婴儿心脏直视手术体外循环319例总结
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体外循环杂志 2002年第2期第4卷
510100 广州，广东省心血管病研究所心外科 陈萍；张镜方；章晓华
关键词：婴儿；体外循环；心脏直视手术
摘要：
目的
目的：总结婴儿心脏直视手术的体外循环管理。方法：回顾我院自1990年开始婴儿心脏直视手术至2001年共319例的体外循环情况，包括血 液稀释、灌注方式、心肺保护、相关并发症，并按病种、年龄、生存情况分组进行比较分析。结果：1.体外循环时间22～406min，平均89±57min，主动脉阻断时间0～199min，平均46± 32min。患儿年龄越小、畸形越复杂体外循环及主动脉阻断时间越长，死亡组明显长于生存 组(P<0.01＝ 。2.各年龄、病种、生存情况组术前血球压积虽略有差异，稀释后、术毕在各组间 无差异，P>0.05。3.体外循环主要采用高流量灌注，48例深低温低流量，8例深低温停循环。4.心肌保护主要采用冷晶体停搏液(90.6%)一次性(82.1%)顺行(98.3%)灌注，自动复跳率97.3%。5.死亡53例，住院死亡率16.6%。主要死因为低心排综合征、多器官功能衰竭、心律失常；术后主要并发症为低心排综合征、呼衰、肺部感染。结论：根据患儿的体重、病种选用相应的血液稀释和灌注方式、注重心肺等生命器官的保护将有助于婴儿心脏手术的顺利开展，降低死亡率。
, 百拇医药
随着小儿心脏外科的发展，目前提倡在婴儿期尽早行各种心脏畸形的手术治疗。我所自1990年开展婴儿体外循环(CPB)心脏手术以来，手术数量逐年上升，至2001年共319例。现将CPB及相关情况总结分析如下：
材料和方法
一般资料 319例患儿中男221例，女98例。年龄出生17h～12m，平均7.6±3.3m，体重2.8～10.5kg，平均6.0±1.6kg。年度及病种分布情况见表1。C PB采用Stockert,Sams 8000及WD-89人工心肺机。Medtronic Minimax、Dideco 901、Terumo SX10膜式氧合器及GD-Ⅲ(S)鼓泡式氧合器。常规预充20%的白蛋白50ml，甲基强的松龙30 mg/kg，抑肽酶10～30万KIU/kg。采用中度血液稀释，使稀释后Hct在0.25左右。肝素化后动静脉插管建立CPB。根据病种、手术操作需要选用相应的灌注方式。心肌保护以低温 、主动脉根部插针冷晶体停搏液灌注为主，结合其他方式，具体情况见表3。
, 百拇医药
统计学方法 全组资料按年龄、病种、生存情况分组，对CPB时间、ACC时间、血液稀释、死亡及并发症等进行统计分析。
结 果
全组CPB时间22～406min，平均89±57min；主动脉阻断(ACC)时间0～19 9min，平均46±32min。患儿年龄越小、畸形越复杂，CPB及ACC时间越长，死亡率明显高于生存率(P<0.01＝。
各年龄、病种、生存情况组术前Hct虽略有差异，稀释后、术毕Hct各组间无差异，P>0.05，平均分别为0.24±0.04、0.31±0.04，见表2。
209例(65.5%)采用高流量灌注，48例(15%)深低温低流量(DHLF)，8(2.5%)例深低温停循环 (DHCA)，余为中流量灌注。
心肌保护见表3。主要采用冷晶体停搏液(90.6%)一次性(82.1%)顺行(98.3%)灌注， 自动复跳率97.3%。术后血管活性药物(多巴胺、肾上腺素)用量VSD组小于其余病种组( P<0.01＝、新生儿组大于其余年龄组(P<0.05＝、死亡组大于生存组(P<0.01＝)。
, 百拇医药
表1 各年度手术情况一览表
年度
病 种
手术
死亡例数
PS
ASD
VSD
TOF
TGA
TAPVC
DORV
PA
, 百拇医药
CAVC
其他
例数
(死亡率%)
1990
1
1
2
1992
1
1
1(100%)
1994
, 百拇医药
1
1
1996
2
1
1
1(50%)
1997
1
16
2
2
1
1
, 百拇医药
23
2(8.7%)
1998
2
1
29
5
2
3
2
2
46
7(15.2%)
, 百拇医药 1999
4
1
34
5
3
4
4
1
1
57
13(22.8%)
2000
2
, 百拇医药
1
38
3
5
3
5
1
2
1
61
13(21.3%)
2001
4
76
, 百拇医药
19
12
1
7
