胸腰段骨折并截瘫脊柱前后路手术及内固定疗效探讨(附136例报告)
作者：刘建华
单位：青海省人民医院骨科，西宁 810007
关键词：胸腰段骨折；截瘫；内固定
中国矫形外科杂志001234 摘 要 目的：探讨胸腰段骨折并截瘫后行脊柱前后路手术及内固定的疗效。方法：报告近10年间收治的胸腰段骨折并截瘫136例。前路椎管减压27例，Kaneda内固定15例。后路椎管减压同时行Dick钉内固定74例、Luque内固定35例。结果：不同的术式，在直视压充分椎管减压，疗效确定。应用不同的内固定既重建了脊柱，又保证了脊柱早期康复，减少了截瘫病人的并发症发生。结论：按Frankel神经功能评定标准，我们认为不全瘫疗效优于完全瘫。各类术式内固定应取决于伤椎及脊神经损伤情况。
中图分类号 R683.2 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1229-02
, 百拇医药
Discussion of Curative Effects between Anterinor-Posterior
Vertebral Okeratinos of Thoracolumbar Fracture with Paraplegia and Interanl Fixation
LIU Jian-hua
我科自1989～1998年间共收治急性胸腰段骨折并截瘫136例，选择脊柱前后路不同的术式，及脊柱内固定经临床观察，效果良好，现报告如下：
1 临床资料
1.1手术方法
1.1.1 前方椎管减压15例均行Kaneda内固定，在脊髓前方充分减压后，经上、下椎体间嵌入三面骨皮质髂骨块，置Kaneda装置；前螺棒适当撑开，后螺棒适当压缩，使三个椎体形成一个运动单位。
, 百拇医药
1.1.2 椎管侧前方减压，同时显露同侧的上下位椎体侧方椎弓根横突关节突，用椎弓根螺钉固定上下椎体，必要时椎体间植骨。椎板减压：在扩大椎管同时探查脊髓，脊髓内减压43例中，26例脊髓有不同程度液化，坏死；11例脊髓完全挫灭；6例脊髓表面颜色正常，局部膨隆，后正中切开后有液化溢出。
1.1.3 Dick内固定通过4枚椎弓根螺钉贯穿病椎上下椎体，所产生延伸与压缩，达到复位、固定的目的；矫正棒(横杆)固定在两侧短节段的固定器上。
Luque内固定多用于完全截瘫病人，一般固定椎板减压处上、下6个椎板，即12个椎板固定点，通过边提边拧紧钢丝来矫正脊柱移位，稳定脊柱骨折。
2 结 果
2.1骨折脱位矫正情况
术后X线片显示经前路减压撑开前柱Kaneda内固定物椎体高度均得以恢复，单侧椎弓根螺钉钢板对椎体骨折脱位复位达90%。经后路Dick内固定物对椎体骨折脱位复位达85%。而Luque氏棒内固定物达70%，因2个以上椎体骨折或跳跃型骨折影响复位率。
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2.2 本组观察时间
本组观察时间最长4年7个月，最短1年，平均2年9个月。神经功能恢复标准按Frankel分级；神经功能术前术后比较采用超几何分布及Ridit分析，4种术式，术后均明显好转，(P<0.05)(见表1)。本组神经损伤平面下降的节段为1～2节。神经恢复和持续时间是14个月～4年；膀胱括约肌功能达到3～5级57例。
表1 胸腰段骨折术前、术后神经功能恢复按Frankel标准比较 椎管减
压途径
内固定物
例 数
术 前
术 后
, http://www.100md.com A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
前
路
Kaneda装置
15
, 百拇医药
0
1
4
6
4
0
0
2
5
8
单侧椎弓根
螺钉、钢板
12
1
, http://www.100md.com
2
