小儿法乐氏四联症体外循环血液稀释的控制
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体外循环杂志 2002年第1期第4卷
510080 广州，广东省心血管研究所心外科 周成斌；章晓华；陈萍
关键词：
摘要：
体外循环采用血液稀释体外循环采用血液稀释，降低血液粘滞度，改善微循环，减少体外循环血液破坏和异体血液的使用。法乐氏四联症患儿由于慢缺氧，红细胞增多，红细胞压积(Hct)增高，血液粘滞度增大。体外循环中必须采取有效的血液稀释才能保证患儿机体的灌注。但是法四患儿存在手术年龄、体重、血红蛋白、Hct的差异，血液稀释的方式各不相同。本文对我院2001年1月至11月的85例法乐氏四联症体外循环血液稀释方式进行总结，探讨如何控制紫绀型先心病体外循环过程中的血液稀释。
临床资料与方法
85例患儿，其中男52例，女33例。年龄从2个月到14岁，平均4.7±3.8岁；体重2.5～38k g ，平均14.1±7.6kg。83例患儿行根治手术。2例行右室流出道扩大补片术。体外循环采用中低温(鼻咽温度25～28℃)中高流量(80～150ml·kg-1·min-1)灌注，其中有7例患儿侧枝循环丰富或静脉回流不太理想，改用深低温(鼻咽温度8～20℃)低流量(40～60ml·kg-1·min-1)灌注。心肌保护采用冷晶体停跳液经泵灌注一次，量为20ml·kg-1，心脏局部使用冰屑。
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采用StockerⅢ型或Sarns8000型心肺机，根据患儿体重选择Dideco901、Minimax或Terumo SX10氧合器以及相配套的管道(见表1)。8例体重小于8kg的患儿使用Minitech超滤器，在停机后实施改良超滤10～15分钟。体外循环管道预充使用的晶体是林格氏液，胶体是白蛋白和(或)代血浆。预计稀释后Hct为25%左右，根据公式(如下)计算转流中的用血情况。
公式：预充血量(ml)=〔(预充量+患儿总血量)×025-患儿总血量×Hct1〕÷Hct2
注：Hct1为患儿转流前的红细胞压积。当预充血量为正值时，患儿采用含血预充， 使用浓缩红细胞，Hct2=70%。预充血量为负值时，患儿需要在体外循环前自体放血，预充血量就是放血量，Hct1=Hct2。
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采用自体放血必须在建立体外循环全身肝素化后进行，将腔静脉血引流到无菌瓶中，同时经主动脉插管灌注等量或稍多一些的预充液，保持患儿血压稳定，然后逐步开放静脉引流管， 缓慢开机。复温后将部分自体血回输。转流预充液中使用速尿0.5～1·kg-1。
结 果
体外循环时间55～218分钟，平均98.3±28.7分钟，主动脉阻断23～161分钟，平均57.0 ±21.8分钟。死亡3例，均为年龄小于3个月、体重不到8kg的病例。
由于选择与患儿体重想配套的氧合器和管道，小于8kg患儿预充总量明显少于15kg以上患儿的预充量。低于8kg患儿采用含血预充的比例较高，用血量达15.7±5.9ml·kg-1。 大于15kg 患儿均采用无血预充，其中48%的患儿在转机前平均自体放血17.9±3.3ml·kg-1。 8～15kg患儿大部分采用无血预充，但有一小部分患儿需要含血预充或自体放血无血预充。见表2。
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表1 法四患儿体外循环氧合器和管道的选择
小于8kg
8～15kg
大于15kg
例数
21
35
29
年龄范围
2月～2岁
1岁～8岁
5岁～14岁
平均体重(kg)
, 百拇医药
6.5±1.0
11.6±2.0
22.7±6.3
膜式氧合器
Dedico901
Minimax
Terumo SX10
氧合器最大流量(L/min)
1.2
2.3
4.0
氧合器的预充(ml)
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60
150
250
动脉管道
1/4
1/4
3/8
静脉管道
1/4
3/8
3/8
表2 法四患儿体外循环血液稀释方式
预充总量(ml)
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血液稀释方式
例数(占体重组的百分比比例)
用血或放血量 (ml/kg)
无血预充
5(24%)
0
