一次重建膝前后交叉韧带6例(7 肢)报告
作者：尚文娟徐宝立 李海军 杨长山 陈彦军
单位：尚文娟(河南省平项山市第二人民医院检验科)；徐宝立 李海军 杨长山 陈彦军(河南省平顶山市第二人民医院骨科， 467000)
关键词：膝关节；交叉韧带；重建
中国矫形外科杂志001224 摘 要 目的：对于膝前、后交叉韧带同时断裂未能一期修复的陈旧性损伤，探讨一个切口修复2条韧带的术式。方法：采取带骨块的胫骨结节、髌韧带、髌骨、股四头肌腱一次重建。结果：本组术后平均随访1年零9个月，从主观评价分析治疗结果：优40%，良40%，可20%。结论：本法在探查膝关节内部时可一次修复2条韧带，扩大了手术适应证，是治疗陈旧性膝关节前、后交叉韧带同时断裂的一种较理想术式。
中图分类号 R686.6 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1216-02
, 百拇医药
The Re-establishment of Anterius and Posterius Lig.cruciatum was Completed at the Same Time(A Report of 6 cases 7 limbs)
XU Bao-li LI Hai-jun YANG Chang-shan et al
膝关节前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament,ACL)、后交叉韧带(Posterior Cruciate Ligament,PCL)同时断裂，因特殊原因未行一期韧带修复，则病人膝关节功能严重障碍，行走不稳及困难。我们自1990年起利用胫骨结节、髌韧带、髌骨、股四头肌腱重建ACL、PCL。报告如下。
1 临床资料及方法
1.1一般资料 本组6例7肢。男5例6肢，女1例1肢；年龄23～54岁；左侧1例1肢，右侧4例4肢，双侧1例2肢。损伤原因：高空坠落伤4例5肢，车祸2例2肢。本组均为外伤致膝关节脱位导致膝前、后交叉带断裂；膝关节功能重建时间：伤后3～18个月。
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1.2 膝关节功能重建手术方法 (1)取膝前外侧切口。(2)移植替代物切取：显露股四头肌腱、髌骨、胫骨结节。凿取宽约1.0cm、厚0.4cm，长18～22cm股四头肌腱、髌骨、髌腱、胫骨结节这样一个带骨块长腱条，作为移植替代物备用(见图1)。(3)重建后交叉韧带：在前交叉韧带胫骨附着处的前方凿下一个1.0cm×1.5cm的骨块(骨阻滞块)。在胫骨平台下6mm处，以前后方向钻一个直径9～10mm骨孔道，骨孔道前口相当于前交叉韧带附着部，后口相当于后交叉韧带附着部。以后交叉韧带走行方向在股骨内髁钻一骨孔道，内口在后交叉韧带股骨附着部，外口在内侧副韧带股骨附着部上方；将移植腱条的髌腱、胫骨结节骨片端自前向后穿过胫骨孔道，从胫骨后方拉出、抽紧，将髌骨骨块正好嵌于髓道内，将腱条胫骨结节端从股骨内髁骨隧道自内向外穿出，在股骨内髁的外侧面用螺钉将腱条的胫骨结节骨片部固定到内侧副韧带上方，重建后交叉韧带(见图2～3)。(4)重建前交叉韧带：在股骨外髁上打一骨隧道，使内口相当于前交叉韧带止点，将腱条股四头肌腱部向上向后反折，自关节内从股骨外髁孔道穿出；膝关节伸直位，调整腱条松紧度后，用螺钉将腱条固定到股骨外髁外侧；同时将多余腱条一分为二，将其与外侧副韧带编织缝合；并将其中一腱条设法固定在胫骨前侧，以加强其牢固性；重建前交叉韧带(见图2～3)。术后给以长腿石膏外固定。8～12周拆除石膏，进行功能锻炼。
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图1 移植替代物切取
图2 钻胫骨及股骨孔道
图3 完成PCL，ACL重建
2 结果及随访
