肛肠病手术行腰俞穴麻醉386例临床观察
武汉市蔡甸区中医院痔科(湖北 武汉 430100) 章登武
关键词：肛肠病；腰俞麻醉；外科手术；临床观察
摘要：
对386例肛肠病手术行腰俞穴麻醉，麻醉总有效率93.1%，术后排尿困难发生率89.2%。麻醉定位法采用臀纹末端与骶尾关节联合定位法成功率高。腰俞穴麻醉是肛肠科常用的麻醉方法，易于掌握，效果好而安全。
我科对386例肛肠病手术患者行腰俞穴麻醉，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男249例，女137例；年龄18～73岁，平均42.8岁。痔118例，肛裂59例，肛瘘97例，肛周脓肿86例，直肠息肉8例，直肠下段平滑肌瘤2例，肛旁脂肪瘤、粉瘤各4例，肛旁大汗腺脓肿3例，肛门尖锐湿疣5例。根据临床诊断采取相应术式，如痔切剥扎注术、肛裂切扩横缝术、肛瘘切挂术、肛周脓肿根治术、肛旁入路直肠平 滑肌瘤摘除术、直视下直肠息肉摘除术等，手术时间45～150min。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 术前10min肌注阿托品0.5mg和鲁米那0.1g。取俯卧头高臀低位，先找准腰俞穴即骶管裂孔位置，常规消毒铺巾。将5ml 2%普鲁卡因(含2ml普鲁卡因肾上腺素)或2%利多卡因，垂直入针抵骶裂孔前壁骨质，稍退回抽无血即可注药。如无阻力或阻力小，局部有酸胀感即为成功。观察2～3min无不适再取30ml注射器注射完麻醉药全量，此时患者局部酸胀感明显或向腰、腿部放射。操作完毕，患者头低弯腰坐起，观察5～10min，针刺肛周皮肤无痛即可施行手术。
2 结果
2.1 效果标准 优：肛门松弛好，针刺无痛，术中无痛感；良：肛门松弛可，针刺痛轻，术中尖锐刺激时有痛感，但可耐受而不影响手术完成；差：肛门不松弛，手指扩肛无效，针刺疼痛敏感，改行其它麻醉完成手术或再择期手术。
2.2 麻醉效果 优325例，良34例，差27例，总有效率(成功率)93.1%。34例良者与骶管结构变化等因素致使药量相对不足，浸润欠佳有关。27例差者主要是穿刺失败，药物注入管外组织所致。137例患者在注射完麻醉药全量后坐起时有轻度头晕、心慌、全身燥热或出汗等，作心理安慰或按压合谷穴后缓解。243例有术后排尿困难，除6例行导尿术外(男4例，女2例)，其余局部湿热敷，松解敷料，诱导排尿等措施后逐渐缓解，随访半年无后遗症。
, 百拇医药
3 讨论
腰俞穴麻醉于1957年由成都中医学院首创并逐渐推广应用[1]，主要应用于肛门会阴区及直肠下段手术，其操作与骶麻相似，属简易骶麻，操作简单，安全，麻醉效果好。
3.1 定位 腰俞穴的定位是麻醉成功的关键[2]。临床上对常人以“骶角”为标志定位时不难。但对肥胖及局部结构变异者采取“臀纹末端与骶尾关节联合定位法”比较成功，即患者俯卧位时臀纹末端(体胖者尤为重要)及骶尾关节上方1～2cm左右的凹陷处(局部骨性标志变异者为主)定位。
3.2 药物与药量 通常选2%普鲁卡因或2%利多卡因，加2ml普卡肾上腺素。成人骶管容积20ml左右，肛门直肠手术的麻醉平面在L5或S2以下，常规药量20ml[3]。我们将药物总量定在20～25ml，少数患者达30ml，麻醉持续时间在100min左右。
, http://www.100md.com
3.3 不良反应 腰俞穴麻醉属低位硬膜外腔麻醉，操作简单，创伤小，麻醉药直接进入血管内的机会少，因此比较安全。本组137例注药后有轻度头晕、心慌等现象与个体敏感性有关。部分患者出现单侧下肢无力，感觉迟钝属平面过高的偏麻现象，药物分解后则缓解。排尿困难比较多见，本组243例患者术后有不同程度排尿困难，其中6例尿潴留，可能与以下因素有关：肛门直肠神经分布与膀胱颈括约肌神经分布同属S4分支[4]，在肛门区受到较强刺激时可引起错觉性反射致膀胱逼尿肌收缩，颈部括约肌痉挛而出现排尿困难。但同时因骶管内药物吸收分解缓慢，药物滞留，S4传导受阻，排尿反射中尿道括约肌不松弛而出现排尿困难甚至尿潴留。