3
4
126
16(12.7%)
合计
14
3
196
34
22
, http://www.100md.com
12
20
5
8
5
319
53(16.6%)
表2 各种病人预充及血液稀释
分组
体重
年龄
预充量
Hct
, 百拇医药
(kg)
(月)
(ml)
术前
CPB15min
CCR
术毕
病种
VSD
6.1±1.6
8.1±2.9
545±174
0.50±0.02
, http://www.100md.com
0.23±0.04
0.24±0.04
0.30±0.04
TOF
6.9±1.3
9.1±3.0
566±158
0.43±0.10
0.25±0.04
0.24±0.04
0.31±0.04
TGA
, 百拇医药
4.1±1.5
2.8±3.8
494±120
0.45±0.07
0.24±0.05
0.25±0.03
0.32±0.04
DORV
5.3±1.1
7.0±2.0
513±170
0.36±0.08
, 百拇医药
0.23±0.04
0.23±0.04
0.30±0.05
TAPVC
6.0±1.6
6.0±2.9
618±249
0.42±0.07
0.24±0.05
0.24±0.04
0.31±0.05
其它
, 百拇医药
6.0±1.6
6.0±1.6
585±184
0.40±0.11
0.24±0.05
0.24±0.04
0.32±0.04
年龄
新生儿
3.4±0.5
0.4±0.2
446±96
, 百拇医药
0.43±0.06
0.25±0.03
0.26±0.03
0.33±0.03
1～4月
4.6±0.8
3.3±0.9
542±196
0.38±0.10
0.23±0.05
0.25±0.03
0.31±0.04
, 百拇医药
5～8月
5.7±1.4
6.7±1.1
536±170
0.63±0.03
0.25±0.04
0.24±0.04
0.30±0.04
9～12月
7.1±1.3
10.7±1.2
572±170
, http://www.100md.com
0.36±0.02
0.24±0.04
0.23±0.05
0.31±0.04
生存情况
生存组
6.2±1.6
8.0±3.0
541±167
0.48±0.02
0.24±0.04
0.24±0.04
, 百拇医药
0.31±0.04
死亡组
5.1±1.4
5.7±3.7
583±201
0.41±0.10
0.23±0.05
0.24±0.04
0.31±0.05
总平均
6.0±1.6
7.6±3.3
, 百拇医药
549±174
0.47±0.02
0.24±0.04
0.23±0.04
0.31±0.04
死亡53例，住院死亡率16.6%。主要死亡原因为低心排综合征(LCOS)(32例)，多器官功能衰竭(7例)、心律失常(6例)等，术后主要并发症为LCOS(44例)、呼衰(38例)、肺部感染(33例) 等，具体情况见表4。
表3心肌保护情况
不停跳
停搏液灌注
灌注次数
, 百拇医药
灌注方向
复跳方式
冷晶
冷血
血利钾
1次
2次
3次
顺灌
顺+逆
自动
电击
起搏
, http://www.100md.com 例数
23
290
2
5
243
42
12
292
5
289
7
1
%
, 百拇医药
7.2
90.6
0.6
1.6
82.1
13.9
4.1
98.3
1.7
97.3
2.4
0.3
表4不同组CPB及并发症情况
, http://www.100md.com
分组
例数
CPB时间(min)
ACC时间(min)
死亡例数
并 发
症
A
B
C
D
E
F
, 百拇医药
G
病种
VSD
196
69±28
38±14
15
11
6
15
14
10
9
4
, 百拇医药
TOF
34
109±62
54±16
12
11
3
3
5
6
3
3
TGA
22
, http://www.100md.com
213±95
111±61
9
7
5
3
6
3
3
DORV
20
121±54
68±38
, 百拇医药 7
5
2
3
3
2
2
2
TAPVC
12
100±36
51±13
4
4
, 百拇医药
1
5
8
1
其它
36
80±42
34±35
6
6
5
4
2
3
, 百拇医药
4
1
年龄
新生儿
12
249±56
138±37
5
4
3
3
2
3
1～4月