小于8kg
428±125
含血预充
16(76%)
15.7 ±5.9
无血预充
, http://www.100md.com
21(78%)
0
8～15kg
593±125
含血预充
4(11%)
9.6±2.1
自体放血
4(11%)
14.0±6.8
大于15kg
无血预充
15(52%)
, 百拇医药
0
1070±298*
自体放血
14(48%)
17.9±3.3
*表示预充总量之间的比较，P<0.05。
小于8kg采用无血预充的患儿转机前Hct为(54.3±8.5)%，明显高于含血预充的患儿，P<0 .05。大于8kg、Hct在50%以上的患儿常采用自体放血和无血预充，Hct在50%以下往往只采用无血预充的方式。但是对于8～15kg的患儿，紫绀不严重，Hct增高不明显，仍需采用含血预充。转机过程中血液稀释均能控制在24.6%～28%左右。在良好灌注的基础上，使用利尿剂，患儿尿量满意。8例小于8kg婴幼儿采用改良超滤出多余水分200±49ml，明显改善患儿血液稀释状态，但是在ICU的时间与未用超滤的患儿无差异，考虑与采用改良超滤的患儿病情严重有关。在复温阶段自体血回输，明显提高Hct水平。见表3，4。
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表3 法四患儿体外循环过程中的Hct变化
血液稀释方式
转机前Hct%
转机15分钟Hct(%)
撤机后Hct(%)
尿量(ml/kg)
无血预充
54.3±8.5
24.6±3.2
27.6±2.2
5.7±3.3
小于8kg
, 百拇医药
含血预充
41.2±3.5
25.1±2.2
30.1±4.1
3.1±2.4
无血预充
46.9±6.2
27.2±2.3
29.6±2.4
19.8±18.2
8～15kg
含血预充
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35.9±3.7
26.1±1.5
26.8±1.7
9.1±5.7
自体放血
58.7±5.1*
28.0±3.1
34.5±2.6*
17.4±21.8
大于15kg
无血预充
45.3±6.7
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27.5±3.6
29.2±2.4
17.0±13.4
自体放血
57.7±6.9
27.5±2.3
33.1±2.0
14.8±13.5
*表示该公斤体重范围内预充方式之间的比较，P<0.05。
表4 小于8kg婴幼儿使用改良超滤对Hct的影响
未用改良超滤
, 百拇医药
改良超滤
例数
13
8
转机15分钟Hct(%)
25.8±1.3
23.3±1.7
撤机后Hct(%)
27.4±1.6
34.0±2.4*
超滤液量(ml)
——
, 百拇医药
200±49
ICU时间(h)
62.4±35.3
71.4±28.3
*表示改良超滤与非改良超滤之间的比较，P<0.05。
讨 论
近年来，由于人们对于输血的不利影响〔1〕和体外循环深度血液稀释〔2〕的认识，许多灌注师在小儿体外循环中采用无血预充。法四患儿由于慢性缺氧，红细胞增多，血球压积高于正常儿，所以法四患儿体外循环血液稀释比较适合采用无血预充。但是临床上仅采用无血预充使一部分严重紫绀患儿血液稀释程度达不到手术要求。婴幼儿由于血容量 于预充总量，采用无血预充容易产生极度血液稀释，对患儿不利。因此，对于小儿法四体外循环血液稀释的控制需要根据患儿的体重、血色素、Hct等参数进行计算，采用合理的方法使转流中的血液稀释程度与转流方式相符合。
, 百拇医药
体外循环预充量及其成分决定血液稀释的程度。尽可能减少体外循环的预充量是婴幼儿血液稀释的重要前提，儿童需要选择与其灌注流量、氧合需要相匹配的氧合器。对于体外循环预充量的考虑首要选择与患儿公斤体重相符合的氧合器和管道，满足临床需要，减少不必要的预 充。由于采用符合低体重婴幼儿的氧合器和管道，其预充总量明显少于15kg以上患儿的预充 量。体外循环预充成分除了晶体成分以外，胶体成分必不可少，加入一定量的白蛋白和代血浆，以维持术中一定的血浆胶体渗透压。
