.Conclusion:Open reduction and classified-internal fixation may be uesd for treatment of the complex fractures of the knee.The authors suggest early functional exercises and CPM after operation,The authors put forward that internal fixation classification has an important reference value for formulation of the scheme of treatment.
, 百拇医药
Key words Knee Fracture Classified-interal Fixation
膝部复杂骨折，系指股骨髁部粉碎性骨折和(或)胫骨内髁骨折，双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折。前者属AO分类[1]的C2、C3型，后者按Schatzker 分类[2]为 Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。此类型骨折创伤重，治疗困难，并发症多，很高的致残率。我院自1994～1999年共收治43例，42例采用多种器材综合分级内固定及早期功能锻炼，取得了较满意的疗效。现报告如下：
1 临床资料
本组42例，男37例，女5例。年龄19～61岁，平均35岁。骨折均为新鲜骨折。股骨髁部14例，胫骨平台25例，股骨髁并胫骨平台3例，开放骨折9例，合并其它部位骨折28例，伴交叉韧带损伤2例，侧副韧带损伤4例，半月板损伤8例。受伤原因见表1。
, 百拇医药
表1 受伤原因(例) 原 因
汽车事故
驾乘摩托车损 伤
高空坠落
重物砸伤
股骨髁部(14)
5
7
1
1
胫骨平台(25)
14
9
, 百拇医药
0
2
股骨髁并
胫骨平台(3)
2
1
0
0
2 治疗方法
2.1 分级内固定方法选择 本组病例均采用切开复位，分级内固定。即采用“T”形髁钢板或90°角钢板为主，辅以松质骨螺钉、螺栓、钢丝、自体骨、瑞邦骨泰综合分级应用。内固定分级：应用单纯钢板固定为0级，2种内固定器材固定为1级，3种内固定器材固定为2级，4种内固定器材固定为3级，5种以上内固定器材固定为4级。采用几级内固定应根据骨折不同类型、不同平面骨折选择不同的内固定材料进行综合应用(见表2)。
, 百拇医药
表2 不同类型骨折分级内固定方式 骨折类型
股骨髁部
胫骨平台
股骨髁部并同侧胫骨平台
C2
C3
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
分级方式
(级)
2～3
, http://www.100md.com
3～4
1～2
2～3
3～4
3～4
2.2 骨折复位的要求 由于骨折严重粉碎、复杂，因此，首先将复杂的骨折变为简单骨折，将髁间分离的诸骨折块复位，使髁变为一个整体，关节面复位平整后再与骨干复位。我们要求实现下列目标：(1)尽可能保持关节面形态的完整，重建关节结构。(2)良好复位，修复骨缺损。(3)牢固内固定允许早期功能锻炼。(4)同时处理膝关节的其它损伤。
2.3 术后处理 术后常规关节腔负压吸引1～2d，抬高患肢于布郎氏架上；尽早应用CPM被动功能锻炼。早期角度控制在50°以内，循序渐进。鼓励患者主动膝关节屈伸运动。均有利于关节功能恢复。
, 百拇医药
3 结 果
术后早期X线拍片骨折解剖复位或近解剖复位36例(85.7%)，术后随访6个月～5年，全部骨折愈合。治疗效果按Merchant评分标准[3]优18例，良16例，中5例，差3例，优良率80.1%(见表3)。
表3 术后膝关节功能情况 关节活动范围
例数
百分数(%)
>110°
70°～110°
30°～69°
30°以下
11
, 百拇医药
23
5
3
26.2
54.8
11.9
7.1
4 讨 论
4.1膝部复杂骨折多为高能量损伤，直接暴力所致。随着现代化交通的迅速发展，车祸成为导致膝关节复杂骨折的主要原因，这种损伤不仅造成关节严重粉碎骨折，而且骨折跨度大，骨缺损，骨折呈多平面，采用保守治疗是不能达到要求的，骨折的稳定难以维持，导致骨不连或畸形愈合，关节僵直。必须采用手术，恢复关节形态，骨折解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼。
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4.2 膝关节复杂骨折，采用何种内固定方式治疗是国内外学者一直探索的问题。近来手术治疗取得了较满意的效果[4，5]。Lachiewica等[6]认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定，对压缩骨折是否植骨，是影响关节骨折术后疗效的重要因素。应用一种内固定器材治疗，复杂骨折难于维持稳定。作者认为对大多数骨折，充分理解并严格遵循AO技术的原理与特珠原则，利用国内多种器材规范操作及必要的植骨可以使关节面得到或接近解剖复位，并得以维持。作者根据骨折不同类型，不同平面应用多种器材综合分级内固定，使骨折区在力争解剖复位的基础上，建立坚强、稳定的框架，以便早期功能锻炼。本组42例，解剖复位率85.7%，关节功能优良率80.1%。
