直肠悬吊术治疗出口梗阻型便秘14例报告
重庆市第一人民医院，400011；第三军医大学大坪医院 黄大春；吴际新；周建；吴继东；程先能；张胜本
关键词：肛肠病；便秘；出口梗阻；手术
摘要：目的：探讨出口梗阻型便秘的手术治疗效果。方法：搜集近年手术治疗的14例出口梗阻型便秘患者的临床资料，分析其病例特点，手术方式及疗效。结果：14例患者中12例(占85、7%)术后一周，症状立即缓解。2例经术后配合功能锻炼3个月症状亦缓解消失。结论：功能性直肠悬吊术，附加盆底疝修补术，盆底抬高，子宫固定，乙状结肠(部分)切除术是治疗出口梗阻型便秘的有效方法。
1、临床资料
1.1一般资料：本组14例患者，男4例，女10例，男女之比为1∶2.5。年龄27～70岁，平均48岁。病程最短5个月，最长20年，临床症状以大便困难为主，有肛门坠胀堵塞感，大便干结，便不尽感，便意频繁，费力费时。重症者一次大便需30min，甚至需推压会阴部方能大便，或采取站立等多种姿势均无法排尽大便，直肠前突病人可扪及直肠与阴道壁间的缺损，肛门镜检查多可见直肠粘膜堆积征。纤维结肠镜检查无器质性病变发现，但可见直肠内壁(或粘膜)拥挤征。
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1.2辅助检查：本组14例均行排粪造影及盆腔造影查。发现直肠(内)套叠7例，直肠脱垂7例。盆底疝9例，直肠前突2例，其中明确直肠壁内疝6例，子宫陷入Douglas窝3例，2例直视下可发现肛门外直肠粘膜脱垂，合并内痔5例，2例曾经阴道修补，直肠壁硬化剂注射疗法。
1.3治疗：14例均行手术治疗。术中见14例结肠均无器质性病变。10例女性患者均为子宫后位，贴于直肠壁，其中有3例子宫甚至嵌顿于骨盆入口处压迫直肠而引起排便困难。13例腹膜反折线均降低了4～5cm，直肠前壁松弛，直肠中下段可见近端肠道套入远侧。14例均见乙状结肠冗长而且坠入盆腔，形成角和压迫直肠，其中1例直肠前壁明显增厚，似呈纤维状。
手术方法按第三军医大学大坪医院张胜本教授设计的功能性直肠悬吊术，盆底疝修补术，并抬高盆底至直肠子宫凹陷或直肠膀胱凹陷基本消失。将冗长之乙状固定子宫，5例患者附中阑尾切除术，2例附加行阴道修补直肠前突乙直肠阴道缺损。
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术后病理检查：14例乙状结肠切除部分外观正常，其中散在炎性细胞浸润2例，结肠粘膜萎缩变侵润2例，病理证实结肠无器质性病变。
1.4结果14例术后恢复顺利，获随访6个月至3年半，12例患者术后1周内症状消失，每日排便1～3次，2例术后仍有坠胀或堵塞感，其中1例为月经期进行的手术，另1例为直肠前突伴粘膜脱垂，于术前1个月曾在外院行直肠硬化剂注射疗法，术中见直甩壁中段呈颜痕增生，经排粪造影发现直肠粘膜脱垂，术后经直肠粘膜套扎术及提肛锻炼3个月后坠胀堵塞感消失。全部病例排便困难消失，直肠内脱垂及盆底疝均无复发。无术中及术后并发症。
2、讨论
出口处理阻型便秘，是一组导致顽固性便秘的常见疾病，表现为肛门坠胀或堵塞感，有排便不尽感，粪便在肛管直肠处排出受阻，临床以排便困难为主要表现，有时需用手法协助排便。内窥镜检查不能发现器质性病变，盆底疝为其严重的并发症，只能依靠排粪造影，盆腔造影加以确诊，伴盆底疝者为本组手术指征，本组14例直肠内脱垂，其中2例为直肠前突合并直肠脱垂，伴盆底疝形成9例。