合理的血液稀释是既稀释血液又能满足机体氧需要，文献报道人体血液具有在低血红蛋白情况下的代偿能力，在机体血容量和血流量足够的前提下，血液Hct不低于20%即可向组织细胞 提供足够的氧供〔3〕，且不会导致神经功能紊乱〔4〕。但是法四患儿侧枝循环丰富，需要在中低温、甚至深低温条件下降低流量，满足手术野的需要，因此一般认为将血液稀释到Hct为25%左右为妥。本组85例法四患儿，小于8kg的患儿多为小婴儿或发育不良的幼儿，血容量远低于预充总量，尽管其Hct水平较高，仍有大部分患儿需要含血预充。只有小部分Hct超过50%的患儿采用无血预充。8kg以上的患儿大多采用无血预充，但是严重紫绀、Hct超过50%的患儿，往往需要转流前自体放血，缓解转流中的高粘滞状态。对于紫绀不严重、压积正常的8～15kg患儿要考虑适当的含血预充。只有根据患儿体重、Hct及体外循环 装置的容量精确计算，采用相应的血液稀释方法以满足手术需要。
, 百拇医药
体外循环复温阶段提高红细胞压积，改善血液稀释状态，有利于增加血液携氧能力，减少围术期的异体输血量。在血液稀释的基础上的用利尿剂，患儿转流中尿量满意，但是血液稀释状态改善不明显。小于8kg的婴幼儿采用改良超滤，在停机后10～15分钟内迅速将体外循环系统 内及患儿体内多余的液体滤出，以提高患儿Hct。利用法四患儿自身血液浓缩的特点，采用自体血回输的方式在复温阶段提高患儿Hct水平，同时减少异体血的使用。
参考文献
1.邓硕曾，史淑华，刘进，等.阜外心血管病医院实施血液保护三年取得显著成效.中国循环杂志，1998，20：166-171.
2.李庶，常谦，张东亚，等.婴幼儿体外循环中应用深度血液稀释的临床观察.中 华麻醉学杂志，1999，19，218-220.
3.Singbartl G,Schleinzer W.Monitoring in hemodilution.Infusionsther Tran sfusionsmed,1993,20:166-171.
4.Klaase JM,Kroon BB,Slooten GW,et al.Comparison between the use of whole blood versus a diluted perfusate in regional isolated perfusion by continuous monitoring of transcutaneous oxygen tension:a pilot study.J Invest Surg,1994,7:2 49-258., http://www.100md.com
关键词：
摘要：
体外循环采用血液稀释体外循环采用血液稀释，降低血液粘滞度，改善微循环，减少体外循环血液破坏和异体血液的使用。法乐氏四联症患儿由于慢缺氧，红细胞增多，红细胞压积(Hct)增高，血液粘滞度增大。体外循环中必须采取有效的血液稀释才能保证患儿机体的灌注。但是法四患儿存在手术年龄、体重、血红蛋白、Hct的差异，血液稀释的方式各不相同。本文对我院2001年1月至11月的85例法乐氏四联症体外循环血液稀释方式进行总结，探讨如何控制紫绀型先心病体外循环过程中的血液稀释。
临床资料与方法
85例患儿，其中男52例，女33例。年龄从2个月到14岁，平均4.7±3.8岁；体重2.5～38k g ，平均14.1±7.6kg。83例患儿行根治手术。2例行右室流出道扩大补片术。体外循环采用中低温(鼻咽温度25～28℃)中高流量(80～150ml·kg-1·min-1)灌注，其中有7例患儿侧枝循环丰富或静脉回流不太理想，改用深低温(鼻咽温度8～20℃)低流量(40～60ml·kg-1·min-1)灌注。心肌保护采用冷晶体停跳液经泵灌注一次，量为20ml·kg-1，心脏局部使用冰屑。
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采用StockerⅢ型或Sarns8000型心肺机，根据患儿体重选择Dideco901、Minimax或Terumo SX10氧合器以及相配套的管道(见表1)。8例体重小于8kg的患儿使用Minitech超滤器，在停机后实施改良超滤10～15分钟。体外循环管道预充使用的晶体是林格氏液，胶体是白蛋白和(或)代血浆。预计稀释后Hct为25%左右，根据公式(如下)计算转流中的用血情况。
公式：预充血量(ml)=〔(预充量+患儿总血量)×025-患儿总血量×Hct1〕÷Hct2
注：Hct1为患儿转流前的红细胞压积。当预充血量为正值时，患儿采用含血预充， 使用浓缩红细胞，Hct2=70%。预充血量为负值时，患儿需要在体外循环前自体放血，预充血量就是放血量，Hct1=Hct2。
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采用自体放血必须在建立体外循环全身肝素化后进行，将腔静脉血引流到无菌瓶中，同时经主动脉插管灌注等量或稍多一些的预充液，保持患儿血压稳定，然后逐步开放静脉引流管， 缓慢开机。复温后将部分自体血回输。转流预充液中使用速尿0.5～1·kg-1。
