功能性出口梗阻型便秘排便动力学研究
西安交通大学二医院消化病研究室(陕西西安710004) 王学勤；朱有玲；戴菲；罗金燕
关键词：肛肠病；功能性出口梗阻型便秘；排便；动力学
摘要：
为探讨功能性出口梗阻型便秘(FOOC)排便动力学特点，为诊断和治疗提供依据，对40例结肠传输功能正常的功能性出口梗阻型便秘患者进行肛肠动力和排便动力学的检查。使用多导管灌注式测压法，按标准程序进行肛肠测压，分析其肛肠动力参数、运动指数(MI)、排便反射、相肠感知性以及肛管电肌电图(EMG)，并与20例自愿受试者对照。静息状态下内括约肌压力FOOC组高于正常对照组(P<0.05)；肛管主动收缩压和肛管最大缩榨时间差异无显著性；FOOC组的直肠感知与对照组比较呈低敏感性直肠；FOOC组25%肛管外括约肌无排便时的松弛反射，52.5%EMG为矛盾性收缩，提示这部分患者存在盆底肌群失调；FOOOC组较正常对照组肛管超慢波及不规律波增多，自发性松弛减少，MI指数升高。FOOC患者的肛管、直肠排便动力学的改变提示这类病人存在平滑肌、横纹肌、自主神经或体神经的功能障碍。动力学特点可为慢性功能性便秘的分型、诊断和治疗提供依据。
, 百拇医药
慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)也称特发性便秘，根据排便动力学特点，可分类3类：⑴结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)；⑵功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constipation，FOOC)；⑶混合型便秘(combination of STC and FOOC)。本研究通过对40例FOOC患者的肛管、直肠测压，肛管EMG以及直肠感知性的研究，探讨FOOC患者的排便动力学特点，为诊断和治疗提供参考。
1、对象与方法
1.1检测对象 40例便秘患者来自本院胃肠动力中心，均为自愿受试者。诊断便秘符合下列1条或1条以上，且病程≥3个月：⑴排便次数≤2次/周或≤4次/2周；⑵25%以上时间有排便困难或排便不畅感；⑶25%以上时间粪质较硬可呈硬球状。全部病例结肠传输功能正常，传输指数(TI)>0.5R；除外肠管、肛管解剖学结构异常和全身性疾病；年龄18～68岁；40例便秘患者男16例，女24例。正常对照20例，年龄、性别均有可比性。
, 百拇医药
1.2检测方法
1.2.1结肠传输试验及分型标准：采用不透X线标志物(2mm×2mm)20个于早晨空腹随试验餐顿服，于48h，72h分别拍腹部平片，测算标志物在体内存留数和排空率。排空率48h≥75%，72≥95%为正常。传输指数(transit index,TI)为机动性的在72h乙直肠残留数/全结肠残留数。
1.2.2肛管测压：采用瑞典CTD公司生产的灌注式PC Polygraf HR测压仪，肛门直肠测压导管及分析系统，按标准程序进行肛管、直肠测压。
1.2.3肛管运动指数：采用连续2h测压法连续观察肛管运动并计算其运动指数(motility index,MI)，MI=平均收缩波幅×全部收缩波/全部监测时间。
1.2.4直肠敏感性测试：用直肠气囊扩张法检测引起直肠感知性。最低感知量(ml)是受检者感知扩张的最小充气量，排便感知量(ml)是受检者产生便意的最小充气量，最大耐受量(ml)是受检者产生不可控制的排便感或疼痛不适等最大充气量，最低排便反射(ml)是肛管内括约肌发生松弛反射的最小充气量。
, http://www.100md.com
1.2.5肛门括约肌肌电图(EMG)：采用SANDHILI公司的Oricn PC/4EMG监测系统，检测肛门括约肌的盆底肌电图，测算静息状态下EMG(μV)及最大缩榨EMG(μV)。
2、结果
2.1肛管动力参数见表1。
表1 40例FOOC的直肠、肛管静息压及EMG(x±s)
组别
直肠(mmHg)
肛管内括约肌(mmHg)