5
4
0
0
2
3
5
2
后
路
Dick钉
74
27
, http://www.100md.com
8
17
13
9
20
7
16
18
13
Luque氏棒
32
21
2
5
, 百拇医药
3
1
15
4
6
4
3
3 讨 论
3.1胸腰段及腰段损伤在脊柱损伤中比例最大，脊髓下方的膨大区位于胸腰段，它涉及脊髓及马尾神经的两类损伤。在屈曲、压缩、爆裂型骨折一脱位时，对脊髓前方造成的压迫，椎板骨折，关节突绞锁同时脊髓侧后方压迫，而马尾神经较脊髓耐压性稍强。若通过有效的前路、后路减压，改善脊髓周围血运；对一部分在显微镜下行脊髓内减压、松解神经根，使1～2神经根恢复。在促进患者下肢有效的功能上，无疑是有很高的康复价值。青海地处中度高原地区，空气中氧含量低，对于截瘫病人来说无疑加重了脊神经细胞的进一步损伤，故手术前、后监测患者氧分压、氧饱和度是很有必要的。
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3.2 对于内固定的选择 根据Mcfee提出脊柱结构三柱学说而设计，支撑点接近中柱，前、后柱均能达到固定的目的，前路椎体间植骨使节段间撑开，矫正脊柱后突畸形，经前路彻底减压，扩大椎管矢状径，为脊髓神经功能恢复创造了必要条件。前路的Kaneda术式优点在于直视下椎管前方减压，直接重建了脊柱前、中柱的负重功能，而Kaneda内固定物和立柱骨块共同承重，降低了器械的并发症，也避免了植骨块单纯负重后的压缩、塌陷，同时器械把上下椎体松质骨和与其有良好接触的骨块固定在一起，既获得了近期稳定，又有利于永久融合，更减少了畸形矫正度数的丢失。单侧椎弓根螺钉、钢板内固定，通过手术观察，多数病椎之椎体压缩粉碎呈楔形。椎弓根往往亦有骨折存在，认为病椎之椎弓根椎体以不同固定物的固定有造成椎弓根、椎体骨块分离，压近脊髓神经的可能。内固定物对于前方椎体间植骨块起到稳定、防止塌陷的作用。实践证明在直视下固定同侧病椎上下椎弓根椎体，安装可靠、安全，固定节段少，易于掌握。对康复后，Ⅱ期手术取出内固定物也容易。
后路Dick内固定物是4枚螺钉经病椎上下椎弓根进入椎体，置横杆、螺母、在纵向撑开使脊柱过伸的同时，增加了脊柱前后向、横向矫正力，具有三维固定性能，并使骨折段后凸畸形减少到最低程度。我们体会应熟悉解剖，掌握正确的进针部位及深度，撑开后锁紧螺母，是手术成功的关键。Dick手术由于力学稳定性能好，固定节段少，不需外固定，创伤小，简便，防止了脊髓再损伤，有利于病人早期功能锻炼和康复。后路Luque内固定物，一般固定上、下各6个椎板，即12个椎板固定，比Harrington固定点多，每个固定应力减小，棒及钢丝紧贴椎板上，固定可靠。适应于多水平椎体骨折、跳跃型椎体骨折。它的不足之处，创面较大，出血多，钢丝经椎板下穿过时对脊髓有一定的威胁性。Luque内固定物本身存在着钢丝部分断裂、棒体旋转现象，但只要应用得当，可避免并发症发生。
, 百拇医药
我们强调脊柱外伤手术中，除要有坚强的内固定物外，不要忽略植骨融合的必要性。在设计和选择有效脊柱内固定物时，首先考虑骨折类型，应从脊柱生物力学角度，综合地分析病情，制定出合理可行的术式，只有对内固定物应用得当，才能有利于患者康复。
作者简介：刘建华(1957-),男，山西临县人，副主任医师。研究方向：脊柱外科。电话：(0971)8177911-6331(办)
参考文献：
〔1〕 Kaned K,Abumik,Fujiya M,Burst fraetures with meurologic deficits of andferioi decomgression and stabilization〔M〕.1984,9:788.
〔2〕 杨树琴.Ridit分析〔M〕.中国医学百科全书.上海科学技术出版社，1985.3第一版.