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2.1直肠内脱垂，又称隐性直肠脱垂，多发生在直肠远端，故也称远端直肠内套叠，可为直肠黏膜松弛与肌层分离形成环状或部分折叠入肛管内，也可为排便过程中近端直肠壁全层折入远端肠腔内，并在粪块排除后持续存在。直肠内脱垂分套入部和鞘部，按照累及范围分前壁脱垂和全环脱垂，一旦套入部顶端超出肛门外缘就称为直肠脱垂(外脱垂)。
直肠内脱垂的症状，主要因中段直肠脱垂入远侧造成出口狭窄梗阻而产生，临床表现为排便梗阻感，排便费时费力及排便不尽感，并因有狭窄而造成便柱变细，便次增多但量少。套入部压在肛管上方而有直肠胀满感，直肠指检可发现直肠黏膜较松弛，肠腔内黏膜堆集，偶尔扪及套叠环。排粪造影检查是确诊直肠内脱垂的主要方法，但单纯排粪造影检查难以确定患者是单纯黏膜脱垂学是直肠全层脱垂。张连阳等所设计的排粪造影加盆腔造影检查可区别二者。但若患者黏膜与全层脱垂同时存在，则直肠固定不一定能完全解决问题。本组1例效果较差者即发现同时有黏膜与全层脱垂，所以在术后又作若干次黏膜套扎后方达到了效果。
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2.2直肠前突：直肠前突(Rectocele)：排便时，直肠腔中高压的作用方向改变，压力朝向阴道后壁而不向肛门口。部分粪块陷入前突内不能排出，而当排粪用力停止后不可“弹回”，以至排粪不全并迫使病人作更大的用力，导致前突逐渐加深，形成恶性循环。由于长期用力排便，腹内压增高，会阴松弛，特别是多产妇，易并发直肠内脱垂。本组2例均为直肠前突伴直肠内脱垂。手术原则是修补缺损，消灭薄弱区，以打断恶性循环。
2.3盆底疝：盆底疝是指疝囊在骨盆盆缘以下的腹内疝，包括闭孔疝，Miles术后，子宫切除术后会阴疝，直肠(内)脱垂伴发的直肠壁内疝及Douglas陷凹疝及会阴疝。本文所要讨论的是直肠内脱垂所并发的盆底疝，只在排便时随直肠内脱垂的出现而出现，排便后随提肛，直肠内脱垂的复位而消失。其恋依靠结合排粪造影的盆腔造影方法可直观显示盆底腹膜构成的疝囊，在排便过程中随直肠内脱垂的出现而出现来确诊。
盆底疝是直肠内脱垂后期所出现的严重后果。但其本身可以加重出口梗阻的症状。其引起出口梗阻的机理包括：①疝内容物和肠道，大网膜对直肠，肛管的压迫引起便不尽感，肛门坠胀感。②直肠前的器官如子宫陷入加深的Douglas窝内将直肠压向骶骨，造成直肠内粪块排除障碍。本组中有3例。③冗长的乙状结肠疝入造成乙状结肠的扭曲成角，使粪便通过障碍。因此出现盆底疝的直肠内脱垂为直肠内脱垂的严重阶段，为直肠内脱垂经腹手术的重要指征。本组手术效果较好就是因为都具有此指征缘故。然而包括功能性直肠悬吊术在内的多种措施要注意以下几点：①不作广泛的腹膜下解剖，避免损伤直肠神经，减轻术后瘢痕形成。②不作扇形乙状结肠系膜切除。③单侧丝线将直肠悬吊于骶骨钾。④恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊直肠至术中所见的非套叠状态，稍抬高盆底。⑤同时处理其它功能，解剖异常。包括附近乙状结部分切除，附加子宫前倾位固定等。
术后应注意调节饮食。养成良好的排便习惯，提肛锻炼，用避免增加腹内压的方法排大便。
长期以来，在治疗直肠(内)脱垂时，对伴随的子宫变化和盆底疝作处理，外科医生只片面强高解剖上的纠正。术后虽然脱垂消除了，但约一半的病人仍有便秘，其原因就是只注意到直肠因素，未注意直肠外的因素，如盆底疝与子宫压迫等因素未纠正之故。本组效果较好就是因为注意到了整个盆底变化的纠正。而且直肠悬吊只对直肠全层的纠正，可能还有黏膜脱垂存在，本组术后1例除提肌锻炼外，又作黏膜套扎解决黏膜脱垂后，症状才缓解，其原因就在于此。根据本组病人的疗效观察，手术治疗效果良好，但应严格掌握适应证，对病史长，症状重，尤其是并发盆底疝为剖腹手术适应证。一般情况下，治疗序列为功能锻炼，非手术治疗，手术治疗。, http://www.100md.com