肛管外括约肌(mmHg)
EMG(μV)
, http://www.100md.com FOOC
11.08±5.96
83.90±23.40*
29.75±10.68
3.10±1.41
正常对照
8.64±5.10
32.40±15.20
15.20±10.45
3.26±1.23
p<0.05VS正常对照
2.2肛管括约肌功能见表2。
, http://www.100md.com
表2 40例FOOC肛管外括约肌排便功能(x±s)*
组别
肛管内括约肌压(mmHg)
肛管最大缩榨时间(mmHg)
肛管EMG(μV)
FOOC
129.10±51.78
5.95±3.96
4.69±1.12
正常对照
114.18±30.50
, 百拇医药
4.69±2.74
5.12±1.26
p均>0.05
2.3排便动力学
2.3.1排便反射：肛管测压时进行模拟排便试验，观察有无括约肌反射。本组25.0%(10/40)肛管外括约肌无排便时的松弛反射，52.5%(21/40)EMG显示为矛盾性收缩，提示这部分患者存在盆底肌群失协调。见表3。
表3 40例FOOC患者排便反射及肛管括约肌的协调性
组别
直肠收缩反射
肛管内括约肌松弛反射
, 百拇医药
肛管外括约肌松弛反射
EMG逆向收缩
有(%)
无(%)
有(%)
无(%)
有(%)
无(%)
有(%)
无(%)
FOOC
40(100.0)
0(0)
, http://www.100md.com
39(97.5)
1(2.5)
30(75.0)
10(25.0)
21(52.5)
19(47.5)
正常对照
20(100.0)
0(0)
20(100.0)
0(0)
19(95.0)
, http://www.100md.com
1(5.0)
19(95.0)
1(5.0)
2.3.2直肠感知性：用球囊扩张法。FOOC患者的直肠感知性(表4)各项排便感知量均比正常对照组高(p<0.01)，提示为低敏感性直肠。
表4 40例FOOC患者直肠感知性(x±s，ml)
组别
最低感知量
排便感知量
最大耐受量
排便反射最小感知量
, http://www.100md.com FOOC
47.23±23.45*
90.50±39.29*
178.75±76.68*
10.50±9.66*
正常对照
29.33±7.98
66.00±18.05
100.01±71.71
12.51±5.92
p<0.01VS正常对照
, 百拇医药 2.4肛管运动模式及运动指数 连续记录2h的肛管压力，分析其压力曲线模式和运动指数。FOOC组与正常组比较肛管超慢波及不规律波增多，肛管慢波、自发性松弛减少，MI指数升高。见表5。
表4 40例FOOC患者直肠感知性(x±s，ml)
组别
慢波(%)
超慢波(%)
不规律波(%)
自发性松弛(%)
MI(x±s)
FOOC
8(20)*
, 百拇医药
16(40)**
14(35)**
2(5)**
40(0.55±0.63)**
正常对照
11(55)
2(10)
2(10)
5(25)
20(0.29±0.33)
*p<0.01 **p<0.05 VS正常对照
3讨论
, 百拇医药
3.1慢性功能性便秘分型的意义 CFC影响人们的生活质量，并有研究资料显示与大肠癌的发病关系密切。由于其病理的多因素机制尚不十分确切，因此，如果能对其发病机制作出初步判断，会给临床治疗方案的选择提供一个依据。目前国内外对CFC的分类基本根据其动力学病理生理机制分类，分为STC、FOOC以及混合型。对主诉便秘的患者明确是CFC的前提下，应对其发病机制分析，如饮食习惯、环境、心理精神因素、应激等情况。如排除这些干扰情况时，明确慢传输或出口梗阻型便秘是十分必要的。如果前者，便秘的结肠动力障碍机制可能是重要的。在治疗上推荐特异性5-HT受体激动剂，而后者(FOOC)主要是排便行为的训练，特别是对盆底肌痉挛综合征者作生物反馈训练，有效率可达70%以上，可避免滥用泻剂而带来不良反应。
