溃疡性结肠炎的外科治疗(附12例病例报告)
甘肃省人民医院肛肠科，兰州，730000；甘肃省人民医院病理科，兰州，730000 张艾莉；王金穗(指导)；闫于悌
关键词：肛肠病
摘要：溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis)又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，以北欧和美州发病率为高，但随着生活方式的变化和对本病认识水平的提高，我国炎症性肠病的发开门见山率呈上升趋势。目前对溃疡性结肠炎的治疗以药物治疗为主，但仍有相当数量病人在内科治疗无效或出现严重并发症时需要外科治疗。现将近三年来我科手术治疗的12例重症溃疡性结肠炎病例报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料：本组患者12例，男7例，女5例；最大年龄73岁，最小19岁，平均46岁。病程最长32年，最短2年。
, 百拇医药 1.2肠镜检查：12例均行电子肠镜检查，肠镜见肠粘膜重度充血水肿、糜烂、出血，呈多数性溃疡，并有众多增生性息肉形成，5例有较大面积的粘膜剥脱，肠壁僵硬呈腊肠样。
1.3病理检查：病理特点为连续性弥漫性粘膜和粘膜下层炎症，粘膜和粘膜下层血管高度扩张、充血、水肿，炎性细胞弥漫浸润。粘膜表浅糜烂到全层溃疡，深者可达肌层表面。部分形成隐窝脓肿和炎性息肉。粘膜表现上皮增生，核增大深染，杯状细胞减少。
1.4实验室检查：血生化检查为不同程度贫血，白细胞升高，ALT和ALP升高，血浆蛋白降低，以白蛋白为明显。
1.5结果与预后：12例术后均存活。6例行全结肠直肠粘膜切除回肠肛管吻合术，4例行全结肠直肠切除术回肠造瘘术，随访三年疗效满意。1例行全结肠直肠切除回肠肛管吻合术，术后因肛周皮肤糜烂、疼痛无法忍受，半年后行回肠造瘘术。另1例行全结肠切除回直肠吻合术，术后三月直肠溃疡复发，术后半年二次行直肠切除回肠造瘘术。随访至今疗效较满意。本组病例无结肠外损害。
, 百拇医药
2、讨论
溃疡性结肠炎病因目前尚不明确，大多认为与遗传、饮食、自身免疫等多种因素有关。溃疡性结肠炎临床特点是病程长、反复发作，大多以药物治疗为主，但在严格内科治疗无效时则需外科手术治疗为主，但在严格内科治疗无效时则需外科手术治疗。溃疡性结肠炎手术治疗的目的在于切除病变肠段，尽可能恢复肠道功能，使其能正常生活。溃疡性结肠炎是结肠弥漫性疾病，因此为根除疾病并除去癌变的可能性，需全结肠及直肠切除，否则就谈不上是根治手术。
2.1手术指征：①长期系统内科治疗无效或病情反复发作、病程迁延，严重影响身心健康及工作能力者。②病情急剧加重，可疑肠穿孔或已有肠穿孔者。③腹痛、腹泻严重，全身消耗明显者。④中毒性巨结肠。⑤发生癌变和不能排除癌变的可能者。
2.2手术方式：目前常用的术式有①全结肠直肠切除回肠造口术。②全结肠切除回直肠吻合术。③全结肠直肠切除回直肠吻合术。④全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术。⑤全结肠直肠粘膜切除回肛管吻合术。5种术式都不够成熟，有待摸索改进，采用哪种术式要根据病人年龄、病变范围、经济情况和术者经验而定。
, 百拇医药
全结肠直肠切除回肠造口术手术费时少，可以一期完成，尤其是对年龄较大、体质差的患者失为良好术式。术后大多数病人能恢复正常工作及生活。本组有4例行此手术，随诊疗效较满意，回肠造口在一个月后皮肤糜烂逐渐好转，护理很方便。个别病人需服用少量抑制肠蠕动药物即能使粪便呈稀糊状或成形软便，因此不存在水电解质平衡紊乱，值得注意的是回肠造口肠管一定要高出皮肤2cm左右，这样在使用造口袋时比较方便，对防止皮肤糜烂大有好处。但永久性回肠造口由于管理不易，给病人生活及身心形象带来不便，令病人难以接受，故对青壮年患者不太适合。