本组6例7肢。膝关节交叉韧带功能重建后随诊者4例5肢，失访2例2肢。随访6个月～5年，平均1年零9个月。根据病人主观症状、关节稳定程度及关节功能情况，参考积水潭医院评价标准分为4级。优：无主诉疼痛或不稳定症状，能弃杖行走及上下楼，膝关节屈曲功能受限在20°以内。良：轻微疼痛但不影响行走，自觉关节稳定，上下楼并无明显困难，走平路不扶拐杖，膝关节屈曲功能受限在21°～30°。可：中度疼痛偶有关节不稳定，上下楼有一定困难(需扶杖)，膝关节功能受限在31°～41°。差：关节不稳定，疼痛重，影响日常工作，上下楼有困难，膝关节屈曲功能受限超过40°。从主观评价分析治疗结果：优40%、良40%、可20%，满意率100%。
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3 讨 论
3.1国外CarrollA Laurin(1989)提出膝交叉韧带陈旧性断裂利用胫骨结节、髌骨、髌韧带、股四头肌腱重建ACL、PCL的设想；动物试验表明[1]：腱条植入后，移植物在6～8周可被滑膜组织覆盖，3个月时已成韧带状态，12个月时其形态和生物力学特性与正常ACL、PCL相似；国内夏春等[2]通过对自体1/3髌腱-骨移植(BPB)重建ACL术后关节镜再视研究结果表明，BPB植入后6周，移植物已被再生的滑膜组织覆盖，其在人体内的成熟和转归过程与Yastda[3]观察结果类同。重建BPB成熟转归过程与植入体内的时间长短有直接关系，且慢于动物体内的变化过程。本组膝关节功能重建后观察发现，重建韧带张力经术中调整固定后，术后早期抽屉试验全部转阴；随着8～12周拆除石膏进行功能锻炼，韧带显示不同程度的松弛，可能与重建韧带因时间原因修复不完善过早强力伸屈膝关节功能活动有关。
3.2 ACL、PCL同时损伤后膝关节功能严重障碍，早期可行一期修复；但各种原因未能行一期修复，延误了韧带直接吻合的机会，晚期就诊的病人因关节腔内粘连有时很难诊断是单一交叉韧带断裂，还是ACL、PCL同时断裂。采用该术式一个切口在探查膝关节内部的同时，可重建ACL、PCL两条韧带，符合人体解剖生理特点，扩大了手术适应证，易为病人所接受，比国内传统的动力重建ACL为主的各法优越。
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3.3 腱条髌骨骨块嵌于胫骨骨隧道内，胫骨结节骨片固定在股骨内髁外侧，可促进重建韧带起止点的愈合及增加韧带牢固性。腱条股四头肌腱部分重建ACL后与外侧副韧带编织缝合，可增加膝关节稳定性。通过对本组病人的观察，病人膝关节功能重建后恢复良好，膝关节稳定；具有手术操作简单，病人痛苦小等优点，该方法为ACL、PCL同时断裂晚期功能重建开辟了一条新的途径。
作者简介：徐宝立(1958-),男，河南宝丰人，副主任医师。主研方向：关节外科、骨创伤。电话：(0375)4985746(办)
参考文献：
〔1〕 ballock T.woo SLY,Lyon Rm,et al.Use of patellar ten-don autograft for anterior Cruciate ligament reconstruction in the rabbit:A long-term histologic and biomechanical study〔J〕.J Orthop Reseach,1989,7:474～489.
〔2〕 夏春，黑板昌弘，吉夫晋一，等.前交叉韧带重建术后关节镜再视观察〔J〕.中华创伤杂志，1998，14(3)176～177.
〔3〕 Yasuda F,Tomiyama Y,et al.Arthroscopic observations of autogenic guadriceps and patellar tendon grafts after anterion cruciate Ligament reconstruction of the knee〔J〕.clin Orthop,1990,254:220～224.