FOOC系指除外肛门、直肠结构解剖异常病变外(如直肠脱垂、会阴下垂综合征等)，由于肛管内、外括约的失协调及其排便动力障碍所引起的，确切的发病机制括约肌静息压升高，25%(10/40)存在排便时肛管外括约肌无松弛，模拟排便时EMG，52.5%(21/40)显示有盆底肌痉挛，直肠最低感知量、排便感知量、直肠最大耐受量以及引起排便反射的最小感知量均高于正常对照组，低敏感性直肠、肛管运动模式正常慢波比下降，超慢波不规律收缩波增加，自主性松弛减少，肛管运动指数增加。虽肛客、直肠排便动力学的改变提示这类病人存在平滑肌、横纹肌、自主神经或体神经的功能障碍，但本研究尚不能提供便秘与动力学改变之间的因果关系。
, 百拇医药
3.3出口梗阻型便秘功能检测方法学的评价
3.3.1肛门、直肠测压法：可以评估肛管内、外括约肌的自制维持功能、排便反射、直肠敏感性以及顺应性，对诊断括约肌功能失调和盆底肌痉挛综合征有益。最近问世便携式肛管、直肠测压法，可克服短时测压法的片面性和非生理性的缺点，并可记录夜间、进餐等因素对肛管动力学的影响。
3.3.2排粪造影：是一种形态与动态相结合评价肛门、直肠功能的疗法。对诊断肛管直肠解剖结构异常导致的排粪功能障碍有重要价值，但由于X线造影的损害和技术的要求，在评估功能性障碍不作为首选。
3.3.3肛管括约肌肌电图：常使用针状电极、柱状电极等记录肛门括约肌的肌电活动，MEG可鉴别盆底肌群和神经功能异常，对FOOC诊断有重要意义，而且也可作为生物反馈治疗的依据和评估指标。
3.3.4同位素直肠造影：用闪烁照相术定量检测直肠拓空以及盆底和肛门直肠角的活动，本法在定位上、敏感性的评价均不知排粪造影，且需一定设备，临床并不常用。
3.3.4其它：近年来有人用肛管、直肠超声的办法，检测其功能具有方法简单易操作的特点，但对功能检查非直接指标，对形态学病变有一定价值。, http://www.100md.com
关键词：肛肠病；功能性出口梗阻型便秘；排便；动力学
摘要：
为探讨功能性出口梗阻型便秘(FOOC)排便动力学特点，为诊断和治疗提供依据，对40例结肠传输功能正常的功能性出口梗阻型便秘患者进行肛肠动力和排便动力学的检查。使用多导管灌注式测压法，按标准程序进行肛肠测压，分析其肛肠动力参数、运动指数(MI)、排便反射、相肠感知性以及肛管电肌电图(EMG)，并与20例自愿受试者对照。静息状态下内括约肌压力FOOC组高于正常对照组(P<0.05)；肛管主动收缩压和肛管最大缩榨时间差异无显著性；FOOC组的直肠感知与对照组比较呈低敏感性直肠；FOOC组25%肛管外括约肌无排便时的松弛反射，52.5%EMG为矛盾性收缩，提示这部分患者存在盆底肌群失调；FOOOC组较正常对照组肛管超慢波及不规律波增多，自发性松弛减少，MI指数升高。FOOC患者的肛管、直肠排便动力学的改变提示这类病人存在平滑肌、横纹肌、自主神经或体神经的功能障碍。动力学特点可为慢性功能性便秘的分型、诊断和治疗提供依据。
, 百拇医药
慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)也称特发性便秘，根据排便动力学特点，可分类3类：⑴结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)；⑵功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constipation，FOOC)；⑶混合型便秘(combination of STC and FOOC)。本研究通过对40例FOOC患者的肛管、直肠测压，肛管EMG以及直肠感知性的研究，探讨FOOC患者的排便动力学特点，为诊断和治疗提供参考。
1、对象与方法