3.4 影响麻醉效果的因素及对策 少数患者在穿刺成功后仍出现麻醉不全，这与骶管结构的差异有关。如果骶管腔过大，常规药量达不到麻醉平面；过小过细则注药困难，药量不足而致麻醉不全。如果腔内“中膈”、“脂肪过多”、“神经鞘过厚”亦可使麻醉药浸润受限而出现麻醉不全。我们采取在常规药量基础上增加药量3～5ml，以增加单位体积内的药物浓度；其次是在注完药物后取坐位，使药物重力下降而集中在S2以下，并适当延长坐位时间以增加药物浸润程度来弥补不足。部分患者穿刺成功而回抽时有少许血液，可采取稍提起短暂快速注药再回抽或稍提起小范围移动后再穿刺回抽无血或少量淡色血亦可继续注药。
, 百拇医药
3.5 腰俞穴麻醉的优缺点 优点是操作简单、安全，麻醉效果好。在进行腰俞穴麻醉穿刺时通常采取“垂直直入法”一针到位，没有骶管麻醉时的“垂刺斜入平穿”过程，因此其损伤血管，误入血管或蛛网膜下腔的可能性极小；少数在穿刺回抽时有小量血液亦是小血管小范围损伤。缺点是麻醉维持时间有限，只适应时间短、近肛门区域的手术。
参考文献
1 曹吉勋.中国痔瘘学.成都：四川科技出版社，1985.101.
2 丁义山，张云鹏，汤先忻，等.影响骶管麻醉的解剖学及操作技巧探讨.中国肛肠病杂志，1996，16(3)：4.
3 裘法祖，孟承伟.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1984.100.
4 李雨农，喻德洪，王赞尧，等.中华肛肠病学.重庆：科技文献出版社重庆分社，1990.91., 百拇医药
关键词：肛肠病；腰俞麻醉；外科手术；临床观察
摘要：
对386例肛肠病手术行腰俞穴麻醉，麻醉总有效率93.1%，术后排尿困难发生率89.2%。麻醉定位法采用臀纹末端与骶尾关节联合定位法成功率高。腰俞穴麻醉是肛肠科常用的麻醉方法，易于掌握，效果好而安全。
我科对386例肛肠病手术患者行腰俞穴麻醉，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男249例，女137例；年龄18～73岁，平均42.8岁。痔118例，肛裂59例，肛瘘97例，肛周脓肿86例，直肠息肉8例，直肠下段平滑肌瘤2例，肛旁脂肪瘤、粉瘤各4例，肛旁大汗腺脓肿3例，肛门尖锐湿疣5例。根据临床诊断采取相应术式，如痔切剥扎注术、肛裂切扩横缝术、肛瘘切挂术、肛周脓肿根治术、肛旁入路直肠平 滑肌瘤摘除术、直视下直肠息肉摘除术等，手术时间45～150min。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 术前10min肌注阿托品0.5mg和鲁米那0.1g。取俯卧头高臀低位，先找准腰俞穴即骶管裂孔位置，常规消毒铺巾。将5ml 2%普鲁卡因(含2ml普鲁卡因肾上腺素)或2%利多卡因，垂直入针抵骶裂孔前壁骨质，稍退回抽无血即可注药。如无阻力或阻力小，局部有酸胀感即为成功。观察2～3min无不适再取30ml注射器注射完麻醉药全量，此时患者局部酸胀感明显或向腰、腿部放射。操作完毕，患者头低弯腰坐起，观察5～10min，针刺肛周皮肤无痛即可施行手术。
2 结果
2.1 效果标准 优：肛门松弛好，针刺无痛，术中无痛感；良：肛门松弛可，针刺痛轻，术中尖锐刺激时有痛感，但可耐受而不影响手术完成；差：肛门不松弛，手指扩肛无效，针刺疼痛敏感，改行其它麻醉完成手术或再择期手术。