关键词：肛肠病；便秘；出口梗阻；手术
摘要：目的：探讨出口梗阻型便秘的手术治疗效果。方法：搜集近年手术治疗的14例出口梗阻型便秘患者的临床资料，分析其病例特点，手术方式及疗效。结果：14例患者中12例(占85、7%)术后一周，症状立即缓解。2例经术后配合功能锻炼3个月症状亦缓解消失。结论：功能性直肠悬吊术，附加盆底疝修补术，盆底抬高，子宫固定，乙状结肠(部分)切除术是治疗出口梗阻型便秘的有效方法。
1、临床资料
1.1一般资料：本组14例患者，男4例，女10例，男女之比为1∶2.5。年龄27～70岁，平均48岁。病程最短5个月，最长20年，临床症状以大便困难为主，有肛门坠胀堵塞感，大便干结，便不尽感，便意频繁，费力费时。重症者一次大便需30min，甚至需推压会阴部方能大便，或采取站立等多种姿势均无法排尽大便，直肠前突病人可扪及直肠与阴道壁间的缺损，肛门镜检查多可见直肠粘膜堆积征。纤维结肠镜检查无器质性病变发现，但可见直肠内壁(或粘膜)拥挤征。
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1.2辅助检查：本组14例均行排粪造影及盆腔造影查。发现直肠(内)套叠7例，直肠脱垂7例。盆底疝9例，直肠前突2例，其中明确直肠壁内疝6例，子宫陷入Douglas窝3例，2例直视下可发现肛门外直肠粘膜脱垂，合并内痔5例，2例曾经阴道修补，直肠壁硬化剂注射疗法。
1.3治疗：14例均行手术治疗。术中见14例结肠均无器质性病变。10例女性患者均为子宫后位，贴于直肠壁，其中有3例子宫甚至嵌顿于骨盆入口处压迫直肠而引起排便困难。13例腹膜反折线均降低了4～5cm，直肠前壁松弛，直肠中下段可见近端肠道套入远侧。14例均见乙状结肠冗长而且坠入盆腔，形成角和压迫直肠，其中1例直肠前壁明显增厚，似呈纤维状。
手术方法按第三军医大学大坪医院张胜本教授设计的功能性直肠悬吊术，盆底疝修补术，并抬高盆底至直肠子宫凹陷或直肠膀胱凹陷基本消失。将冗长之乙状固定子宫，5例患者附中阑尾切除术，2例附加行阴道修补直肠前突乙直肠阴道缺损。
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术后病理检查：14例乙状结肠切除部分外观正常，其中散在炎性细胞浸润2例，结肠粘膜萎缩变侵润2例，病理证实结肠无器质性病变。
1.4结果14例术后恢复顺利，获随访6个月至3年半，12例患者术后1周内症状消失，每日排便1～3次，2例术后仍有坠胀或堵塞感，其中1例为月经期进行的手术，另1例为直肠前突伴粘膜脱垂，于术前1个月曾在外院行直肠硬化剂注射疗法，术中见直甩壁中段呈颜痕增生，经排粪造影发现直肠粘膜脱垂，术后经直肠粘膜套扎术及提肛锻炼3个月后坠胀堵塞感消失。全部病例排便困难消失，直肠内脱垂及盆底疝均无复发。无术中及术后并发症。
2、讨论
出口处理阻型便秘，是一组导致顽固性便秘的常见疾病，表现为肛门坠胀或堵塞感，有排便不尽感，粪便在肛管直肠处排出受阻，临床以排便困难为主要表现，有时需用手法协助排便。内窥镜检查不能发现器质性病变，盆底疝为其严重的并发症，只能依靠排粪造影，盆腔造影加以确诊，伴盆底疝者为本组手术指征，本组14例直肠内脱垂，其中2例为直肠前突合并直肠脱垂，伴盆底疝形成9例。
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2.1直肠内脱垂，又称隐性直肠脱垂，多发生在直肠远端，故也称远端直肠内套叠，可为直肠黏膜松弛与肌层分离形成环状或部分折叠入肛管内，也可为排便过程中近端直肠壁全层折入远端肠腔内，并在粪块排除后持续存在。直肠内脱垂分套入部和鞘部，按照累及范围分前壁脱垂和全环脱垂，一旦套入部顶端超出肛门外缘就称为直肠脱垂(外脱垂)。