, http://www.100md.com
54
98±66
50±36
21
13
6
7
15
5
6
5
5～8月
120
78±33
, 百拇医药
40±19
16
15
9
17
14
11
8
4
9～12月
133
79±47
42±24
, http://www.100md.com 11
11
3
6
7
5
5
2
生存情况
生存组
266
77±42
42±28
0
, http://www.100md.com
5
7
26
17
6
12
1
死亡组
53
144±83
68±38
53
39
15
, 百拇医药
7
21
15
9
13
合计或总平均
319
89±57
46±32
53
44
22
33
, http://www.100md.com 38
21
21
14
注：A-LCOS，B-心律失常，C-肺部感染，D-呼衰，E-神经系统并发症，F-出血，G-肾衰
讨 论
婴儿解剖、生理与成人之间存在明显的不同且影响其CPB灌注过程〔1〕。有关灌注技术的改善对于提高婴幼儿、复杂先心病畸形矫治手术提高成功率、减 少并发症起重要作用。
1.血液稀释 对于婴儿的血容量来说，CPB预充量非常大，使血液成分遭受极大的生理紊乱。CPB预充应综合考虑婴儿体重、病种、CPB设备允许的最小预充量及选用的灌注方式，以决定是否预充库血。本组病例多采用中度血液稀释，预充量549±174 ml，15(4.7%)例未预充库血其8例TOF，4例PS，2例TGA，1例VSD，其余预充全血或红细胞悬液50～300 ml不等，稀释后Hct 0.24±0.04。本组资料生存组与死亡组各时点Hct均无差异，说明血液稀释不是影响手术预后的主要原因。为维持一定的胶体渗透压，常规预充20%的白蛋白50ml，转流中液体丢失时补充新鲜冰冻血浆以减轻组织水肿。对于循环后期Hct仍很低的患儿，采用利尿、超滤、加入红细胞等排出水分、提升Hct。
, 百拇医药
2.CPB灌注方式 DHLF为心内操作提供清晰的术野，还利于心、脑、肺保护〔1〕。本组48例采用DHLF，8例DHCA，均为紫绀型先心病患儿如TOF、TGA、CAVC等；对于左向右分流或较轻的紫绀患儿则采用高流量灌注；23例不停跳手术中，有5例采用常温高流量CPB。灌注方式的选择应与外科操作需要相配合，灌注流量的大小应能满足相应温度下机体代谢需要，须综合考虑病种、外科手术方式、低温程度等。
3.心肌保护 本组资料显示LCOS为术后首要的并发症及死亡原因。未成熟心肌的解剖、生 理特性决定其心肌保护应有别于成熟心肌，目前尚无一种理想的心肌保护方法〔2〕。本组病例主要采用改良St.Thomas停搏液及低温心肌保护。该停搏液基本能满足外科手术的要求：在使心脏迅速处于舒张期停搏的同时，能快速降温，降低了心肌的代谢并保存能量；操作简单、方便。但不能满足所有新生儿、婴幼儿心脏手术对心肌保护的要求，尤其对于紫绀型的未成熟心肌与主动脉阻断时间较长的心肌。紫绀型的未成熟心肌更易于遭受缺血氧化应激反应及再氧合损伤〔3〕，心肌保护应考虑采取减轻再氧合损伤的措施，如白细胞滤器、CPB加入外源性抗氧化剂、常温CPB等。
, 百拇医药
采用冷晶体停搏液一次性顺行灌注，可避免多次、过高灌注压力对血管内皮细胞的损伤、造成心肌水肿，是本组最常用的方法。对于特殊的手术，如Switch手术，我们结合了经冠状静脉窦逆行灌注。
除停搏液灌注外，心肌保护还应注意：1.平稳的麻醉，避免CPB前、后的低血压，减少麻醉 药物对心肌的抑制作用，缩短麻醉至CPB建立的时间；2.选用质优的心肺机、生物相容性好的膜肺、以及相关药物增强血液保护和减少炎性产物的释放，对未成熟心肌发挥间接的保护作用；3.外科医生精细操作减少机械损伤、畸形矫正完全、TF术中注重右室功能的保护；4.ICU尽量避免各种低血压及增加心脏负荷的过程。
本组自动复跳率97.3%，总的心肌效果较为满足，同时还提示复跳与手术预后及LCOS关系并不密切。术后正性肌力药物的使用量也在一定程度上反映了术中心肌保护的效果，其与年龄、病种密切相关，也提示低龄、复杂畸形患儿尤其要注重心肌保护。
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4.死亡及并发症情况 减少术后并发症是CPB工作努力的方向，也是降低手术死亡率的一个 重要环节。由表1可见死亡率从1999年开始逐年下降，1997、1998、1999年呈上升趋势，是因为自1998年开始低龄、复杂先心病患儿所占的比率增加。死亡率与低龄、畸形复杂程度呈正相关：TGA、TOF等患儿的死亡率明显高于VSD(P<0.01)，新生儿及1～4月患儿明显高于5月以上患儿(P<0.05)。就单一病种而言，死亡率呈逐年下降趋势。