全结肠切除回直肠吻合术对于少数病变主要位于结肠，直肠无病变者可考虑。该术式手术操作简单，可以避免术后骶前出血、感染，贮便功能、排尿和男性性功能障碍等并发症基本可以避免。但有术后复发的危险。残留的直肠随时有溃疡和癌变的可能，术后必须定期随访，我们有1例行此手术后直肠溃疡复发而不得不改做回肠造瘘。因此，溃疡性结肠炎手术保留直肠是很危险的术式。故这类手术仅适用于急诊或老年病患者，术后要长期随访。
, 百拇医药
全结肠直肠切除回肠肛管吻合术式达到了切除病变的目的，又能保留部分肛门括约肌功能。但有些体弱患者因术前长期腹泻，肛门括约肌功能。但有些体弱患者因术前长期腹泻，肛门括约功能不良，术后回肠排出物量较大时引起肛周皮肤严重糜烂，患者极为痛苦。因会阴部无法使用造口袋，故肛门括约功能差时严重影响患者休息，生活质量很差。本组有1例因为肛周皮肤糜烂，疼痛无法忍受而做回肠造口，使用造口袋后皮肤糜烂得以缓解。
全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术目前被认为是溃疡性结肠炎病人择期手术的标准方式。此术式既彻底切除了病变部分又保留了肛门排便功能，其贮袋可减少排便次数，生活质量较好。回肠贮袋有J形、S形、W形等，临床上可根据患者病情而定。但要注意该术式仅适用于低位直肠无癌变、体质尚好，且肛门括约功能良好者。至于回肠贮袋的大小目前尚无统一标准，大多在10～15cm之间。术后盆腔感染或吻合口漏是该术式最严重和难治的并发症，如有肛门括约功能受损将使患者更为痛苦。
对于溃疡性结肠炎来说，其病变是黏膜疾患，手术的目的是切除结肠病变黏膜并保留直肠储存粪便和排便功能，去除直肠肌层事实上毫无必要。有报道称将回肠末段20cm浆肌层剥离后行回肠新直肠吻合术可以避免贮袋的一些并发症。但回肠壁薄，剥离20cm长的黏膜段，血液供应很难保证。我们在治疗过程中采取全结肠直肠黏膜切除、回肠肛管吻合术，这样既可保证回肠血运，又能保留部分肛门括约和直肠储粪能力，而且可以避免贮袋的并发症，术式简单易于操作。具体操作：截石位，游离全结肠及直肠中上段，切除全结肠及直肠中上段。于会阴部暴露肛管，剥离切除直肠下段黏膜，充分游离回肠末段系膜，使回肠无张力血运良好，顺利拉至肛管，经直肠肌鞘行回肠肛管吻合。我们行6例该术式，体会到术中一定要充分游离回肠纱膜，直肠黏膜必须完全剥除并充分止血，可用电刀切除以减少出血。为增加安全度防止粪便对吻合口的污染，可附加暂时性回肠造口，盆腔骶前以及直肠肌鞘内要放置引流以减少积液和感染机会，回肠与直肠肌鞘愈合良好，术后回肠末段容量逐渐增大，说明新的直肠壶腹形成。由于溃疡性结肠炎病人长期腹泻、脓血便使水分电解质处于紊乱状态，为了代偿回肠已经部分大肠化，故术后大便较稠，初期大便次数在每日10次左右，半年后逐渐可维持在每日3～4次，如3个月后次数在10次以上者可服用少量抑制肠蠕动药物，如易蒙停等药。肛周皮肤只要注意清洁干燥，尚能控制皮肤糜烂。直肠容量100～180ml，部分患者出现回肠黏膜肛管处狭窄，经扩肛治疗后好转，通过一段时间的训练及适应可以达到术前控便功能的80%。病人可以辨别气与便，夜间无须排便，也无污染衣裤情况。生活质量远高于回肠造口者，病人身心感觉良好，因此，疗效是满意的。
溃疡性结肠炎是有结直肠癌发展倾向的疾病，而癌变的早期诊断非常困难，因此应该特别强调癌的预防，对发病年龄轻、病程较长、病变范围广且反复发作的患者应提早果断进行外科手术治疗。, 百拇医药