1.1检测对象 40例便秘患者来自本院胃肠动力中心，均为自愿受试者。诊断便秘符合下列1条或1条以上，且病程≥3个月：⑴排便次数≤2次/周或≤4次/2周；⑵25%以上时间有排便困难或排便不畅感；⑶25%以上时间粪质较硬可呈硬球状。全部病例结肠传输功能正常，传输指数(TI)>0.5R；除外肠管、肛管解剖学结构异常和全身性疾病；年龄18～68岁；40例便秘患者男16例，女24例。正常对照20例，年龄、性别均有可比性。
, 百拇医药
1.2检测方法
1.2.1结肠传输试验及分型标准：采用不透X线标志物(2mm×2mm)20个于早晨空腹随试验餐顿服，于48h，72h分别拍腹部平片，测算标志物在体内存留数和排空率。排空率48h≥75%，72≥95%为正常。传输指数(transit index,TI)为机动性的在72h乙直肠残留数/全结肠残留数。
1.2.2肛管测压：采用瑞典CTD公司生产的灌注式PC Polygraf HR测压仪，肛门直肠测压导管及分析系统，按标准程序进行肛管、直肠测压。
1.2.3肛管运动指数：采用连续2h测压法连续观察肛管运动并计算其运动指数(motility index,MI)，MI=平均收缩波幅×全部收缩波/全部监测时间。
1.2.4直肠敏感性测试：用直肠气囊扩张法检测引起直肠感知性。最低感知量(ml)是受检者感知扩张的最小充气量，排便感知量(ml)是受检者产生便意的最小充气量，最大耐受量(ml)是受检者产生不可控制的排便感或疼痛不适等最大充气量，最低排便反射(ml)是肛管内括约肌发生松弛反射的最小充气量。
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1.2.5肛门括约肌肌电图(EMG)：采用SANDHILI公司的Oricn PC/4EMG监测系统，检测肛门括约肌的盆底肌电图，测算静息状态下EMG(μV)及最大缩榨EMG(μV)。
2、结果
2.1肛管动力参数见表1。
表1 40例FOOC的直肠、肛管静息压及EMG(x±s)
组别
直肠(mmHg)
肛管内括约肌(mmHg)
肛管外括约肌(mmHg)
EMG(μV)
, http://www.100md.com FOOC
11.08±5.96
83.90±23.40*
29.75±10.68
3.10±1.41
正常对照
8.64±5.10
32.40±15.20
15.20±10.45
3.26±1.23
p<0.05VS正常对照
2.2肛管括约肌功能见表2。
, http://www.100md.com
表2 40例FOOC肛管外括约肌排便功能(x±s)*
组别
肛管内括约肌压(mmHg)
肛管最大缩榨时间(mmHg)
肛管EMG(μV)
FOOC
129.10±51.78
5.95±3.96
4.69±1.12
正常对照
114.18±30.50
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4.69±2.74
5.12±1.26
p均>0.05
2.3排便动力学
2.3.1排便反射：肛管测压时进行模拟排便试验，观察有无括约肌反射。本组25.0%(10/40)肛管外括约肌无排便时的松弛反射，52.5%(21/40)EMG显示为矛盾性收缩，提示这部分患者存在盆底肌群失协调。见表3。
表3 40例FOOC患者排便反射及肛管括约肌的协调性
组别
直肠收缩反射
肛管内括约肌松弛反射
, 百拇医药
肛管外括约肌松弛反射
EMG逆向收缩
有(%)
无(%)
有(%)
无(%)
有(%)
无(%)
有(%)
无(%)
FOOC
40(100.0)
0(0)
, http://www.100md.com
39(97.5)
1(2.5)
30(75.0)
10(25.0)
21(52.5)
19(47.5)
正常对照
20(100.0)
0(0)
20(100.0)
0(0)
19(95.0)
, http://www.100md.com
1(5.0)
19(95.0)
1(5.0)
2.3.2直肠感知性：用球囊扩张法。FOOC患者的直肠感知性(表4)各项排便感知量均比正常对照组高(p<0.01)，提示为低敏感性直肠。
表4 40例FOOC患者直肠感知性(x±s，ml)