本组44例(13.9%)术后出现LCOS，除与ACC后的心肌保护直接有关外，还与术前的病变严重 程度、畸形矫治满意程度、术后复苏有关。应采取综合措施全面加强心肌保护。
作为对机体创伤性最大的治疗手术CPB引发了全身炎性反应综合征，导致全身组织尤其肺组织的水肿〔4〕。加上CPB过程中肺的缺血再灌注损伤、微栓形成、矫治术后肺血流的变化(如TOF)，使患儿术后出现肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等。CPB防治肺部并发症的措施有：1.采用生物相容性好的CPB膜肺及管道，尽量减少预充量，控制适当的血液稀释；2.动脉微栓过滤器、白细胞滤器及超滤的应用；3.应用抗炎药物甲基强的松龙、抑肽酶等〔5〕。
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良好的CPB管理和心肌保护是婴儿心脏手术成功的一个重要的方面，根据患儿的体重、病种选用相应的血液稀释和灌注方法、注重心肺等生命器官的保护将有助于婴儿心脏手术的顺利 开展，进一步降低死亡率。
参考文献
1. Davies LK.Cardiopulmonary bypass in infants and children:how is it different? J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(3):330-345.
2. 陈萍.未成熟心肌保护研究进展.岭南心血管病杂志,2001,7(6):440-442.
3.Ihnken K.Myocardial protection in hypoxic immature hearts.Thorac Cardiov Surg, 2000,48:46-54.
4.Jaggers J,Shearer IR,Ungerleider RM.Cardiopulmonary bypass in infants and childern.In:Gravlee GP,David RF,Kurusz M,Utley JR eds.Cardiopulmonary bypass :principles and practice,2nd edition.Philadelphia,PA:Lippincott Willams & wilkin s,2000:633-661.
5.毛斌，周其文.体外循环后炎症反应与肺损伤及其防治.中华胸心血管外科杂志 ，1999，15(5)：316-318., 百拇医药
关键词：婴儿；体外循环；心脏直视手术
摘要：
目的
目的：总结婴儿心脏直视手术的体外循环管理。方法：回顾我院自1990年开始婴儿心脏直视手术至2001年共319例的体外循环情况，包括血 液稀释、灌注方式、心肺保护、相关并发症，并按病种、年龄、生存情况分组进行比较分析。结果：1.体外循环时间22～406min，平均89±57min，主动脉阻断时间0～199min，平均46± 32min。患儿年龄越小、畸形越复杂体外循环及主动脉阻断时间越长，死亡组明显长于生存 组(P<0.01＝ 。2.各年龄、病种、生存情况组术前血球压积虽略有差异，稀释后、术毕在各组间 无差异，P>0.05。3.体外循环主要采用高流量灌注，48例深低温低流量，8例深低温停循环。4.心肌保护主要采用冷晶体停搏液(90.6%)一次性(82.1%)顺行(98.3%)灌注，自动复跳率97.3%。5.死亡53例，住院死亡率16.6%。主要死因为低心排综合征、多器官功能衰竭、心律失常；术后主要并发症为低心排综合征、呼衰、肺部感染。结论：根据患儿的体重、病种选用相应的血液稀释和灌注方式、注重心肺等生命器官的保护将有助于婴儿心脏手术的顺利开展，降低死亡率。
, 百拇医药
随着小儿心脏外科的发展，目前提倡在婴儿期尽早行各种心脏畸形的手术治疗。我所自1990年开展婴儿体外循环(CPB)心脏手术以来，手术数量逐年上升，至2001年共319例。现将CPB及相关情况总结分析如下：
材料和方法