〔3〕 梅芳瑞，等.后路内固定侧前方减压治疗腰椎骨折并脊髓损伤〔J〕.中国脊髓杂志，1996，8：4.
(收稿：2000-02-25 修回：2000-07-11), http://www.100md.com
单位：青海省人民医院骨科，西宁 810007
关键词：胸腰段骨折；截瘫；内固定
中国矫形外科杂志001234 摘 要 目的：探讨胸腰段骨折并截瘫后行脊柱前后路手术及内固定的疗效。方法：报告近10年间收治的胸腰段骨折并截瘫136例。前路椎管减压27例，Kaneda内固定15例。后路椎管减压同时行Dick钉内固定74例、Luque内固定35例。结果：不同的术式，在直视压充分椎管减压，疗效确定。应用不同的内固定既重建了脊柱，又保证了脊柱早期康复，减少了截瘫病人的并发症发生。结论：按Frankel神经功能评定标准，我们认为不全瘫疗效优于完全瘫。各类术式内固定应取决于伤椎及脊神经损伤情况。
中图分类号 R683.2 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1229-02
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Discussion of Curative Effects between Anterinor-Posterior
Vertebral Okeratinos of Thoracolumbar Fracture with Paraplegia and Interanl Fixation
LIU Jian-hua
我科自1989～1998年间共收治急性胸腰段骨折并截瘫136例，选择脊柱前后路不同的术式，及脊柱内固定经临床观察，效果良好，现报告如下：
1 临床资料
1.1手术方法
1.1.1 前方椎管减压15例均行Kaneda内固定，在脊髓前方充分减压后，经上、下椎体间嵌入三面骨皮质髂骨块，置Kaneda装置；前螺棒适当撑开，后螺棒适当压缩，使三个椎体形成一个运动单位。
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1.1.2 椎管侧前方减压，同时显露同侧的上下位椎体侧方椎弓根横突关节突，用椎弓根螺钉固定上下椎体，必要时椎体间植骨。椎板减压：在扩大椎管同时探查脊髓，脊髓内减压43例中，26例脊髓有不同程度液化，坏死；11例脊髓完全挫灭；6例脊髓表面颜色正常，局部膨隆，后正中切开后有液化溢出。
1.1.3 Dick内固定通过4枚椎弓根螺钉贯穿病椎上下椎体，所产生延伸与压缩，达到复位、固定的目的；矫正棒(横杆)固定在两侧短节段的固定器上。
Luque内固定多用于完全截瘫病人，一般固定椎板减压处上、下6个椎板，即12个椎板固定点，通过边提边拧紧钢丝来矫正脊柱移位，稳定脊柱骨折。
2 结 果
2.1骨折脱位矫正情况
术后X线片显示经前路减压撑开前柱Kaneda内固定物椎体高度均得以恢复，单侧椎弓根螺钉钢板对椎体骨折脱位复位达90%。经后路Dick内固定物对椎体骨折脱位复位达85%。而Luque氏棒内固定物达70%，因2个以上椎体骨折或跳跃型骨折影响复位率。
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2.2 本组观察时间
本组观察时间最长4年7个月，最短1年，平均2年9个月。神经功能恢复标准按Frankel分级；神经功能术前术后比较采用超几何分布及Ridit分析，4种术式，术后均明显好转，(P<0.05)(见表1)。本组神经损伤平面下降的节段为1～2节。神经恢复和持续时间是14个月～4年；膀胱括约肌功能达到3～5级57例。
表1 胸腰段骨折术前、术后神经功能恢复按Frankel标准比较 椎管减
压途径
内固定物
例 数
术 前
术 后
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C
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路
Kaneda装置
