冠状动脉旁路移植术中非体外循环转为体外循环的探讨
http://www.100md.com
体外循环杂志 2002年第2期第4卷
300051 天津，天津市胸科医院 文其祥；徐栋；郭志刚
关键词：
摘要：
因体外循环
因体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)灌注本身的原因，常规方法施行冠状动脉旁路移植手术(conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)，可出现多种并发症。随着器械的更新和技术的进步，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)，又再度兴起并迅速流行起来。但是，在OPCAB中，依然有一定比例的病例需转成CCABG。为研究此转化的形成及对策，我们对一年中的此种病例进行分析，现报道如下。
临床资料与方法
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2001年3月至2002年3月，我院对70例病人实行了OPCAB，其中有8人在术 中转成CCABG，占OPCAB的11.4%。全组病例中全部为男性，年龄48～77(67.25±10.10)岁，3支及以上病变6例 ，2支病变2例。高血压病史2例，糖尿病史1例，心肌梗塞史7例，脑梗塞史2例，冠脉支架后再堵塞1例。射血分数55%～76%，平均652%，心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，急症手术3例。 常温下全身麻醉，气管插管。胸部正中切口入路，开胸后取左侧乳内动脉(left internalm ammary artery,LIMA)及大隐静脉(saphenous vein,SV)备用。肝素用量为常规体外循环用量的1/3(1mg/kg)，维持激活凝血时间(ACT)250～300秒。依情况放置心包牵引线，必要时放置盐水纱垫。使用冠脉阻断线和心脏表面固定器(Octopus,Medtronic Inc.)，使即将吻合的冠状动脉局部固定。应用8-0 Prolene线行LIMA与左前降支(left anterior descend ing,LAD)吻合，7-0 Prolene线行SVG与冠状动脉吻合。于升主动脉上打孔，6-0 Prolene线行近心端吻合。本组8例在冠脉吻合的过程中，由于不同程度挤压心脏，均出现了血液动力学不稳定的状态。其中，出现顽固性低血压6例，明显ST段改变3例，出现严重室性心律失常3例，房颤1例。术中转为CCABG，追加肝素，常规放置动静脉插管。
, 百拇医药
表1 OPCAB转为体外循环病例治疗情况表
统计量
转机时间(min)
通气辅助时间(h)
ICU时间(d)
术后住院时间(d)
平均值
103.5
10.75
2.125
13.75
标准差
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38.41
5.68
0.35
4.86
结 果
8例均未阻断主动脉，在心脏跳动下完成手术。术中转机时间43～128min，平均95.4±33.4min。术后均入ICU，呼吸机辅助4～18h。术后2d转出ICU，9～2.4d出院。无手术死亡及术后严重并发症。随访患者症状消失，心功能改善，生活质量提高。
讨 论
OPCAB首先于1964年由Kolessov率先提出，随着各医疗机构的不断探索和手术器械的改善，促使此项手术日益增多。在Benetti与Buffolo的大宗病例报道公布后，OPCAB已成为冠状动脉血管重建术中的常规方法之一。现在，OPCAB已占全美冠状动脉旁路移植手术的20%〔1〕，并有逐步上升的趋势。OPCAB与CCABG相比较有许多优势，如：可较好地保护心、脑、肾等重要脏器，避免因体外循环而造成的炎症反应，减少术中出血及术后输血，降低手术死亡和并发症的发生，节约住院费用并减少住院天数等。同时有的作者提出OPCAB可应用于心功能过低、高龄及伴有多种并发症的高危病人〔2，3〕。在OPCAB不断开展的同时，该术式也暴露出了一些问题，如对一般患者手术死亡率无显著差别，术后心绞痛 症状较CCABG者为多，术后远期效果不肯定，很难达到完全再血管化等〔4〕。
, 百拇医药
在OPCAB操作时，手术医生要达到完全再血管化目的，必然要反复挤压、搬动心脏，势必引起血液动力学的不稳定。在心脏过大、冠状动脉血管条件差、病变弥散、管径过细和心肌内冠状动脉等情况时，更增加了操作的困难。在Grundeman等人的研究中发现，心脏抬高时房间隔明显向左心房膨出，左心室无明显舒张，右心室受压扭曲和三尖瓣部分梗阻。另外，即使在主动脉端吻合时，也可因术中操作及应激反应而造成多种血管活性物质释放，引起肺动脉压力升高，使心脏多种血液动力学指标不稳定〔5〕。因此，OPCAB必须有体外循环作保障，现已有双室微轴流泵(biventricular microaxial pumps)应用于不停跳冠状动脉旁路移植手术中，以解决此类问题的报道〔6〕。