关键词：肛肠病
摘要：溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis)又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，以北欧和美州发病率为高，但随着生活方式的变化和对本病认识水平的提高，我国炎症性肠病的发开门见山率呈上升趋势。目前对溃疡性结肠炎的治疗以药物治疗为主，但仍有相当数量病人在内科治疗无效或出现严重并发症时需要外科治疗。现将近三年来我科手术治疗的12例重症溃疡性结肠炎病例报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料：本组患者12例，男7例，女5例；最大年龄73岁，最小19岁，平均46岁。病程最长32年，最短2年。
, 百拇医药 1.2肠镜检查：12例均行电子肠镜检查，肠镜见肠粘膜重度充血水肿、糜烂、出血，呈多数性溃疡，并有众多增生性息肉形成，5例有较大面积的粘膜剥脱，肠壁僵硬呈腊肠样。
1.3病理检查：病理特点为连续性弥漫性粘膜和粘膜下层炎症，粘膜和粘膜下层血管高度扩张、充血、水肿，炎性细胞弥漫浸润。粘膜表浅糜烂到全层溃疡，深者可达肌层表面。部分形成隐窝脓肿和炎性息肉。粘膜表现上皮增生，核增大深染，杯状细胞减少。
1.4实验室检查：血生化检查为不同程度贫血，白细胞升高，ALT和ALP升高，血浆蛋白降低，以白蛋白为明显。
1.5结果与预后：12例术后均存活。6例行全结肠直肠粘膜切除回肠肛管吻合术，4例行全结肠直肠切除术回肠造瘘术，随访三年疗效满意。1例行全结肠直肠切除回肠肛管吻合术，术后因肛周皮肤糜烂、疼痛无法忍受，半年后行回肠造瘘术。另1例行全结肠切除回直肠吻合术，术后三月直肠溃疡复发，术后半年二次行直肠切除回肠造瘘术。随访至今疗效较满意。本组病例无结肠外损害。
, 百拇医药
2、讨论
溃疡性结肠炎病因目前尚不明确，大多认为与遗传、饮食、自身免疫等多种因素有关。溃疡性结肠炎临床特点是病程长、反复发作，大多以药物治疗为主，但在严格内科治疗无效时则需外科手术治疗为主，但在严格内科治疗无效时则需外科手术治疗。溃疡性结肠炎手术治疗的目的在于切除病变肠段，尽可能恢复肠道功能，使其能正常生活。溃疡性结肠炎是结肠弥漫性疾病，因此为根除疾病并除去癌变的可能性，需全结肠及直肠切除，否则就谈不上是根治手术。
2.1手术指征：①长期系统内科治疗无效或病情反复发作、病程迁延，严重影响身心健康及工作能力者。②病情急剧加重，可疑肠穿孔或已有肠穿孔者。③腹痛、腹泻严重，全身消耗明显者。④中毒性巨结肠。⑤发生癌变和不能排除癌变的可能者。
2.2手术方式：目前常用的术式有①全结肠直肠切除回肠造口术。②全结肠切除回直肠吻合术。③全结肠直肠切除回直肠吻合术。④全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术。⑤全结肠直肠粘膜切除回肛管吻合术。5种术式都不够成熟，有待摸索改进，采用哪种术式要根据病人年龄、病变范围、经济情况和术者经验而定。
, 百拇医药
全结肠直肠切除回肠造口术手术费时少，可以一期完成，尤其是对年龄较大、体质差的患者失为良好术式。术后大多数病人能恢复正常工作及生活。本组有4例行此手术，随诊疗效较满意，回肠造口在一个月后皮肤糜烂逐渐好转，护理很方便。个别病人需服用少量抑制肠蠕动药物即能使粪便呈稀糊状或成形软便，因此不存在水电解质平衡紊乱，值得注意的是回肠造口肠管一定要高出皮肤2cm左右，这样在使用造口袋时比较方便，对防止皮肤糜烂大有好处。但永久性回肠造口由于管理不易，给病人生活及身心形象带来不便，令病人难以接受，故对青壮年患者不太适合。