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单侧椎弓根
螺钉、钢板
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路
Dick钉
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3 讨 论
3.1胸腰段及腰段损伤在脊柱损伤中比例最大，脊髓下方的膨大区位于胸腰段，它涉及脊髓及马尾神经的两类损伤。在屈曲、压缩、爆裂型骨折一脱位时，对脊髓前方造成的压迫，椎板骨折，关节突绞锁同时脊髓侧后方压迫，而马尾神经较脊髓耐压性稍强。若通过有效的前路、后路减压，改善脊髓周围血运；对一部分在显微镜下行脊髓内减压、松解神经根，使1～2神经根恢复。在促进患者下肢有效的功能上，无疑是有很高的康复价值。青海地处中度高原地区，空气中氧含量低，对于截瘫病人来说无疑加重了脊神经细胞的进一步损伤，故手术前、后监测患者氧分压、氧饱和度是很有必要的。
, http://www.100md.com
3.2 对于内固定的选择 根据Mcfee提出脊柱结构三柱学说而设计，支撑点接近中柱，前、后柱均能达到固定的目的，前路椎体间植骨使节段间撑开，矫正脊柱后突畸形，经前路彻底减压，扩大椎管矢状径，为脊髓神经功能恢复创造了必要条件。前路的Kaneda术式优点在于直视下椎管前方减压，直接重建了脊柱前、中柱的负重功能，而Kaneda内固定物和立柱骨块共同承重，降低了器械的并发症，也避免了植骨块单纯负重后的压缩、塌陷，同时器械把上下椎体松质骨和与其有良好接触的骨块固定在一起，既获得了近期稳定，又有利于永久融合，更减少了畸形矫正度数的丢失。单侧椎弓根螺钉、钢板内固定，通过手术观察，多数病椎之椎体压缩粉碎呈楔形。椎弓根往往亦有骨折存在，认为病椎之椎弓根椎体以不同固定物的固定有造成椎弓根、椎体骨块分离，压近脊髓神经的可能。内固定物对于前方椎体间植骨块起到稳定、防止塌陷的作用。实践证明在直视下固定同侧病椎上下椎弓根椎体，安装可靠、安全，固定节段少，易于掌握。对康复后，Ⅱ期手术取出内固定物也容易。
后路Dick内固定物是4枚螺钉经病椎上下椎弓根进入椎体，置横杆、螺母、在纵向撑开使脊柱过伸的同时，增加了脊柱前后向、横向矫正力，具有三维固定性能，并使骨折段后凸畸形减少到最低程度。我们体会应熟悉解剖，掌握正确的进针部位及深度，撑开后锁紧螺母，是手术成功的关键。Dick手术由于力学稳定性能好，固定节段少，不需外固定，创伤小，简便，防止了脊髓再损伤，有利于病人早期功能锻炼和康复。后路Luque内固定物，一般固定上、下各6个椎板，即12个椎板固定，比Harrington固定点多，每个固定应力减小，棒及钢丝紧贴椎板上，固定可靠。适应于多水平椎体骨折、跳跃型椎体骨折。它的不足之处，创面较大，出血多，钢丝经椎板下穿过时对脊髓有一定的威胁性。Luque内固定物本身存在着钢丝部分断裂、棒体旋转现象，但只要应用得当，可避免并发症发生。
, 百拇医药
我们强调脊柱外伤手术中，除要有坚强的内固定物外，不要忽略植骨融合的必要性。在设计和选择有效脊柱内固定物时，首先考虑骨折类型，应从脊柱生物力学角度，综合地分析病情，制定出合理可行的术式，只有对内固定物应用得当，才能有利于患者康复。
作者简介：刘建华(1957-),男，山西临县人，副主任医师。研究方向：脊柱外科。电话：(0971)8177911-6331(办)
参考文献：
〔1〕 Kaned K,Abumik,Fujiya M,Burst fraetures with meurologic deficits of andferioi decomgression and stabilization〔M〕.1984,9:788.
〔2〕 杨树琴.Ridit分析〔M〕.中国医学百科全书.上海科学技术出版社，1985.3第一版.
〔3〕 梅芳瑞，等.后路内固定侧前方减压治疗腰椎骨折并脊髓损伤〔J〕.中国脊髓杂志，1996，8：4.
(收稿：2000-02-25 修回：2000-07-11), http://www.100md.com