本组病例中，因反复挤压心脏而出现的顽固性低血压即占6例，约75%。其中，在3例中，出现了不同程度的ST段抬高，并在3例中出现了严重的室性心律失常，1例心率转成房颤，另外 ，有1例病人心功能很低而在剥出LIMA后即转成CCABG。本组病例在转成CCABG后，均未阻断主动脉，而是在心脏跳动下完成余下操作，从而避免了再灌注损伤。因处理及时。本组病例结果良好，未出现死亡和严重并发症。术后均顺利脱离呼吸机，2d后转出ICU，约2周后顺利出院。
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我们认为，术中出现以下情况可以考虑转成体外循环下操作：(1)出现血液动力学不稳定， 顽固性低血压而给予升压药效果不明显者；(2)出现明显的心肌缺血的心电图改变或严重室性心律失常者；(3)心脏过大、心功能低下但需要完全再血管化者。另外，有学者提出当吻合血管出现异常、经流量检测显示移植血管不通畅时，也应该转为CCABG〔7〕。在转成体外循环下操作后，应尽可能在心脏不停跳下完成操作，以减少由于停跳而造成的心、肺 、脑等重要脏器的损伤。在严格掌握OPCAB适应证的同时，应随时做好转成体外循环的充分准备，如预装机器、手术台上备动静脉插管等，以减小因等待而造成的损失。
参考文献
1.Mark MJ.Pro:beating-heart surgery for coronary revascularization :is it the most important development since the introduction of the heart-lung machine?Ann Thorac Surg,2000,70:1774-1778.
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2.Arom KV,Flavin TF,Emery RW,et al.Is low ejection fraction safe for off -pump coronary bypass operation?Ann Thorac Surg,2000,70:1021-1025.
3.Hirose H,Amano A,Takahashi A.Off-pump coronary artery bypass grafting for elderly patients.Ann Thorac Surg,2001,72:2013-2019.
4.Kshettry VR,Flavin TF,Emery RW,et al.Does multivessel,off-pump coronar y artery bypass reduce postoperative morbidity?Ann Thorac Surg,2000,69:1725-1 730.
5.来永强,黄方炯.燕振中,等.非体外循环冠状动脉旁路移植术的血液动力学研究.中华胸心血管外科杂志,2002,18：4-7., 百拇医药
关键词：
摘要：
因体外循环
因体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)灌注本身的原因，常规方法施行冠状动脉旁路移植手术(conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)，可出现多种并发症。随着器械的更新和技术的进步，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)，又再度兴起并迅速流行起来。但是，在OPCAB中，依然有一定比例的病例需转成CCABG。为研究此转化的形成及对策，我们对一年中的此种病例进行分析，现报道如下。
临床资料与方法
, http://www.100md.com
2001年3月至2002年3月，我院对70例病人实行了OPCAB，其中有8人在术 中转成CCABG，占OPCAB的11.4%。全组病例中全部为男性，年龄48～77(67.25±10.10)岁，3支及以上病变6例 ，2支病变2例。高血压病史2例，糖尿病史1例，心肌梗塞史7例，脑梗塞史2例，冠脉支架后再堵塞1例。射血分数55%～76%，平均652%，心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，急症手术3例。 常温下全身麻醉，气管插管。胸部正中切口入路，开胸后取左侧乳内动脉(left internalm ammary artery,LIMA)及大隐静脉(saphenous vein,SV)备用。肝素用量为常规体外循环用量的1/3(1mg/kg)，维持激活凝血时间(ACT)250～300秒。依情况放置心包牵引线，必要时放置盐水纱垫。使用冠脉阻断线和心脏表面固定器(Octopus,Medtronic Inc.)，使即将吻合的冠状动脉局部固定。应用8-0 Prolene线行LIMA与左前降支(left anterior descend ing,LAD)吻合，7-0 Prolene线行SVG与冠状动脉吻合。于升主动脉上打孔，6-0 Prolene线行近心端吻合。本组8例在冠脉吻合的过程中，由于不同程度挤压心脏，均出现了血液动力学不稳定的状态。其中，出现顽固性低血压6例，明显ST段改变3例，出现严重室性心律失常3例，房颤1例。术中转为CCABG，追加肝素，常规放置动静脉插管。
