中医挂线治疗盆底失弛缓综合征所致便秘的肛肠动力学研究
南京市中医医院(江苏南京210001) 余苏萍；丁义江；叶辉；樊志敏；潘世友；王业皇
关键词：肛肠病；便秘；盆底失弛缓综合征；挂线疗法；肛肠动力学检测
摘要：为观察中医挂线治疗盆底失弛缓综合征的肛肠动力学改变，研究了健康人组(28例)和治疗组(23例)治疗前后肛管收缩压、肛管静息压、括约肌功能长度、直肠阈感觉、直肠最大耐受量、排便反射、直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射，结果治疗前排便反射肛管压力曲线明显上升(P<0.005)，肛管静秘压明显增高(P<0.001)，括约肌功能长度明显延长(P<0.001)，治疗后相关指标显著改善。临床总胶效率为88.2%。结果表明：中医挂线治疗盆底失弛缓综合征，较好地改善了肛肠动力学的异常指标，疗效满意，无并发症。
盆底失弛缓综合征是出口梗阻型便秘原因之一，是指盆底肌反射性或随意性异常而引起的一组症候群，患者在排便时盆底肌不松弛反而异常收缩，从而阻塞盆底出口，引起排便困难。近年来，我们运用中医挂线疗法治疗此类疾病取得了较为满意的效果，并对部分患者手术前后进行了肛肠动力学检查，现将研究结果报告如下。
, 百拇医药
1、资料和方法
1.1病倒选择标准 按有关便秘诊治暂行标准，对符合便秘概念，同时具备下列条件者纳入观察对象：⑴以盆底失弛缓综合征为主症的出口梗阻型便秘；⑵便秘病史≥1年；⑶经正规非手术治疗3～6个月无效者；⑷排粪造影检查，力排相较静坐相肛直角无变化或缩小者；⑸盆底肌电图检查耻骨直肠肌、外括约肌均呈反常电活动者。
1.2临床资料 76例手术患者，术前术后有完整肛肠动力学检测资料的23例。男11例，女12例；年龄22～72岁，平均43.3岁；病程1～10年，平均3.0年；术后2个月至1年，平均3.2个月。另选无明显肛管直肠疾病，近期无便秘及腹泻，无肛门直肠手术史28例作为正常对照，男15例，女13例；年龄20～72岁，平均48.3岁。
1.3治疗方法 术前肠道准备，局麻或鞍麻下，右侧卧位，在肛门后正中作一矢状切口约4cm(上达肛缘上2cm)，用中弯血管钳从切口中点处钝性分离，于耻骨直肠肌后缘反转，从切口顶端处穿过直肠壁引入橡胶线，并紧线0.3～0.5cm，术后1周紧线约0.5cm，直至橡胶线脱落，创面中药至愈合。肛肠动力学测仪，系灌注式。右侧卧位，将预先连接好的注满水的小囊球插入肛管部(约距肛缘2cm肛管高压带区)检测肛管静息压；再将小囊球插入直肠壶腹部以自动拖拉器匀速(1cm/s)拖出小囊球，测量括约肌功能长度。换插测压杆及刺激球于肛管及直肠壶腹部，令患者尽力收缩收缩肛管，测得最大肛管收缩压；向刺激球内快速(1～2s)注入50ml气体，外括约肌立即收缩使肛管压力突然升高，持续1～2s即回复，为直肠肛管收缩反射；随之内括约肌松弛，肛管压力下降至静息压的60%以上，然后缓慢回升至正常，为直肠肛管抑制反射；用双路向刺激球内注入5ml气体后调零点，令患者作排便动作，观察直肠肛管压力变化情况，检测排便反向；以10ml空气为起点，集资递增10ml向直肠中匀速注入，被检者感到直肠内有物存在时的容量，为直肠感觉阈值；向直肠内注气至有急迫便意，不能耐受时的容量，为直肠最大耐受量。
, 百拇医药
1.4统计学方法 采用x2和t检验。
2、结果
2.1疗效标准 治愈：大便正常，睡觉症状消失；显效：便秘症状明显改善，有时服用一般性润肠药；有效：便秘症状改善，仍需经常服用一般性泻药；无效：便秘症状无改善，需服泻药或用其他助便方式能排便。
2.2临床疗效 痊愈35例(46.1%)显效22例(29.0%)，有效10例(13.2%)，无效9例(11.8%)。
2.3肛肠动力学检测结果 见表。治疗前较正常人肛管静息压明显增高(P<0.001)，括约肌功能长度明显延长(P<0.001)。治疗前较治疗后肛管静息压显著较低(P<0.001)，括约肌功能长度明显缩短(P<0.001)。
表1 肛肠动力学检测结果比较(x±s)
