小切口心脏手术中体外循环的建立方法
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体外循环杂志 2001年第4期第3卷
510010 广州，广州军区广州总医院心胸外科 王文林；孙雷；曾伟生
关键词：下半部分胸骨劈开切口；右前外侧开胸小切口
摘要：
目的目的：讨论经胸骨下半部分劈开切口和右前外侧小切口心脏手术的体外循环建立方法。
方法：小切口心脏手术病人共103例，其中胸骨下半部分劈开切口78例，右前外侧小切口25例。胸骨下半部分劈开切口中65例使用升主动脉供血、腔静脉引流，3例使用股动脉供血、股静脉引流，10例使用股动脉供血、右心房引流。右前外侧小切口病人中，动脉供血管插于升主动脉的右侧壁，上、下腔静脉插管经右心房插入，16例插入心停跳液灌注管，9例不用停跳液灌注管。
结果：本组术后均恢复良好，无死亡病例。下半部分胸骨劈开切口病人均获得了满意的手术效果，体外循环方法适宜。右前外侧小切口病人手术过程中，共3例体外循环不满意，经延长切口后得到满意的效果。
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结论：小切口手术中，合理选择体外循环途径是手术的关键。
小切口心脏手术克服了传统心脏手术切口损伤大、不美观的缺点，却又缩小了术野，这给手术操作带来了不小的难度〔1〕。在小切口中，合理建立体外循环是心脏手术成功的关键。自1997年1月到2001年1月，我们对103例心脏手术病人进行了小切口手术，以下将其中的体外循环的建立经验进行报告。 资料与方法
小切口心脏手术病人共103例，其中下半部分胸骨劈开切口(IPMS)78例，右前外侧小切口(RALT)的病人25例。详细资料见表1。体外循环的建立常规于升主动脉插供血管、心停跳液灌注管(浅低温或常温跳动状态下的手术不插停跳液灌注管)。经右心房插上、下腔静脉引流管。IPMS类似于MS，术中于升主动脉插供血管，根据升主动脉显露的情况插或不插心停跳液灌注管，使手术在心脏停跳或跳动下完成。RALT的动脉供血管插于主动脉的右侧壁，插或不插心停跳液灌注管，上、下腔静脉插管经右心房插入。RALMT与RALT相似。
, 百拇医药
表1 两种切口方式患者的病种分布
ASD
VSD
FT
MI
MS
MI+MS
AI
下半部分胸骨劈开切口
25
36
2
1
, 百拇医药
2
8
4
右前外侧小切口
16
5*
-
-
-
4
-
注： ASD：房间隔缺损；VSD：室间隔缺损；FT：法乐氏四联征；MI：二尖瓣关闭不全；MS：二尖瓣狭窄；MI+MS：二尖瓣关闭不全并狭窄；AI：主动脉瓣关闭不全。*：其中4例为膜部室间隔缺损，1例为流出道部室间隔缺损。
, 百拇医药
结 果
本组术后均恢复良好，无死亡病例。下半部分胸骨劈开切口病人均获得了满意的手术效果，体外循环方法适宜。右前外侧小切口病人手术过程中，有3例体外循环建立较困难，其中2例主要由于心脏过度偏左而无法良好显露升主动脉所致，对这2例病人，将胸骨横断，使切口向左侧适当延长后，切口显露满意，体外循环建立良好；1例病人由于胸壁切口选在第5肋间，位置较低，显露上腔静脉和升主动脉均较困难，将第4肋软骨于胸骨旁切断后，上述结构得以显露。1例病人为流出道部的室间隔缺损病人，但术前误以为是膜部室间隔缺损。术中采用右前外侧小切口入胸，经右房切口无法显露室间隔缺损，将胸骨向左侧极力牵引，于右室流出道处切开右心室，经牵引后，显露效果良好。
讨 论