4.3 早期功能锻炼可以促进软骨修复 为了获得良好的关节功能，我们主张进行非负重性活动，采用CPM功能锻炼。Salter认为CPM可以增加关节软骨的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨(软骨再生)而不是纤维组织或骨组织；加速软骨及其周围组织愈合[7]。临床通过CPM功能锻炼，膝关节屈伸活动明显进步，我们强调的是应循序渐进，术后一周活动范围控制在50°以内，鼓励患者功能锻炼由被动逐渐变为主动。术后关节腔的负压引流能减少关节腔积血，预防粘连，减轻关节肿胀、疼痛，为早期功能锻炼提供了帮助。合并伤的正确处理，对关节功能恢复也是很重要的。
, 百拇医药
4.4 对于膝部复杂骨折分类方法报道较多，但是如何将复杂骨折内固定等级化，以往少有报道。作者通过对42例膝部复杂骨折的治疗做系统回顾，认为内固定分级可以间接地反映骨折粉碎的程度，为我们治疗复杂骨折采用多种内固定器材提供了理论依据，避免盲目使用过多或过少的内固定器材，增加并发症，如感染、骨不连或畸形愈合。同时，帮助我们了解骨折固定后的稳定情况，制定术后治疗方案，决定是否可以进行早期功能锻炼。众所周知，对膝关节复杂骨折的治疗，解剖复位、坚强内固定是保证关节功能恢复的先决条件，早期功能锻炼是关键。综合多种内固定器材分级内固定可以使复杂骨折简单化，骨折区建立了稳定框架，从而达到坚强内固定的目的。因此，作者认为分级内固定适于膝部复杂骨折，而内固定分级对术前及术后治疗方案制定有一定的参考价值。当然，这种内固定分级方法应用于临床值得进一步探讨。
作者简介：黄大江(1964-)，男，江西丰城人，主治医师，医学硕士。研究方向：创伤内固定、矫形。电话：(0791)5231988-25682(办)
, http://www.100md.com
参考文献：
〔1〕 Muler ME,Allgower M,Schnelder R,et al.Momul of internal foxation 3ed[J].Berlin:Springer,1990,140.
〔2〕 Schatzker J,McBroom R.Bruce D,The tibial platean fracture[J].The Toronto experience 1968～1975,Clin orthop,1979,138:94.
〔3〕 Merchant Tc Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone joint Surg(Am),1989,71:599.
, 百拇医药 〔4〕 刘一，徐莘香，张新，等.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6):364.
〔5〕 李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6):361.
〔6〕 Lachiewicz PF,Funcik T.Factors of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,(259):210～215.
〔7〕 Salter RB.the Biologie Xoncept of Continuacs Passive Motion of Synoviol[J].Clin Orthop,1989,242:12～25.
(收稿：2000-04-04 修回：2000-07-25), http://www.100md.com
单位：武警江西总队医院外二科，江西南昌 330001
关键词：膝部；骨折；内固定
中国矫形外科杂志001208 摘 要 目的：探讨膝部复杂骨折的治疗方法。提出内固定分级。方法：自1994～1999年收治膝部复杂骨折43例，经切开复位，应用多种内固定器材分级内固定42例。结果：经6个月～5年随访，优良率80.1%。结论：认为采用切开复位分级内固定方法适于膝部复杂骨折，强调术后早期功能锻炼及CPM应用，作者提出内固定分级对术前及术后治疗方案制定有一定的参考价值。
中图分类号 R683.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1170-02
The Treatment of Complex Fractures of the Knee by Internal Fixation
, 百拇医药
HUANG Da-jiang,BIAN Zi-hu,ZENG Jian-wen
(Department of Surgery,Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Polices,Nanchang,330001.)