, http://www.100md.com
组别
健康人
治疗组
治疗前
治疗后
肛管收缩压(kPa)
11.37±4.06
11.40±5.16
9.66±4.61
肛管静息压(kPa)
6.45±1.17
9.54±2.05△
, 百拇医药
5.88±1.11*
括约肌功能长度(kPa)
2.79±0.48
4.83±1.14△
2.50±0.58
直肠感觉阈值(ml)
14.17±6.69
16.09±4.99
15.65±5.89
直肠最大耐受量(ml)
160.00±26.97
, http://www.100md.com
152.17±22.5
151.30±23.22
△P<0.001 VS健康人组 *P<0.001 VS治疗前
3.4排便反射、直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射检测结果 见表2。治疗前、治疗后排便反射肛管压力较正常人均显著上升(P<0.005，P<0.05)，治疗后排便反射肛管压力较治疗前显著下降(P<0.005)。治疗前直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射较正常人明显增强或减弱(P<0.005)，治疗后直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射较治疗前明显好转(P<0.01，P<0.005)。
表2 排便反射、直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射测定结果(例)
组别
例数
, http://www.100md.com
排便反射
直肠肛管收缩反射
直肠肛管抑制反射
下降相
水平相
上升相
阳性
强阳性
阴性(弱阳)
阳性
弱阳性
阴性
健康人
, 百拇医药
28
28
0
0
28
0
0
26
2
0
治疗前
23
0
2
, 百拇医药
21△△
5
16
2△△
2
21
0△△
治疗后
23
4
16
3△*
, http://www.100md.com 21
0
2*
19
3
1**
△P<0.001 VS健康人组 *P<0.001 VS治疗前
3、讨论
3.1排便反射肛管压力曲线上升是盆底失弛缓综合征的特征 肛管及盆底的解剖结构相当复杂，由平滑肌和横纹共同组成，并在功能上高度协调以随意地存留粪便或排便。如果多组肌肉间失去良好的协同作用，其中最薄弱的环节决定着最终的行为。肛管是个高压区，它为对抗直肠内压提供了一个有效的屏障，无疑是粪便得以控制的重要因素，在生理或病理情况下，肛管内压与直肠内压变化，直接影响着排便机能。排便时增高的直肠压伴随肛管压降低，使原来“向心性”压力梯度逆转成“离心性”压力梯度，粪便在这一压力下被驱出肛门，这一排压力梯度的逆转是正常排便的重要特征。正常模拟排便时肛管压力下降，这时盆底横纹肌随意性松弛的结果。本项研究中健康人组28例排便时弛缓反射肛管压力曲线均呈下降相，表明排便时直肠压力上升，肛管压力下降，粪便得以顺利排出。治疗前23例中21例呈上升相，2例呈水平相，表明盆底失弛缓综合患者排便反射直肠肛管压力梯度不能逆转，肛管压力上升，这是由于盆底肌的张力性收缩不能被抑制。反而异常收缩，盆底肌的反射性和随意性作用失常所致。
, 百拇医药
3.2盆底失弛缓综合征是盆底肌整体反射性弛缓功能失常 盆底失弛缓综合征患者肛管静息压较健康人组明显增高，肛管静脉压主要由内括约肌张力形成(约占80%)，仅有外括约张力收缩增高，远不足以使肛管静息压明显增高，可见有内括约肌张力增高存在，直肠肛管抑制反射明显减弱说服了这一点。由于内、外括约肌静息张力均增高，肛管括约肌功能长度因此明显延长，这是盆底失弛缓综合征的又一特征。盆底失弛缓综合征实际上是盆底肌整体反射性松弛功能异常，涵盖了“盆底痉挛综合征”、“耻骨直肠肌综合症”、“内括约肌失弛综合征”等。