传统心脏手术切口主要包括胸骨正中劈开切口和侧胸壁切口，这些切口有显露良好、操作方便的优点，然而过长的切口往往会带来大的损伤，另外，较长的皮肤切口也不可避免地影响美观效果〔1～3〕。随着心脏外科的各种技术的发展，心脏手术的安全性大力改观，小切口手术开始被人们重视。现在临床上使用的小切口有部分胸骨劈开切口〔1〕、胸骨旁切口〔5，6〕和侧胸壁小切口〔1〕，另外尚有不少新型的小切口被设计出来〔4，6，7〕。这些切口的大小明显小于传统的手术切口，因此，损伤程度明显降低，美观效果也有明显的改善。然而切口较小给心脏手术部位的显露增加了难度，不仅给心脏手术本身带来困难，同时也使体外循环难以建立。由于体外循环是心脏直视手术的基础，因此，合理地建立体外循环，是使用小切口的关键。
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小切口手术中体外循环的建立可以两种方法进行，一种是于小切口外建立体外循环，另一种方法是经小切口自身建立体外循环。两种方法各有利弊。于小切口外的体外循环建立经常需要经股动脉、股静脉或其它血管插管，这种方法可以将体外循环的各种管道移出术野，从而大大改善小切口的显露效果，同时甚至可以使切口进一步减小。一般认为，这种方法是最为理想的方法。但从术野之外建立体外循环意味着要进行别的切口，有时这种方法也有一定的难度，而且体外循环的管理也不如经术野时的那样容易。经切口内建立体外循环不利于显露，但操作较为直观，同时也可以免除多余的切口。在实际应用过程中，可根据手术的需要选择合理的体外循环建立方法，在很多数情况下，我们认为将部分管道移出术野往往能取得良好的效果。
下半部分胸骨劈开切口本身一般比标准的胸骨正中劈开切口低2～3cm，下端则高2～3cm，因此，总的切口长度明显缩小。理论上讲，明显缩小的皮肤切口肯定会给显露带来不便。然而我们在临床中发现，心脏手术主要部位的显露范围并没有明显的缩小，这主要是因为这些部位主要位于胸骨下2/3后方的缘故。在这种切口中，使用常规的体外循环建立方法简单易行，而且对心脏自身手术的操作影响也不大。我们的经验证明，这种切口可完成大部分的心脏手术，对于主动脉瓣的置换手术，我们一般不主张使用这种切口，因为未劈开的上1/3的胸骨可能会影响升主动脉的显露，尽管这种影响不会给升主动脉插管带来明显的影响，但在插管完成之后，升主动脉上可操作的空间非常有限，因此，主动脉瓣的手术将非常困难。但是，将插管部分移出术野是一种非常有效的方法，我们施行主动脉瓣手术时，将部分病例的管道全部移出，而另一部分则部分移出，均取得了良好的效果。
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在右前外侧小切口中，心脏的右侧面的结构显露清楚，升主动脉的右侧壁也可以得到良好的显露，升主动脉插管和阻断均可完成。有时升主动脉虽然可以插管，但阻断可能较为困难，在这种情况下，可不阻断升主动脉而使手术在空跳下进行。但在不少的情况下，升主动脉的位置可能偏左或正好被胸骨遮盖，此时主动脉插管较为困难。在这种情况下，可采取以下措施：(1)将动脉插管插于股动脉而静脉插管插于上下腔静脉；(2)采用股动脉、股静脉插管。
总之，小切口手术中，较小的手术野给体外循环的建立增加了不小的难度，但经合理处理各种管道的放置方法后，一般均能得到良好的效果，这为小切口的广泛使用奠定了基础。
参考文献
1.王文林，蔡开灿，钟世镇，等.心脏手术切口的评价中国局解手术学杂志,2000,9:357-359.
2.Wang Wenlin,Wang Wujun,Cai Kaican,et al.Study on the indications of cardiac operations through the right anterolateral thoracotomy.J Med Coll,2000,15:189-191.
, 百拇医药
3.王文林，曾伟生，蔡开灿，等.右前外开胸切口进行心脏手术适应征的探讨.中国局解手术学杂志，2001，10:11-13.