, 百拇医药
表1 OPCAB转为体外循环病例治疗情况表
统计量
转机时间(min)
通气辅助时间(h)
ICU时间(d)
术后住院时间(d)
平均值
103.5
10.75
2.125
13.75
标准差
, http://www.100md.com
38.41
5.68
0.35
4.86
结 果
8例均未阻断主动脉，在心脏跳动下完成手术。术中转机时间43～128min，平均95.4±33.4min。术后均入ICU，呼吸机辅助4～18h。术后2d转出ICU，9～2.4d出院。无手术死亡及术后严重并发症。随访患者症状消失，心功能改善，生活质量提高。
讨 论
OPCAB首先于1964年由Kolessov率先提出，随着各医疗机构的不断探索和手术器械的改善，促使此项手术日益增多。在Benetti与Buffolo的大宗病例报道公布后，OPCAB已成为冠状动脉血管重建术中的常规方法之一。现在，OPCAB已占全美冠状动脉旁路移植手术的20%〔1〕，并有逐步上升的趋势。OPCAB与CCABG相比较有许多优势，如：可较好地保护心、脑、肾等重要脏器，避免因体外循环而造成的炎症反应，减少术中出血及术后输血，降低手术死亡和并发症的发生，节约住院费用并减少住院天数等。同时有的作者提出OPCAB可应用于心功能过低、高龄及伴有多种并发症的高危病人〔2，3〕。在OPCAB不断开展的同时，该术式也暴露出了一些问题，如对一般患者手术死亡率无显著差别，术后心绞痛 症状较CCABG者为多，术后远期效果不肯定，很难达到完全再血管化等〔4〕。
, 百拇医药
在OPCAB操作时，手术医生要达到完全再血管化目的，必然要反复挤压、搬动心脏，势必引起血液动力学的不稳定。在心脏过大、冠状动脉血管条件差、病变弥散、管径过细和心肌内冠状动脉等情况时，更增加了操作的困难。在Grundeman等人的研究中发现，心脏抬高时房间隔明显向左心房膨出，左心室无明显舒张，右心室受压扭曲和三尖瓣部分梗阻。另外，即使在主动脉端吻合时，也可因术中操作及应激反应而造成多种血管活性物质释放，引起肺动脉压力升高，使心脏多种血液动力学指标不稳定〔5〕。因此，OPCAB必须有体外循环作保障，现已有双室微轴流泵(biventricular microaxial pumps)应用于不停跳冠状动脉旁路移植手术中，以解决此类问题的报道〔6〕。
本组病例中，因反复挤压心脏而出现的顽固性低血压即占6例，约75%。其中，在3例中，出现了不同程度的ST段抬高，并在3例中出现了严重的室性心律失常，1例心率转成房颤，另外 ，有1例病人心功能很低而在剥出LIMA后即转成CCABG。本组病例在转成CCABG后，均未阻断主动脉，而是在心脏跳动下完成余下操作，从而避免了再灌注损伤。因处理及时。本组病例结果良好，未出现死亡和严重并发症。术后均顺利脱离呼吸机，2d后转出ICU，约2周后顺利出院。
, http://www.100md.com
我们认为，术中出现以下情况可以考虑转成体外循环下操作：(1)出现血液动力学不稳定， 顽固性低血压而给予升压药效果不明显者；(2)出现明显的心肌缺血的心电图改变或严重室性心律失常者；(3)心脏过大、心功能低下但需要完全再血管化者。另外，有学者提出当吻合血管出现异常、经流量检测显示移植血管不通畅时，也应该转为CCABG〔7〕。在转成体外循环下操作后，应尽可能在心脏不停跳下完成操作，以减少由于停跳而造成的心、肺 、脑等重要脏器的损伤。在严格掌握OPCAB适应证的同时，应随时做好转成体外循环的充分准备，如预装机器、手术台上备动静脉插管等，以减小因等待而造成的损失。
参考文献
1.Mark MJ.Pro:beating-heart surgery for coronary revascularization :is it the most important development since the introduction of the heart-lung machine?Ann Thorac Surg,2000,70:1774-1778.
, http://www.100md.com
2.Arom KV,Flavin TF,Emery RW,et al.Is low ejection fraction safe for off -pump coronary bypass operation?Ann Thorac Surg,2000,70:1021-1025.
3.Hirose H,Amano A,Takahashi A.Off-pump coronary artery bypass grafting for elderly patients.Ann Thorac Surg,2001,72:2013-2019.
4.Kshettry VR,Flavin TF,Emery RW,et al.Does multivessel,off-pump coronar y artery bypass reduce postoperative morbidity?Ann Thorac Surg,2000,69:1725-1 730.
5.来永强,黄方炯.燕振中,等.非体外循环冠状动脉旁路移植术的血液动力学研究.中华胸心血管外科杂志,2002,18：4-7., 百拇医药