直肠内脱垂的症状，主要因中段直肠脱垂入远侧造成出口狭窄梗阻而产生，临床表现为排便梗阻感，排便费时费力及排便不尽感，并因有狭窄而造成便柱变细，便次增多但量少。套入部压在肛管上方而有直肠胀满感，直肠指检可发现直肠黏膜较松弛，肠腔内黏膜堆集，偶尔扪及套叠环。排粪造影检查是确诊直肠内脱垂的主要方法，但单纯排粪造影检查难以确定患者是单纯黏膜脱垂学是直肠全层脱垂。张连阳等所设计的排粪造影加盆腔造影检查可区别二者。但若患者黏膜与全层脱垂同时存在，则直肠固定不一定能完全解决问题。本组1例效果较差者即发现同时有黏膜与全层脱垂，所以在术后又作若干次黏膜套扎后方达到了效果。
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2.2直肠前突：直肠前突(Rectocele)：排便时，直肠腔中高压的作用方向改变，压力朝向阴道后壁而不向肛门口。部分粪块陷入前突内不能排出，而当排粪用力停止后不可“弹回”，以至排粪不全并迫使病人作更大的用力，导致前突逐渐加深，形成恶性循环。由于长期用力排便，腹内压增高，会阴松弛，特别是多产妇，易并发直肠内脱垂。本组2例均为直肠前突伴直肠内脱垂。手术原则是修补缺损，消灭薄弱区，以打断恶性循环。
2.3盆底疝：盆底疝是指疝囊在骨盆盆缘以下的腹内疝，包括闭孔疝，Miles术后，子宫切除术后会阴疝，直肠(内)脱垂伴发的直肠壁内疝及Douglas陷凹疝及会阴疝。本文所要讨论的是直肠内脱垂所并发的盆底疝，只在排便时随直肠内脱垂的出现而出现，排便后随提肛，直肠内脱垂的复位而消失。其恋依靠结合排粪造影的盆腔造影方法可直观显示盆底腹膜构成的疝囊，在排便过程中随直肠内脱垂的出现而出现来确诊。
盆底疝是直肠内脱垂后期所出现的严重后果。但其本身可以加重出口梗阻的症状。其引起出口梗阻的机理包括：①疝内容物和肠道，大网膜对直肠，肛管的压迫引起便不尽感，肛门坠胀感。②直肠前的器官如子宫陷入加深的Douglas窝内将直肠压向骶骨，造成直肠内粪块排除障碍。本组中有3例。③冗长的乙状结肠疝入造成乙状结肠的扭曲成角，使粪便通过障碍。因此出现盆底疝的直肠内脱垂为直肠内脱垂的严重阶段，为直肠内脱垂经腹手术的重要指征。本组手术效果较好就是因为都具有此指征缘故。然而包括功能性直肠悬吊术在内的多种措施要注意以下几点：①不作广泛的腹膜下解剖，避免损伤直肠神经，减轻术后瘢痕形成。②不作扇形乙状结肠系膜切除。③单侧丝线将直肠悬吊于骶骨钾。④恢复正常解剖，避免“矫枉过正”，仅悬吊直肠至术中所见的非套叠状态，稍抬高盆底。⑤同时处理其它功能，解剖异常。包括附近乙状结部分切除，附加子宫前倾位固定等。
术后应注意调节饮食。养成良好的排便习惯，提肛锻炼，用避免增加腹内压的方法排大便。
长期以来，在治疗直肠(内)脱垂时，对伴随的子宫变化和盆底疝作处理，外科医生只片面强高解剖上的纠正。术后虽然脱垂消除了，但约一半的病人仍有便秘，其原因就是只注意到直肠因素，未注意直肠外的因素，如盆底疝与子宫压迫等因素未纠正之故。本组效果较好就是因为注意到了整个盆底变化的纠正。而且直肠悬吊只对直肠全层的纠正，可能还有黏膜脱垂存在，本组术后1例除提肌锻炼外，又作黏膜套扎解决黏膜脱垂后，症状才缓解，其原因就在于此。根据本组病人的疗效观察，手术治疗效果良好，但应严格掌握适应证，对病史长，症状重，尤其是并发盆底疝为剖腹手术适应证。一般情况下，治疗序列为功能锻炼，非手术治疗，手术治疗。, http://www.100md.com