(收稿：1999-11-09 修回：2000-07-18), 百拇医药
单位：尚文娟(河南省平项山市第二人民医院检验科)；徐宝立 李海军 杨长山 陈彦军(河南省平顶山市第二人民医院骨科， 467000)
关键词：膝关节；交叉韧带；重建
中国矫形外科杂志001224 摘 要 目的：对于膝前、后交叉韧带同时断裂未能一期修复的陈旧性损伤，探讨一个切口修复2条韧带的术式。方法：采取带骨块的胫骨结节、髌韧带、髌骨、股四头肌腱一次重建。结果：本组术后平均随访1年零9个月，从主观评价分析治疗结果：优40%，良40%，可20%。结论：本法在探查膝关节内部时可一次修复2条韧带，扩大了手术适应证，是治疗陈旧性膝关节前、后交叉韧带同时断裂的一种较理想术式。
中图分类号 R686.6 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1216-02
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The Re-establishment of Anterius and Posterius Lig.cruciatum was Completed at the Same Time(A Report of 6 cases 7 limbs)
XU Bao-li LI Hai-jun YANG Chang-shan et al
膝关节前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament,ACL)、后交叉韧带(Posterior Cruciate Ligament,PCL)同时断裂，因特殊原因未行一期韧带修复，则病人膝关节功能严重障碍，行走不稳及困难。我们自1990年起利用胫骨结节、髌韧带、髌骨、股四头肌腱重建ACL、PCL。报告如下。
1 临床资料及方法
1.1一般资料 本组6例7肢。男5例6肢，女1例1肢；年龄23～54岁；左侧1例1肢，右侧4例4肢，双侧1例2肢。损伤原因：高空坠落伤4例5肢，车祸2例2肢。本组均为外伤致膝关节脱位导致膝前、后交叉带断裂；膝关节功能重建时间：伤后3～18个月。
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1.2 膝关节功能重建手术方法 (1)取膝前外侧切口。(2)移植替代物切取：显露股四头肌腱、髌骨、胫骨结节。凿取宽约1.0cm、厚0.4cm，长18～22cm股四头肌腱、髌骨、髌腱、胫骨结节这样一个带骨块长腱条，作为移植替代物备用(见图1)。(3)重建后交叉韧带：在前交叉韧带胫骨附着处的前方凿下一个1.0cm×1.5cm的骨块(骨阻滞块)。在胫骨平台下6mm处，以前后方向钻一个直径9～10mm骨孔道，骨孔道前口相当于前交叉韧带附着部，后口相当于后交叉韧带附着部。以后交叉韧带走行方向在股骨内髁钻一骨孔道，内口在后交叉韧带股骨附着部，外口在内侧副韧带股骨附着部上方；将移植腱条的髌腱、胫骨结节骨片端自前向后穿过胫骨孔道，从胫骨后方拉出、抽紧，将髌骨骨块正好嵌于髓道内，将腱条胫骨结节端从股骨内髁骨隧道自内向外穿出，在股骨内髁的外侧面用螺钉将腱条的胫骨结节骨片部固定到内侧副韧带上方，重建后交叉韧带(见图2～3)。(4)重建前交叉韧带：在股骨外髁上打一骨隧道，使内口相当于前交叉韧带止点，将腱条股四头肌腱部向上向后反折，自关节内从股骨外髁孔道穿出；膝关节伸直位，调整腱条松紧度后，用螺钉将腱条固定到股骨外髁外侧；同时将多余腱条一分为二，将其与外侧副韧带编织缝合；并将其中一腱条设法固定在胫骨前侧，以加强其牢固性；重建前交叉韧带(见图2～3)。术后给以长腿石膏外固定。8～12周拆除石膏，进行功能锻炼。
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图1 移植替代物切取
图2 钻胫骨及股骨孔道
图3 完成PCL，ACL重建
2 结果及随访