Abstract Objective: To investigate the treatment for complex fractures of the knee.The authors put forward internal fixation classification and reviewed 42 cases with complex fractures of the knee from 1994 to 1999. They were treated by classified-internal fixation with manifold equipments of internal fixation.Results:The follow-up were 6 to 60 months.Of these,good result was 80.1%.Conclusion:Open reduction and classified-internal fixation may be uesd for treatment of the complex fractures of the knee.The authors suggest early functional exercises and CPM after operation,The authors put forward that internal fixation classification has an important reference value for formulation of the scheme of treatment.
, 百拇医药
Key words Knee Fracture Classified-interal Fixation
膝部复杂骨折，系指股骨髁部粉碎性骨折和(或)胫骨内髁骨折，双髁骨折及伴有干骺端和骨干分离的平台骨折。前者属AO分类[1]的C2、C3型，后者按Schatzker 分类[2]为 Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。此类型骨折创伤重，治疗困难，并发症多，很高的致残率。我院自1994～1999年共收治43例，42例采用多种器材综合分级内固定及早期功能锻炼，取得了较满意的疗效。现报告如下：
1 临床资料
本组42例，男37例，女5例。年龄19～61岁，平均35岁。骨折均为新鲜骨折。股骨髁部14例，胫骨平台25例，股骨髁并胫骨平台3例，开放骨折9例，合并其它部位骨折28例，伴交叉韧带损伤2例，侧副韧带损伤4例，半月板损伤8例。受伤原因见表1。
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表1 受伤原因(例) 原 因
汽车事故
驾乘摩托车损 伤
高空坠落
重物砸伤
股骨髁部(14)
5
7
1
1
胫骨平台(25)
14
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2
股骨髁并
胫骨平台(3)
2
1
0
0
2 治疗方法
2.1 分级内固定方法选择 本组病例均采用切开复位，分级内固定。即采用“T”形髁钢板或90°角钢板为主，辅以松质骨螺钉、螺栓、钢丝、自体骨、瑞邦骨泰综合分级应用。内固定分级：应用单纯钢板固定为0级，2种内固定器材固定为1级，3种内固定器材固定为2级，4种内固定器材固定为3级，5种以上内固定器材固定为4级。采用几级内固定应根据骨折不同类型、不同平面骨折选择不同的内固定材料进行综合应用(见表2)。
, 百拇医药
表2 不同类型骨折分级内固定方式 骨折类型
股骨髁部
胫骨平台
股骨髁部并同侧胫骨平台
C2
C3
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
分级方式
(级)
2～3
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3～4
1～2
2～3
3～4
3～4
2.2 骨折复位的要求 由于骨折严重粉碎、复杂，因此，首先将复杂的骨折变为简单骨折，将髁间分离的诸骨折块复位，使髁变为一个整体，关节面复位平整后再与骨干复位。我们要求实现下列目标：(1)尽可能保持关节面形态的完整，重建关节结构。(2)良好复位，修复骨缺损。(3)牢固内固定允许早期功能锻炼。(4)同时处理膝关节的其它损伤。
2.3 术后处理 术后常规关节腔负压吸引1～2d，抬高患肢于布郎氏架上；尽早应用CPM被动功能锻炼。早期角度控制在50°以内，循序渐进。鼓励患者主动膝关节屈伸运动。均有利于关节功能恢复。
, 百拇医药
3 结 果
术后早期X线拍片骨折解剖复位或近解剖复位36例(85.7%)，术后随访6个月～5年，全部骨折愈合。治疗效果按Merchant评分标准[3]优18例，良16例，中5例，差3例，优良率80.1%(见表3)。
表3 术后膝关节功能情况 关节活动范围
例数
百分数(%)
>110°
70°～110°
30°～69°
30°以下
11
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23