4.王文林，钟世镇，王武军，等.胸壁复合组织瓣用于心脏小切口的解剖学研究.中国局解手术学杂志，2000，9:200-202.
5.王文林，蔡开灿，钟世镇，等.心脏外科胸骨旁小切口的解剖学研究.中国局解手术学杂志，2000,9:296-298.
6.王文林，钟世镇，王武军，等.无胸壁缺损的心外胸骨旁小切口的可行性研究.第一军医大学学报，2001,21:110-112.
7.王文林，曾伟生，蔡开灿，等.心脏外科正中小切口的解剖学评价.中国局解手术学杂志，2001，10:1-2., http://www.100md.com
关键词：下半部分胸骨劈开切口；右前外侧开胸小切口
摘要：
目的目的：讨论经胸骨下半部分劈开切口和右前外侧小切口心脏手术的体外循环建立方法。
方法：小切口心脏手术病人共103例，其中胸骨下半部分劈开切口78例，右前外侧小切口25例。胸骨下半部分劈开切口中65例使用升主动脉供血、腔静脉引流，3例使用股动脉供血、股静脉引流，10例使用股动脉供血、右心房引流。右前外侧小切口病人中，动脉供血管插于升主动脉的右侧壁，上、下腔静脉插管经右心房插入，16例插入心停跳液灌注管，9例不用停跳液灌注管。
结果：本组术后均恢复良好，无死亡病例。下半部分胸骨劈开切口病人均获得了满意的手术效果，体外循环方法适宜。右前外侧小切口病人手术过程中，共3例体外循环不满意，经延长切口后得到满意的效果。
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结论：小切口手术中，合理选择体外循环途径是手术的关键。
小切口心脏手术克服了传统心脏手术切口损伤大、不美观的缺点，却又缩小了术野，这给手术操作带来了不小的难度〔1〕。在小切口中，合理建立体外循环是心脏手术成功的关键。自1997年1月到2001年1月，我们对103例心脏手术病人进行了小切口手术，以下将其中的体外循环的建立经验进行报告。 资料与方法
小切口心脏手术病人共103例，其中下半部分胸骨劈开切口(IPMS)78例，右前外侧小切口(RALT)的病人25例。详细资料见表1。体外循环的建立常规于升主动脉插供血管、心停跳液灌注管(浅低温或常温跳动状态下的手术不插停跳液灌注管)。经右心房插上、下腔静脉引流管。IPMS类似于MS，术中于升主动脉插供血管，根据升主动脉显露的情况插或不插心停跳液灌注管，使手术在心脏停跳或跳动下完成。RALT的动脉供血管插于主动脉的右侧壁，插或不插心停跳液灌注管，上、下腔静脉插管经右心房插入。RALMT与RALT相似。
, 百拇医药
表1 两种切口方式患者的病种分布
ASD
VSD
FT
MI
MS
MI+MS
AI
下半部分胸骨劈开切口
25
36
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, 百拇医药
2
8
4
右前外侧小切口
16
5*
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注： ASD：房间隔缺损；VSD：室间隔缺损；FT：法乐氏四联征；MI：二尖瓣关闭不全；MS：二尖瓣狭窄；MI+MS：二尖瓣关闭不全并狭窄；AI：主动脉瓣关闭不全。*：其中4例为膜部室间隔缺损，1例为流出道部室间隔缺损。
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结 果
本组术后均恢复良好，无死亡病例。下半部分胸骨劈开切口病人均获得了满意的手术效果，体外循环方法适宜。右前外侧小切口病人手术过程中，有3例体外循环建立较困难，其中2例主要由于心脏过度偏左而无法良好显露升主动脉所致，对这2例病人，将胸骨横断，使切口向左侧适当延长后，切口显露满意，体外循环建立良好；1例病人由于胸壁切口选在第5肋间，位置较低，显露上腔静脉和升主动脉均较困难，将第4肋软骨于胸骨旁切断后，上述结构得以显露。1例病人为流出道部的室间隔缺损病人，但术前误以为是膜部室间隔缺损。术中采用右前外侧小切口入胸，经右房切口无法显露室间隔缺损，将胸骨向左侧极力牵引，于右室流出道处切开右心室，经牵引后，显露效果良好。