一般资料 319例患儿中男221例，女98例。年龄出生17h～12m，平均7.6±3.3m，体重2.8～10.5kg，平均6.0±1.6kg。年度及病种分布情况见表1。C PB采用Stockert,Sams 8000及WD-89人工心肺机。Medtronic Minimax、Dideco 901、Terumo SX10膜式氧合器及GD-Ⅲ(S)鼓泡式氧合器。常规预充20%的白蛋白50ml，甲基强的松龙30 mg/kg，抑肽酶10～30万KIU/kg。采用中度血液稀释，使稀释后Hct在0.25左右。肝素化后动静脉插管建立CPB。根据病种、手术操作需要选用相应的灌注方式。心肌保护以低温 、主动脉根部插针冷晶体停搏液灌注为主，结合其他方式，具体情况见表3。
, 百拇医药
统计学方法 全组资料按年龄、病种、生存情况分组，对CPB时间、ACC时间、血液稀释、死亡及并发症等进行统计分析。
结 果
全组CPB时间22～406min，平均89±57min；主动脉阻断(ACC)时间0～19 9min，平均46±32min。患儿年龄越小、畸形越复杂，CPB及ACC时间越长，死亡率明显高于生存率(P<0.01＝。
各年龄、病种、生存情况组术前Hct虽略有差异，稀释后、术毕Hct各组间无差异，P>0.05，平均分别为0.24±0.04、0.31±0.04，见表2。
209例(65.5%)采用高流量灌注，48例(15%)深低温低流量(DHLF)，8(2.5%)例深低温停循环 (DHCA)，余为中流量灌注。
心肌保护见表3。主要采用冷晶体停搏液(90.6%)一次性(82.1%)顺行(98.3%)灌注， 自动复跳率97.3%。术后血管活性药物(多巴胺、肾上腺素)用量VSD组小于其余病种组( P<0.01＝、新生儿组大于其余年龄组(P<0.05＝、死亡组大于生存组(P<0.01＝)。
, 百拇医药
表1 各年度手术情况一览表
年度
病 种
手术
死亡例数
PS
ASD
VSD
TOF
TGA
TAPVC
DORV
PA
, 百拇医药
CAVC
其他
例数
(死亡率%)
1990
1
1
2
1992
1
1
1(100%)
1994
, 百拇医药
1
1
1996
2
1
1
1(50%)
1997
1
16
2
2
1
1
, 百拇医药
23
2(8.7%)
1998
2
1
29
5
2
3
2
2
46
7(15.2%)
, 百拇医药 1999
4
1
34
5
3
4
4
1
1
57
13(22.8%)
2000
2
, 百拇医药
1
38
3
5
3
5
1
2
1
61
13(21.3%)
2001
4
76
, 百拇医药
19
12
1
7
3
4
126
16(12.7%)
合计
14
3
196
34
22
, http://www.100md.com
12
20
5
8
5
319
53(16.6%)
表2 各种病人预充及血液稀释
分组
体重
年龄
预充量
Hct
, 百拇医药
(kg)
(月)
(ml)
术前
CPB15min
CCR
术毕
病种
VSD
6.1±1.6
8.1±2.9
545±174
0.50±0.02
, http://www.100md.com
0.23±0.04
0.24±0.04
0.30±0.04
TOF
6.9±1.3
9.1±3.0
566±158
0.43±0.10
0.25±0.04
0.24±0.04
0.31±0.04
TGA
, 百拇医药
4.1±1.5
2.8±3.8
494±120
0.45±0.07
0.24±0.05
0.25±0.03
0.32±0.04
DORV
5.3±1.1
7.0±2.0
513±170
0.36±0.08
, 百拇医药
0.23±0.04
0.23±0.04
0.30±0.05
TAPVC
6.0±1.6
6.0±2.9
618±249
0.42±0.07
0.24±0.05
0.24±0.04
0.31±0.05
其它
, 百拇医药
6.0±1.6
6.0±1.6
585±184
0.40±0.11
0.24±0.05
0.24±0.04
0.32±0.04
年龄
新生儿
3.4±0.5
0.4±0.2
446±96
, 百拇医药
0.43±0.06
0.25±0.03
0.26±0.03
0.33±0.03
1～4月
4.6±0.8
3.3±0.9
542±196
0.38±0.10
0.23±0.05
0.25±0.03
0.31±0.04
, 百拇医药
5～8月
5.7±1.4
6.7±1.1
536±170
0.63±0.03