5
3
26.2
54.8
11.9
7.1
4 讨 论
4.1膝部复杂骨折多为高能量损伤，直接暴力所致。随着现代化交通的迅速发展，车祸成为导致膝关节复杂骨折的主要原因，这种损伤不仅造成关节严重粉碎骨折，而且骨折跨度大，骨缺损，骨折呈多平面，采用保守治疗是不能达到要求的，骨折的稳定难以维持，导致骨不连或畸形愈合，关节僵直。必须采用手术，恢复关节形态，骨折解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼。
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4.2 膝关节复杂骨折，采用何种内固定方式治疗是国内外学者一直探索的问题。近来手术治疗取得了较满意的效果[4，5]。Lachiewica等[6]认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定，对压缩骨折是否植骨，是影响关节骨折术后疗效的重要因素。应用一种内固定器材治疗，复杂骨折难于维持稳定。作者认为对大多数骨折，充分理解并严格遵循AO技术的原理与特珠原则，利用国内多种器材规范操作及必要的植骨可以使关节面得到或接近解剖复位，并得以维持。作者根据骨折不同类型，不同平面应用多种器材综合分级内固定，使骨折区在力争解剖复位的基础上，建立坚强、稳定的框架，以便早期功能锻炼。本组42例，解剖复位率85.7%，关节功能优良率80.1%。
4.3 早期功能锻炼可以促进软骨修复 为了获得良好的关节功能，我们主张进行非负重性活动，采用CPM功能锻炼。Salter认为CPM可以增加关节软骨的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨(软骨再生)而不是纤维组织或骨组织；加速软骨及其周围组织愈合[7]。临床通过CPM功能锻炼，膝关节屈伸活动明显进步，我们强调的是应循序渐进，术后一周活动范围控制在50°以内，鼓励患者功能锻炼由被动逐渐变为主动。术后关节腔的负压引流能减少关节腔积血，预防粘连，减轻关节肿胀、疼痛，为早期功能锻炼提供了帮助。合并伤的正确处理，对关节功能恢复也是很重要的。
, 百拇医药
4.4 对于膝部复杂骨折分类方法报道较多，但是如何将复杂骨折内固定等级化，以往少有报道。作者通过对42例膝部复杂骨折的治疗做系统回顾，认为内固定分级可以间接地反映骨折粉碎的程度，为我们治疗复杂骨折采用多种内固定器材提供了理论依据，避免盲目使用过多或过少的内固定器材，增加并发症，如感染、骨不连或畸形愈合。同时，帮助我们了解骨折固定后的稳定情况，制定术后治疗方案，决定是否可以进行早期功能锻炼。众所周知，对膝关节复杂骨折的治疗，解剖复位、坚强内固定是保证关节功能恢复的先决条件，早期功能锻炼是关键。综合多种内固定器材分级内固定可以使复杂骨折简单化，骨折区建立了稳定框架，从而达到坚强内固定的目的。因此，作者认为分级内固定适于膝部复杂骨折，而内固定分级对术前及术后治疗方案制定有一定的参考价值。当然，这种内固定分级方法应用于临床值得进一步探讨。
作者简介：黄大江(1964-)，男，江西丰城人，主治医师，医学硕士。研究方向：创伤内固定、矫形。电话：(0791)5231988-25682(办)
, http://www.100md.com
参考文献：
〔1〕 Muler ME,Allgower M,Schnelder R,et al.Momul of internal foxation 3ed[J].Berlin:Springer,1990,140.
〔2〕 Schatzker J,McBroom R.Bruce D,The tibial platean fracture[J].The Toronto experience 1968～1975,Clin orthop,1979,138:94.
〔3〕 Merchant Tc Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J].J Bone joint Surg(Am),1989,71:599.
, 百拇医药 〔4〕 刘一，徐莘香，张新，等.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6):364.
〔5〕 李宝昌，王志强，金立国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6):361.
〔6〕 Lachiewicz PF,Funcik T.Factors of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,(259):210～215.
〔7〕 Salter RB.the Biologie Xoncept of Continuacs Passive Motion of Synoviol[J].Clin Orthop,1989,242:12～25.
(收稿：2000-04-04 修回：2000-07-25), http://www.100md.com