3.3盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征是盆底失弛缓综合征的不同发展阶段 直肠肛管收缩反射是括约肌、耻骨直肠肌对直肠扩张这一刺激的应答收缩，在一定程度上反映了盆底横纹肌的功能。盆底横纹肌的张力性收缩是构成直肠肛管收缩反射的条件。盆底肌张力收缩增强，盆底肌痉挛，肌肉的反射性增强，表现为直肠肛管收缩反射明显增强为阳阳性；盆底肌电图检查见耻骨直肠肌、外括约肌呈明显反常电活动。当肌肉张力达到最大，再增加刺激，张力将不再增加，反而引起张力减少，耻骨直肠肌痉挛增生肥大，肛管张力减小，反应性减弱，表现为直肠肛管收缩反射明显减弱或呈阴性；盆底肌电图检查耻骨直肠肌、外括约肌呈轻度反常电活动，大力收缩状态呈病理干扰相，表现为肌源性损伤特征，肌肉的弹性明显减弱。盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征是盆底失弛缓综合征的不同发展阶段，如果说盆底痉挛综合征是功能性失调，耻骨直肠肌综合征是器质性损伤。
3.4中医挂线疗法治疗盆底失弛缓综合征的肛肠动力学改变 挂线是中医的传统疗法，其特点是以线代刀，缓慢切割，损伤小，引流好，已成为国内治疗高位复杂性肛瘘的经典术式。以线代刀，缓慢切割，切开与愈合同时进行，避免了手术瞬间同时切断肛管全层所造成的肛门失禁，并起到良好的引流作用。盆底失弛缓综合征主要体征是排便时盆底肌不松弛反而收缩，括约肌功能长度明显处长。本疗法既保持了肛管的完整性，又切除了痉挛肥大的肌组织，经肛管直肠压力测定，患者术后肛管功能长度明显缩短，肛管静脉息压明显降低，排便反射肛管压力曲线由上升相转为水平相(瘢痕所致)。中医挂线疗法治疗盆底失弛缓综合征削弱了排便时肛管阻力，明显缓解了便秘症状。, http://www.100md.com
关键词：肛肠病；便秘；盆底失弛缓综合征；挂线疗法；肛肠动力学检测
摘要：为观察中医挂线治疗盆底失弛缓综合征的肛肠动力学改变，研究了健康人组(28例)和治疗组(23例)治疗前后肛管收缩压、肛管静息压、括约肌功能长度、直肠阈感觉、直肠最大耐受量、排便反射、直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射，结果治疗前排便反射肛管压力曲线明显上升(P<0.005)，肛管静秘压明显增高(P<0.001)，括约肌功能长度明显延长(P<0.001)，治疗后相关指标显著改善。临床总胶效率为88.2%。结果表明：中医挂线治疗盆底失弛缓综合征，较好地改善了肛肠动力学的异常指标，疗效满意，无并发症。
盆底失弛缓综合征是出口梗阻型便秘原因之一，是指盆底肌反射性或随意性异常而引起的一组症候群，患者在排便时盆底肌不松弛反而异常收缩，从而阻塞盆底出口，引起排便困难。近年来，我们运用中医挂线疗法治疗此类疾病取得了较为满意的效果，并对部分患者手术前后进行了肛肠动力学检查，现将研究结果报告如下。
, 百拇医药
1、资料和方法
1.1病倒选择标准 按有关便秘诊治暂行标准，对符合便秘概念，同时具备下列条件者纳入观察对象：⑴以盆底失弛缓综合征为主症的出口梗阻型便秘；⑵便秘病史≥1年；⑶经正规非手术治疗3～6个月无效者；⑷排粪造影检查，力排相较静坐相肛直角无变化或缩小者；⑸盆底肌电图检查耻骨直肠肌、外括约肌均呈反常电活动者。
1.2临床资料 76例手术患者，术前术后有完整肛肠动力学检测资料的23例。男11例，女12例；年龄22～72岁，平均43.3岁；病程1～10年，平均3.0年；术后2个月至1年，平均3.2个月。另选无明显肛管直肠疾病，近期无便秘及腹泻，无肛门直肠手术史28例作为正常对照，男15例，女13例；年龄20～72岁，平均48.3岁。