0.25±0.04
0.24±0.04
0.30±0.04
9～12月
7.1±1.3
10.7±1.2
572±170
, http://www.100md.com
0.36±0.02
0.24±0.04
0.23±0.05
0.31±0.04
生存情况
生存组
6.2±1.6
8.0±3.0
541±167
0.48±0.02
0.24±0.04
0.24±0.04
, 百拇医药
0.31±0.04
死亡组
5.1±1.4
5.7±3.7
583±201
0.41±0.10
0.23±0.05
0.24±0.04
0.31±0.05
总平均
6.0±1.6
7.6±3.3
, 百拇医药
549±174
0.47±0.02
0.24±0.04
0.23±0.04
0.31±0.04
死亡53例，住院死亡率16.6%。主要死亡原因为低心排综合征(LCOS)(32例)，多器官功能衰竭(7例)、心律失常(6例)等，术后主要并发症为LCOS(44例)、呼衰(38例)、肺部感染(33例) 等，具体情况见表4。
表3心肌保护情况
不停跳
停搏液灌注
灌注次数
, 百拇医药
灌注方向
复跳方式
冷晶
冷血
血利钾
1次
2次
3次
顺灌
顺+逆
自动
电击
起搏
, http://www.100md.com 例数
23
290
2
5
243
42
12
292
5
289
7
1
%
, 百拇医药
7.2
90.6
0.6
1.6
82.1
13.9
4.1
98.3
1.7
97.3
2.4
0.3
表4不同组CPB及并发症情况
, http://www.100md.com
分组
例数
CPB时间(min)
ACC时间(min)
死亡例数
并 发
症
A
B
C
D
E
F
, 百拇医药
G
病种
VSD
196
69±28
38±14
15
11
6
15
14
10
9
4
, 百拇医药
TOF
34
109±62
54±16
12
11
3
3
5
6
3
3
TGA
22
, http://www.100md.com
213±95
111±61
9
7
5
3
6
3
3
DORV
20
121±54
68±38
, 百拇医药 7
5
2
3
3
2
2
2
TAPVC
12
100±36
51±13
4
4
, 百拇医药
1
5
8
1
其它
36
80±42
34±35
6
6
5
4
2
3
, 百拇医药
4
1
年龄
新生儿
12
249±56
138±37
5
4
3
3
2
3
1～4月
, http://www.100md.com
54
98±66
50±36
21
13
6
7
15
5
6
5
5～8月
120
78±33
, 百拇医药
40±19
16
15
9
17
14
11
8
4
9～12月
133
79±47
42±24
, http://www.100md.com 11
11
3
6
7
5
5
2
生存情况
生存组
266
77±42
42±28
0
, http://www.100md.com
5
7
26
17
6
12
1
死亡组
53
144±83
68±38
53
39
15
, 百拇医药
7
21
15
9
13
合计或总平均
319
89±57
46±32
53
44
22
33
, http://www.100md.com 38
21
21
14
注：A-LCOS，B-心律失常，C-肺部感染，D-呼衰，E-神经系统并发症，F-出血，G-肾衰
讨 论
婴儿解剖、生理与成人之间存在明显的不同且影响其CPB灌注过程〔1〕。有关灌注技术的改善对于提高婴幼儿、复杂先心病畸形矫治手术提高成功率、减 少并发症起重要作用。
1.血液稀释 对于婴儿的血容量来说，CPB预充量非常大，使血液成分遭受极大的生理紊乱。CPB预充应综合考虑婴儿体重、病种、CPB设备允许的最小预充量及选用的灌注方式，以决定是否预充库血。本组病例多采用中度血液稀释，预充量549±174 ml，15(4.7%)例未预充库血其8例TOF，4例PS，2例TGA，1例VSD，其余预充全血或红细胞悬液50～300 ml不等，稀释后Hct 0.24±0.04。本组资料生存组与死亡组各时点Hct均无差异，说明血液稀释不是影响手术预后的主要原因。为维持一定的胶体渗透压，常规预充20%的白蛋白50ml，转流中液体丢失时补充新鲜冰冻血浆以减轻组织水肿。对于循环后期Hct仍很低的患儿，采用利尿、超滤、加入红细胞等排出水分、提升Hct。