结 果
体外循环时间55～218分钟，平均98.3±28.7分钟，主动脉阻断23～161分钟，平均57.0 ±21.8分钟。死亡3例，均为年龄小于3个月、体重不到8kg的病例。
由于选择与患儿体重想配套的氧合器和管道，小于8kg患儿预充总量明显少于15kg以上患儿的预充量。低于8kg患儿采用含血预充的比例较高，用血量达15.7±5.9ml·kg-1。 大于15kg 患儿均采用无血预充，其中48%的患儿在转机前平均自体放血17.9±3.3ml·kg-1。 8～15kg患儿大部分采用无血预充，但有一小部分患儿需要含血预充或自体放血无血预充。见表2。
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表1 法四患儿体外循环氧合器和管道的选择
小于8kg
8～15kg
大于15kg
例数
21
35
29
年龄范围
2月～2岁
1岁～8岁
5岁～14岁
平均体重(kg)
, 百拇医药
6.5±1.0
11.6±2.0
22.7±6.3
膜式氧合器
Dedico901
Minimax
Terumo SX10
氧合器最大流量(L/min)
1.2
2.3
4.0
氧合器的预充(ml)
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60
150
250
动脉管道
1/4
1/4
3/8
静脉管道
1/4
3/8
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表2 法四患儿体外循环血液稀释方式
预充总量(ml)
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血液稀释方式
例数(占体重组的百分比比例)
用血或放血量 (ml/kg)
无血预充
5(24%)
0
小于8kg
428±125
含血预充
16(76%)
15.7 ±5.9
无血预充
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21(78%)
0
8～15kg
593±125
含血预充
4(11%)
9.6±2.1
自体放血
4(11%)
14.0±6.8
大于15kg
无血预充
15(52%)
, 百拇医药
0
1070±298*
自体放血
14(48%)
17.9±3.3
*表示预充总量之间的比较，P<0.05。
小于8kg采用无血预充的患儿转机前Hct为(54.3±8.5)%，明显高于含血预充的患儿，P<0 .05。大于8kg、Hct在50%以上的患儿常采用自体放血和无血预充，Hct在50%以下往往只采用无血预充的方式。但是对于8～15kg的患儿，紫绀不严重，Hct增高不明显，仍需采用含血预充。转机过程中血液稀释均能控制在24.6%～28%左右。在良好灌注的基础上，使用利尿剂，患儿尿量满意。8例小于8kg婴幼儿采用改良超滤出多余水分200±49ml，明显改善患儿血液稀释状态，但是在ICU的时间与未用超滤的患儿无差异，考虑与采用改良超滤的患儿病情严重有关。在复温阶段自体血回输，明显提高Hct水平。见表3，4。
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表3 法四患儿体外循环过程中的Hct变化
血液稀释方式
转机前Hct%
转机15分钟Hct(%)
撤机后Hct(%)
尿量(ml/kg)
无血预充
54.3±8.5
24.6±3.2
27.6±2.2
5.7±3.3
小于8kg
, 百拇医药
含血预充
41.2±3.5
25.1±2.2
30.1±4.1
3.1±2.4
无血预充
46.9±6.2
27.2±2.3
29.6±2.4
19.8±18.2
8～15kg
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26.1±1.5
26.8±1.7
9.1±5.7
自体放血
58.7±5.1*
28.0±3.1
34.5±2.6*
17.4±21.8
大于15kg
无血预充
45.3±6.7
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27.5±3.6
29.2±2.4
17.0±13.4
自体放血
57.7±6.9
27.5±2.3