组别
最低感知量
排便感知量
最大耐受量
排便反射最小感知量
, http://www.100md.com FOOC
47.23±23.45*
90.50±39.29*
178.75±76.68*
10.50±9.66*
正常对照
29.33±7.98
66.00±18.05
100.01±71.71
12.51±5.92
p<0.01VS正常对照
, 百拇医药 2.4肛管运动模式及运动指数 连续记录2h的肛管压力，分析其压力曲线模式和运动指数。FOOC组与正常组比较肛管超慢波及不规律波增多，肛管慢波、自发性松弛减少，MI指数升高。见表5。
表4 40例FOOC患者直肠感知性(x±s，ml)
组别
慢波(%)
超慢波(%)
不规律波(%)
自发性松弛(%)
MI(x±s)
FOOC
8(20)*
, 百拇医药
16(40)**
14(35)**
2(5)**
40(0.55±0.63)**
正常对照
11(55)
2(10)
2(10)
5(25)
20(0.29±0.33)
*p<0.01 **p<0.05 VS正常对照
3讨论
, 百拇医药
3.1慢性功能性便秘分型的意义 CFC影响人们的生活质量，并有研究资料显示与大肠癌的发病关系密切。由于其病理的多因素机制尚不十分确切，因此，如果能对其发病机制作出初步判断，会给临床治疗方案的选择提供一个依据。目前国内外对CFC的分类基本根据其动力学病理生理机制分类，分为STC、FOOC以及混合型。对主诉便秘的患者明确是CFC的前提下，应对其发病机制分析，如饮食习惯、环境、心理精神因素、应激等情况。如排除这些干扰情况时，明确慢传输或出口梗阻型便秘是十分必要的。如果前者，便秘的结肠动力障碍机制可能是重要的。在治疗上推荐特异性5-HT受体激动剂，而后者(FOOC)主要是排便行为的训练，特别是对盆底肌痉挛综合征者作生物反馈训练，有效率可达70%以上，可避免滥用泻剂而带来不良反应。
FOOC系指除外肛门、直肠结构解剖异常病变外(如直肠脱垂、会阴下垂综合征等)，由于肛管内、外括约的失协调及其排便动力障碍所引起的，确切的发病机制括约肌静息压升高，25%(10/40)存在排便时肛管外括约肌无松弛，模拟排便时EMG，52.5%(21/40)显示有盆底肌痉挛，直肠最低感知量、排便感知量、直肠最大耐受量以及引起排便反射的最小感知量均高于正常对照组，低敏感性直肠、肛管运动模式正常慢波比下降，超慢波不规律收缩波增加，自主性松弛减少，肛管运动指数增加。虽肛客、直肠排便动力学的改变提示这类病人存在平滑肌、横纹肌、自主神经或体神经的功能障碍，但本研究尚不能提供便秘与动力学改变之间的因果关系。
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3.3出口梗阻型便秘功能检测方法学的评价
3.3.1肛门、直肠测压法：可以评估肛管内、外括约肌的自制维持功能、排便反射、直肠敏感性以及顺应性，对诊断括约肌功能失调和盆底肌痉挛综合征有益。最近问世便携式肛管、直肠测压法，可克服短时测压法的片面性和非生理性的缺点，并可记录夜间、进餐等因素对肛管动力学的影响。
3.3.2排粪造影：是一种形态与动态相结合评价肛门、直肠功能的疗法。对诊断肛管直肠解剖结构异常导致的排粪功能障碍有重要价值，但由于X线造影的损害和技术的要求，在评估功能性障碍不作为首选。
3.3.3肛管括约肌肌电图：常使用针状电极、柱状电极等记录肛门括约肌的肌电活动，MEG可鉴别盆底肌群和神经功能异常，对FOOC诊断有重要意义，而且也可作为生物反馈治疗的依据和评估指标。
3.3.4同位素直肠造影：用闪烁照相术定量检测直肠拓空以及盆底和肛门直肠角的活动，本法在定位上、敏感性的评价均不知排粪造影，且需一定设备，临床并不常用。
3.3.4其它：近年来有人用肛管、直肠超声的办法，检测其功能具有方法简单易操作的特点，但对功能检查非直接指标，对形态学病变有一定价值。, http://www.100md.com