2.2 麻醉效果 优325例，良34例，差27例，总有效率(成功率)93.1%。34例良者与骶管结构变化等因素致使药量相对不足，浸润欠佳有关。27例差者主要是穿刺失败，药物注入管外组织所致。137例患者在注射完麻醉药全量后坐起时有轻度头晕、心慌、全身燥热或出汗等，作心理安慰或按压合谷穴后缓解。243例有术后排尿困难，除6例行导尿术外(男4例，女2例)，其余局部湿热敷，松解敷料，诱导排尿等措施后逐渐缓解，随访半年无后遗症。
, 百拇医药
3 讨论
腰俞穴麻醉于1957年由成都中医学院首创并逐渐推广应用[1]，主要应用于肛门会阴区及直肠下段手术，其操作与骶麻相似，属简易骶麻，操作简单，安全，麻醉效果好。
3.1 定位 腰俞穴的定位是麻醉成功的关键[2]。临床上对常人以“骶角”为标志定位时不难。但对肥胖及局部结构变异者采取“臀纹末端与骶尾关节联合定位法”比较成功，即患者俯卧位时臀纹末端(体胖者尤为重要)及骶尾关节上方1～2cm左右的凹陷处(局部骨性标志变异者为主)定位。
3.2 药物与药量 通常选2%普鲁卡因或2%利多卡因，加2ml普卡肾上腺素。成人骶管容积20ml左右，肛门直肠手术的麻醉平面在L5或S2以下，常规药量20ml[3]。我们将药物总量定在20～25ml，少数患者达30ml，麻醉持续时间在100min左右。
, http://www.100md.com
3.3 不良反应 腰俞穴麻醉属低位硬膜外腔麻醉，操作简单，创伤小，麻醉药直接进入血管内的机会少，因此比较安全。本组137例注药后有轻度头晕、心慌等现象与个体敏感性有关。部分患者出现单侧下肢无力，感觉迟钝属平面过高的偏麻现象，药物分解后则缓解。排尿困难比较多见，本组243例患者术后有不同程度排尿困难，其中6例尿潴留，可能与以下因素有关：肛门直肠神经分布与膀胱颈括约肌神经分布同属S4分支[4]，在肛门区受到较强刺激时可引起错觉性反射致膀胱逼尿肌收缩，颈部括约肌痉挛而出现排尿困难。但同时因骶管内药物吸收分解缓慢，药物滞留，S4传导受阻，排尿反射中尿道括约肌不松弛而出现排尿困难甚至尿潴留。
3.4 影响麻醉效果的因素及对策 少数患者在穿刺成功后仍出现麻醉不全，这与骶管结构的差异有关。如果骶管腔过大，常规药量达不到麻醉平面；过小过细则注药困难，药量不足而致麻醉不全。如果腔内“中膈”、“脂肪过多”、“神经鞘过厚”亦可使麻醉药浸润受限而出现麻醉不全。我们采取在常规药量基础上增加药量3～5ml，以增加单位体积内的药物浓度；其次是在注完药物后取坐位，使药物重力下降而集中在S2以下，并适当延长坐位时间以增加药物浸润程度来弥补不足。部分患者穿刺成功而回抽时有少许血液，可采取稍提起短暂快速注药再回抽或稍提起小范围移动后再穿刺回抽无血或少量淡色血亦可继续注药。
, 百拇医药
3.5 腰俞穴麻醉的优缺点 优点是操作简单、安全，麻醉效果好。在进行腰俞穴麻醉穿刺时通常采取“垂直直入法”一针到位，没有骶管麻醉时的“垂刺斜入平穿”过程，因此其损伤血管，误入血管或蛛网膜下腔的可能性极小；少数在穿刺回抽时有小量血液亦是小血管小范围损伤。缺点是麻醉维持时间有限，只适应时间短、近肛门区域的手术。
参考文献
1 曹吉勋.中国痔瘘学.成都：四川科技出版社，1985.101.
2 丁义山，张云鹏，汤先忻，等.影响骶管麻醉的解剖学及操作技巧探讨.中国肛肠病杂志，1996，16(3)：4.
3 裘法祖，孟承伟.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1984.100.
4 李雨农，喻德洪，王赞尧，等.中华肛肠病学.重庆：科技文献出版社重庆分社，1990.91., 百拇医药