本组6例7肢。膝关节交叉韧带功能重建后随诊者4例5肢，失访2例2肢。随访6个月～5年，平均1年零9个月。根据病人主观症状、关节稳定程度及关节功能情况，参考积水潭医院评价标准分为4级。优：无主诉疼痛或不稳定症状，能弃杖行走及上下楼，膝关节屈曲功能受限在20°以内。良：轻微疼痛但不影响行走，自觉关节稳定，上下楼并无明显困难，走平路不扶拐杖，膝关节屈曲功能受限在21°～30°。可：中度疼痛偶有关节不稳定，上下楼有一定困难(需扶杖)，膝关节功能受限在31°～41°。差：关节不稳定，疼痛重，影响日常工作，上下楼有困难，膝关节屈曲功能受限超过40°。从主观评价分析治疗结果：优40%、良40%、可20%，满意率100%。
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3 讨 论
3.1国外CarrollA Laurin(1989)提出膝交叉韧带陈旧性断裂利用胫骨结节、髌骨、髌韧带、股四头肌腱重建ACL、PCL的设想；动物试验表明[1]：腱条植入后，移植物在6～8周可被滑膜组织覆盖，3个月时已成韧带状态，12个月时其形态和生物力学特性与正常ACL、PCL相似；国内夏春等[2]通过对自体1/3髌腱-骨移植(BPB)重建ACL术后关节镜再视研究结果表明，BPB植入后6周，移植物已被再生的滑膜组织覆盖，其在人体内的成熟和转归过程与Yastda[3]观察结果类同。重建BPB成熟转归过程与植入体内的时间长短有直接关系，且慢于动物体内的变化过程。本组膝关节功能重建后观察发现，重建韧带张力经术中调整固定后，术后早期抽屉试验全部转阴；随着8～12周拆除石膏进行功能锻炼，韧带显示不同程度的松弛，可能与重建韧带因时间原因修复不完善过早强力伸屈膝关节功能活动有关。
3.2 ACL、PCL同时损伤后膝关节功能严重障碍，早期可行一期修复；但各种原因未能行一期修复，延误了韧带直接吻合的机会，晚期就诊的病人因关节腔内粘连有时很难诊断是单一交叉韧带断裂，还是ACL、PCL同时断裂。采用该术式一个切口在探查膝关节内部的同时，可重建ACL、PCL两条韧带，符合人体解剖生理特点，扩大了手术适应证，易为病人所接受，比国内传统的动力重建ACL为主的各法优越。
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3.3 腱条髌骨骨块嵌于胫骨骨隧道内，胫骨结节骨片固定在股骨内髁外侧，可促进重建韧带起止点的愈合及增加韧带牢固性。腱条股四头肌腱部分重建ACL后与外侧副韧带编织缝合，可增加膝关节稳定性。通过对本组病人的观察，病人膝关节功能重建后恢复良好，膝关节稳定；具有手术操作简单，病人痛苦小等优点，该方法为ACL、PCL同时断裂晚期功能重建开辟了一条新的途径。
作者简介：徐宝立(1958-),男，河南宝丰人，副主任医师。主研方向：关节外科、骨创伤。电话：(0375)4985746(办)
参考文献：
〔1〕 ballock T.woo SLY,Lyon Rm,et al.Use of patellar ten-don autograft for anterior Cruciate ligament reconstruction in the rabbit:A long-term histologic and biomechanical study〔J〕.J Orthop Reseach,1989,7:474～489.
〔2〕 夏春，黑板昌弘，吉夫晋一，等.前交叉韧带重建术后关节镜再视观察〔J〕.中华创伤杂志，1998，14(3)176～177.
〔3〕 Yasuda F,Tomiyama Y,et al.Arthroscopic observations of autogenic guadriceps and patellar tendon grafts after anterion cruciate Ligament reconstruction of the knee〔J〕.clin Orthop,1990,254:220～224.
(收稿：1999-11-09 修回：2000-07-18), 百拇医药