1.3治疗方法 术前肠道准备，局麻或鞍麻下，右侧卧位，在肛门后正中作一矢状切口约4cm(上达肛缘上2cm)，用中弯血管钳从切口中点处钝性分离，于耻骨直肠肌后缘反转，从切口顶端处穿过直肠壁引入橡胶线，并紧线0.3～0.5cm，术后1周紧线约0.5cm，直至橡胶线脱落，创面中药至愈合。肛肠动力学测仪，系灌注式。右侧卧位，将预先连接好的注满水的小囊球插入肛管部(约距肛缘2cm肛管高压带区)检测肛管静息压；再将小囊球插入直肠壶腹部以自动拖拉器匀速(1cm/s)拖出小囊球，测量括约肌功能长度。换插测压杆及刺激球于肛管及直肠壶腹部，令患者尽力收缩收缩肛管，测得最大肛管收缩压；向刺激球内快速(1～2s)注入50ml气体，外括约肌立即收缩使肛管压力突然升高，持续1～2s即回复，为直肠肛管收缩反射；随之内括约肌松弛，肛管压力下降至静息压的60%以上，然后缓慢回升至正常，为直肠肛管抑制反射；用双路向刺激球内注入5ml气体后调零点，令患者作排便动作，观察直肠肛管压力变化情况，检测排便反向；以10ml空气为起点，集资递增10ml向直肠中匀速注入，被检者感到直肠内有物存在时的容量，为直肠感觉阈值；向直肠内注气至有急迫便意，不能耐受时的容量，为直肠最大耐受量。
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1.4统计学方法 采用x2和t检验。
2、结果
2.1疗效标准 治愈：大便正常，睡觉症状消失；显效：便秘症状明显改善，有时服用一般性润肠药；有效：便秘症状改善，仍需经常服用一般性泻药；无效：便秘症状无改善，需服泻药或用其他助便方式能排便。
2.2临床疗效 痊愈35例(46.1%)显效22例(29.0%)，有效10例(13.2%)，无效9例(11.8%)。
2.3肛肠动力学检测结果 见表。治疗前较正常人肛管静息压明显增高(P<0.001)，括约肌功能长度明显延长(P<0.001)。治疗前较治疗后肛管静息压显著较低(P<0.001)，括约肌功能长度明显缩短(P<0.001)。
表1 肛肠动力学检测结果比较(x±s)
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组别
健康人
治疗组
治疗前
治疗后
肛管收缩压(kPa)
11.37±4.06
11.40±5.16
9.66±4.61
肛管静息压(kPa)
6.45±1.17
9.54±2.05△
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5.88±1.11*
括约肌功能长度(kPa)
2.79±0.48
4.83±1.14△
2.50±0.58
直肠感觉阈值(ml)
14.17±6.69
16.09±4.99
15.65±5.89
直肠最大耐受量(ml)
160.00±26.97
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152.17±22.5
151.30±23.22
△P<0.001 VS健康人组 *P<0.001 VS治疗前
3.4排便反射、直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射检测结果 见表2。治疗前、治疗后排便反射肛管压力较正常人均显著上升(P<0.005，P<0.05)，治疗后排便反射肛管压力较治疗前显著下降(P<0.005)。治疗前直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射较正常人明显增强或减弱(P<0.005)，治疗后直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射较治疗前明显好转(P<0.01，P<0.005)。
表2 排便反射、直肠肛管收缩反射、直肠肛管抑制反射测定结果(例)
组别
例数
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排便反射
直肠肛管收缩反射
直肠肛管抑制反射
下降相
水平相
上升相
阳性
强阳性
阴性(弱阳)
阳性
弱阳性
阴性
健康人
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28
28
0
0
28
0
0
26
2
0
治疗前
23
0
2