全结肠切除回直肠吻合术对于少数病变主要位于结肠，直肠无病变者可考虑。该术式手术操作简单，可以避免术后骶前出血、感染，贮便功能、排尿和男性性功能障碍等并发症基本可以避免。但有术后复发的危险。残留的直肠随时有溃疡和癌变的可能，术后必须定期随访，我们有1例行此手术后直肠溃疡复发而不得不改做回肠造瘘。因此，溃疡性结肠炎手术保留直肠是很危险的术式。故这类手术仅适用于急诊或老年病患者，术后要长期随访。
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全结肠直肠切除回肠肛管吻合术式达到了切除病变的目的，又能保留部分肛门括约肌功能。但有些体弱患者因术前长期腹泻，肛门括约肌功能。但有些体弱患者因术前长期腹泻，肛门括约功能不良，术后回肠排出物量较大时引起肛周皮肤严重糜烂，患者极为痛苦。因会阴部无法使用造口袋，故肛门括约功能差时严重影响患者休息，生活质量很差。本组有1例因为肛周皮肤糜烂，疼痛无法忍受而做回肠造口，使用造口袋后皮肤糜烂得以缓解。
全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术目前被认为是溃疡性结肠炎病人择期手术的标准方式。此术式既彻底切除了病变部分又保留了肛门排便功能，其贮袋可减少排便次数，生活质量较好。回肠贮袋有J形、S形、W形等，临床上可根据患者病情而定。但要注意该术式仅适用于低位直肠无癌变、体质尚好，且肛门括约功能良好者。至于回肠贮袋的大小目前尚无统一标准，大多在10～15cm之间。术后盆腔感染或吻合口漏是该术式最严重和难治的并发症，如有肛门括约功能受损将使患者更为痛苦。
对于溃疡性结肠炎来说，其病变是黏膜疾患，手术的目的是切除结肠病变黏膜并保留直肠储存粪便和排便功能，去除直肠肌层事实上毫无必要。有报道称将回肠末段20cm浆肌层剥离后行回肠新直肠吻合术可以避免贮袋的一些并发症。但回肠壁薄，剥离20cm长的黏膜段，血液供应很难保证。我们在治疗过程中采取全结肠直肠黏膜切除、回肠肛管吻合术，这样既可保证回肠血运，又能保留部分肛门括约和直肠储粪能力，而且可以避免贮袋的并发症，术式简单易于操作。具体操作：截石位，游离全结肠及直肠中上段，切除全结肠及直肠中上段。于会阴部暴露肛管，剥离切除直肠下段黏膜，充分游离回肠末段系膜，使回肠无张力血运良好，顺利拉至肛管，经直肠肌鞘行回肠肛管吻合。我们行6例该术式，体会到术中一定要充分游离回肠纱膜，直肠黏膜必须完全剥除并充分止血，可用电刀切除以减少出血。为增加安全度防止粪便对吻合口的污染，可附加暂时性回肠造口，盆腔骶前以及直肠肌鞘内要放置引流以减少积液和感染机会，回肠与直肠肌鞘愈合良好，术后回肠末段容量逐渐增大，说明新的直肠壶腹形成。由于溃疡性结肠炎病人长期腹泻、脓血便使水分电解质处于紊乱状态，为了代偿回肠已经部分大肠化，故术后大便较稠，初期大便次数在每日10次左右，半年后逐渐可维持在每日3～4次，如3个月后次数在10次以上者可服用少量抑制肠蠕动药物，如易蒙停等药。肛周皮肤只要注意清洁干燥，尚能控制皮肤糜烂。直肠容量100～180ml，部分患者出现回肠黏膜肛管处狭窄，经扩肛治疗后好转，通过一段时间的训练及适应可以达到术前控便功能的80%。病人可以辨别气与便，夜间无须排便，也无污染衣裤情况。生活质量远高于回肠造口者，病人身心感觉良好，因此，疗效是满意的。
溃疡性结肠炎是有结直肠癌发展倾向的疾病，而癌变的早期诊断非常困难，因此应该特别强调癌的预防，对发病年龄轻、病程较长、病变范围广且反复发作的患者应提早果断进行外科手术治疗。, 百拇医药