, 百拇医药
2.CPB灌注方式 DHLF为心内操作提供清晰的术野，还利于心、脑、肺保护〔1〕。本组48例采用DHLF，8例DHCA，均为紫绀型先心病患儿如TOF、TGA、CAVC等；对于左向右分流或较轻的紫绀患儿则采用高流量灌注；23例不停跳手术中，有5例采用常温高流量CPB。灌注方式的选择应与外科操作需要相配合，灌注流量的大小应能满足相应温度下机体代谢需要，须综合考虑病种、外科手术方式、低温程度等。
3.心肌保护 本组资料显示LCOS为术后首要的并发症及死亡原因。未成熟心肌的解剖、生 理特性决定其心肌保护应有别于成熟心肌，目前尚无一种理想的心肌保护方法〔2〕。本组病例主要采用改良St.Thomas停搏液及低温心肌保护。该停搏液基本能满足外科手术的要求：在使心脏迅速处于舒张期停搏的同时，能快速降温，降低了心肌的代谢并保存能量；操作简单、方便。但不能满足所有新生儿、婴幼儿心脏手术对心肌保护的要求，尤其对于紫绀型的未成熟心肌与主动脉阻断时间较长的心肌。紫绀型的未成熟心肌更易于遭受缺血氧化应激反应及再氧合损伤〔3〕，心肌保护应考虑采取减轻再氧合损伤的措施，如白细胞滤器、CPB加入外源性抗氧化剂、常温CPB等。
, 百拇医药
采用冷晶体停搏液一次性顺行灌注，可避免多次、过高灌注压力对血管内皮细胞的损伤、造成心肌水肿，是本组最常用的方法。对于特殊的手术，如Switch手术，我们结合了经冠状静脉窦逆行灌注。
除停搏液灌注外，心肌保护还应注意：1.平稳的麻醉，避免CPB前、后的低血压，减少麻醉 药物对心肌的抑制作用，缩短麻醉至CPB建立的时间；2.选用质优的心肺机、生物相容性好的膜肺、以及相关药物增强血液保护和减少炎性产物的释放，对未成熟心肌发挥间接的保护作用；3.外科医生精细操作减少机械损伤、畸形矫正完全、TF术中注重右室功能的保护；4.ICU尽量避免各种低血压及增加心脏负荷的过程。
本组自动复跳率97.3%，总的心肌效果较为满足，同时还提示复跳与手术预后及LCOS关系并不密切。术后正性肌力药物的使用量也在一定程度上反映了术中心肌保护的效果，其与年龄、病种密切相关，也提示低龄、复杂畸形患儿尤其要注重心肌保护。
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4.死亡及并发症情况 减少术后并发症是CPB工作努力的方向，也是降低手术死亡率的一个 重要环节。由表1可见死亡率从1999年开始逐年下降，1997、1998、1999年呈上升趋势，是因为自1998年开始低龄、复杂先心病患儿所占的比率增加。死亡率与低龄、畸形复杂程度呈正相关：TGA、TOF等患儿的死亡率明显高于VSD(P<0.01)，新生儿及1～4月患儿明显高于5月以上患儿(P<0.05)。就单一病种而言，死亡率呈逐年下降趋势。
本组44例(13.9%)术后出现LCOS，除与ACC后的心肌保护直接有关外，还与术前的病变严重 程度、畸形矫治满意程度、术后复苏有关。应采取综合措施全面加强心肌保护。
作为对机体创伤性最大的治疗手术CPB引发了全身炎性反应综合征，导致全身组织尤其肺组织的水肿〔4〕。加上CPB过程中肺的缺血再灌注损伤、微栓形成、矫治术后肺血流的变化(如TOF)，使患儿术后出现肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等。CPB防治肺部并发症的措施有：1.采用生物相容性好的CPB膜肺及管道，尽量减少预充量，控制适当的血液稀释；2.动脉微栓过滤器、白细胞滤器及超滤的应用；3.应用抗炎药物甲基强的松龙、抑肽酶等〔5〕。
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良好的CPB管理和心肌保护是婴儿心脏手术成功的一个重要的方面，根据患儿的体重、病种选用相应的血液稀释和灌注方法、注重心肺等生命器官的保护将有助于婴儿心脏手术的顺利 开展，进一步降低死亡率。
参考文献
1. Davies LK.Cardiopulmonary bypass in infants and children:how is it different? J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(3):330-345.
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