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21△△
5
16
2△△
2
21
0△△
治疗后
23
4
16
3△*
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△P<0.001 VS健康人组 *P<0.001 VS治疗前
3、讨论
3.1排便反射肛管压力曲线上升是盆底失弛缓综合征的特征 肛管及盆底的解剖结构相当复杂，由平滑肌和横纹共同组成，并在功能上高度协调以随意地存留粪便或排便。如果多组肌肉间失去良好的协同作用，其中最薄弱的环节决定着最终的行为。肛管是个高压区，它为对抗直肠内压提供了一个有效的屏障，无疑是粪便得以控制的重要因素，在生理或病理情况下，肛管内压与直肠内压变化，直接影响着排便机能。排便时增高的直肠压伴随肛管压降低，使原来“向心性”压力梯度逆转成“离心性”压力梯度，粪便在这一压力下被驱出肛门，这一排压力梯度的逆转是正常排便的重要特征。正常模拟排便时肛管压力下降，这时盆底横纹肌随意性松弛的结果。本项研究中健康人组28例排便时弛缓反射肛管压力曲线均呈下降相，表明排便时直肠压力上升，肛管压力下降，粪便得以顺利排出。治疗前23例中21例呈上升相，2例呈水平相，表明盆底失弛缓综合患者排便反射直肠肛管压力梯度不能逆转，肛管压力上升，这是由于盆底肌的张力性收缩不能被抑制。反而异常收缩，盆底肌的反射性和随意性作用失常所致。
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3.2盆底失弛缓综合征是盆底肌整体反射性弛缓功能失常 盆底失弛缓综合征患者肛管静息压较健康人组明显增高，肛管静脉压主要由内括约肌张力形成(约占80%)，仅有外括约张力收缩增高，远不足以使肛管静息压明显增高，可见有内括约肌张力增高存在，直肠肛管抑制反射明显减弱说服了这一点。由于内、外括约肌静息张力均增高，肛管括约肌功能长度因此明显延长，这是盆底失弛缓综合征的又一特征。盆底失弛缓综合征实际上是盆底肌整体反射性松弛功能异常，涵盖了“盆底痉挛综合征”、“耻骨直肠肌综合症”、“内括约肌失弛综合征”等。
3.3盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征是盆底失弛缓综合征的不同发展阶段 直肠肛管收缩反射是括约肌、耻骨直肠肌对直肠扩张这一刺激的应答收缩，在一定程度上反映了盆底横纹肌的功能。盆底横纹肌的张力性收缩是构成直肠肛管收缩反射的条件。盆底肌张力收缩增强，盆底肌痉挛，肌肉的反射性增强，表现为直肠肛管收缩反射明显增强为阳阳性；盆底肌电图检查见耻骨直肠肌、外括约肌呈明显反常电活动。当肌肉张力达到最大，再增加刺激，张力将不再增加，反而引起张力减少，耻骨直肠肌痉挛增生肥大，肛管张力减小，反应性减弱，表现为直肠肛管收缩反射明显减弱或呈阴性；盆底肌电图检查耻骨直肠肌、外括约肌呈轻度反常电活动，大力收缩状态呈病理干扰相，表现为肌源性损伤特征，肌肉的弹性明显减弱。盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征是盆底失弛缓综合征的不同发展阶段，如果说盆底痉挛综合征是功能性失调，耻骨直肠肌综合征是器质性损伤。
3.4中医挂线疗法治疗盆底失弛缓综合征的肛肠动力学改变 挂线是中医的传统疗法，其特点是以线代刀，缓慢切割，损伤小，引流好，已成为国内治疗高位复杂性肛瘘的经典术式。以线代刀，缓慢切割，切开与愈合同时进行，避免了手术瞬间同时切断肛管全层所造成的肛门失禁，并起到良好的引流作用。盆底失弛缓综合征主要体征是排便时盆底肌不松弛反而收缩，括约肌功能长度明显处长。本疗法既保持了肛管的完整性，又切除了痉挛肥大的肌组织，经肛管直肠压力测定，患者术后肛管功能长度明显缩短，肛管静脉息压明显降低，排便反射肛管压力曲线由上升相转为水平相(瘢痕所致)。中医挂线疗法治疗盆底失弛缓综合征削弱了排便时肛管阻力，明显缓解了便秘症状。, http://www.100md.com