33.1±2.0
14.8±13.5
*表示该公斤体重范围内预充方式之间的比较，P<0.05。
表4 小于8kg婴幼儿使用改良超滤对Hct的影响
未用改良超滤
, 百拇医药
改良超滤
例数
13
8
转机15分钟Hct(%)
25.8±1.3
23.3±1.7
撤机后Hct(%)
27.4±1.6
34.0±2.4*
超滤液量(ml)
——
, 百拇医药
200±49
ICU时间(h)
62.4±35.3
71.4±28.3
*表示改良超滤与非改良超滤之间的比较，P<0.05。
讨 论
近年来，由于人们对于输血的不利影响〔1〕和体外循环深度血液稀释〔2〕的认识，许多灌注师在小儿体外循环中采用无血预充。法四患儿由于慢性缺氧，红细胞增多，血球压积高于正常儿，所以法四患儿体外循环血液稀释比较适合采用无血预充。但是临床上仅采用无血预充使一部分严重紫绀患儿血液稀释程度达不到手术要求。婴幼儿由于血容量 于预充总量，采用无血预充容易产生极度血液稀释，对患儿不利。因此，对于小儿法四体外循环血液稀释的控制需要根据患儿的体重、血色素、Hct等参数进行计算，采用合理的方法使转流中的血液稀释程度与转流方式相符合。
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体外循环预充量及其成分决定血液稀释的程度。尽可能减少体外循环的预充量是婴幼儿血液稀释的重要前提，儿童需要选择与其灌注流量、氧合需要相匹配的氧合器。对于体外循环预充量的考虑首要选择与患儿公斤体重相符合的氧合器和管道，满足临床需要，减少不必要的预 充。由于采用符合低体重婴幼儿的氧合器和管道，其预充总量明显少于15kg以上患儿的预充 量。体外循环预充成分除了晶体成分以外，胶体成分必不可少，加入一定量的白蛋白和代血浆，以维持术中一定的血浆胶体渗透压。
合理的血液稀释是既稀释血液又能满足机体氧需要，文献报道人体血液具有在低血红蛋白情况下的代偿能力，在机体血容量和血流量足够的前提下，血液Hct不低于20%即可向组织细胞 提供足够的氧供〔3〕，且不会导致神经功能紊乱〔4〕。但是法四患儿侧枝循环丰富，需要在中低温、甚至深低温条件下降低流量，满足手术野的需要，因此一般认为将血液稀释到Hct为25%左右为妥。本组85例法四患儿，小于8kg的患儿多为小婴儿或发育不良的幼儿，血容量远低于预充总量，尽管其Hct水平较高，仍有大部分患儿需要含血预充。只有小部分Hct超过50%的患儿采用无血预充。8kg以上的患儿大多采用无血预充，但是严重紫绀、Hct超过50%的患儿，往往需要转流前自体放血，缓解转流中的高粘滞状态。对于紫绀不严重、压积正常的8～15kg患儿要考虑适当的含血预充。只有根据患儿体重、Hct及体外循环 装置的容量精确计算，采用相应的血液稀释方法以满足手术需要。
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体外循环复温阶段提高红细胞压积，改善血液稀释状态，有利于增加血液携氧能力，减少围术期的异体输血量。在血液稀释的基础上的用利尿剂，患儿转流中尿量满意，但是血液稀释状态改善不明显。小于8kg的婴幼儿采用改良超滤，在停机后10～15分钟内迅速将体外循环系统 内及患儿体内多余的液体滤出，以提高患儿Hct。利用法四患儿自身血液浓缩的特点，采用自体血回输的方式在复温阶段提高患儿Hct水平，同时减少异体血的使用。
参考文献
1.邓硕曾，史淑华，刘进，等.阜外心血管病医院实施血液保护三年取得显著成效.中国循环杂志，1998，20：166-171.
2.李庶，常谦，张东亚，等.婴幼儿体外循环中应用深度血液稀释的临床观察.中 华麻醉学杂志，1999，19，218-220.
3.Singbartl G,Schleinzer W.Monitoring in hemodilution.Infusionsther Tran sfusionsmed,1993,20:166-171.
4.Klaase JM,Kroon BB,Slooten GW,et al.Comparison between the use of whole blood versus a diluted perfusate in regional isolated perfusion by continuous monitoring of transcutaneous oxygen tension:a pilot study.J Invest Surg,1994,7:2 49-258., http://www.100md.com