讨 论
传统心脏手术切口主要包括胸骨正中劈开切口和侧胸壁切口，这些切口有显露良好、操作方便的优点，然而过长的切口往往会带来大的损伤，另外，较长的皮肤切口也不可避免地影响美观效果〔1～3〕。随着心脏外科的各种技术的发展，心脏手术的安全性大力改观，小切口手术开始被人们重视。现在临床上使用的小切口有部分胸骨劈开切口〔1〕、胸骨旁切口〔5，6〕和侧胸壁小切口〔1〕，另外尚有不少新型的小切口被设计出来〔4，6，7〕。这些切口的大小明显小于传统的手术切口，因此，损伤程度明显降低，美观效果也有明显的改善。然而切口较小给心脏手术部位的显露增加了难度，不仅给心脏手术本身带来困难，同时也使体外循环难以建立。由于体外循环是心脏直视手术的基础，因此，合理地建立体外循环，是使用小切口的关键。
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小切口手术中体外循环的建立可以两种方法进行，一种是于小切口外建立体外循环，另一种方法是经小切口自身建立体外循环。两种方法各有利弊。于小切口外的体外循环建立经常需要经股动脉、股静脉或其它血管插管，这种方法可以将体外循环的各种管道移出术野，从而大大改善小切口的显露效果，同时甚至可以使切口进一步减小。一般认为，这种方法是最为理想的方法。但从术野之外建立体外循环意味着要进行别的切口，有时这种方法也有一定的难度，而且体外循环的管理也不如经术野时的那样容易。经切口内建立体外循环不利于显露，但操作较为直观，同时也可以免除多余的切口。在实际应用过程中，可根据手术的需要选择合理的体外循环建立方法，在很多数情况下，我们认为将部分管道移出术野往往能取得良好的效果。
下半部分胸骨劈开切口本身一般比标准的胸骨正中劈开切口低2～3cm，下端则高2～3cm，因此，总的切口长度明显缩小。理论上讲，明显缩小的皮肤切口肯定会给显露带来不便。然而我们在临床中发现，心脏手术主要部位的显露范围并没有明显的缩小，这主要是因为这些部位主要位于胸骨下2/3后方的缘故。在这种切口中，使用常规的体外循环建立方法简单易行，而且对心脏自身手术的操作影响也不大。我们的经验证明，这种切口可完成大部分的心脏手术，对于主动脉瓣的置换手术，我们一般不主张使用这种切口，因为未劈开的上1/3的胸骨可能会影响升主动脉的显露，尽管这种影响不会给升主动脉插管带来明显的影响，但在插管完成之后，升主动脉上可操作的空间非常有限，因此，主动脉瓣的手术将非常困难。但是，将插管部分移出术野是一种非常有效的方法，我们施行主动脉瓣手术时，将部分病例的管道全部移出，而另一部分则部分移出，均取得了良好的效果。
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在右前外侧小切口中，心脏的右侧面的结构显露清楚，升主动脉的右侧壁也可以得到良好的显露，升主动脉插管和阻断均可完成。有时升主动脉虽然可以插管，但阻断可能较为困难，在这种情况下，可不阻断升主动脉而使手术在空跳下进行。但在不少的情况下，升主动脉的位置可能偏左或正好被胸骨遮盖，此时主动脉插管较为困难。在这种情况下，可采取以下措施：(1)将动脉插管插于股动脉而静脉插管插于上下腔静脉；(2)采用股动脉、股静脉插管。
总之，小切口手术中，较小的手术野给体外循环的建立增加了不小的难度，但经合理处理各种管道的放置方法后，一般均能得到良好的效果，这为小切口的广泛使用奠定了基础。
参考文献
1.王文林，蔡开灿，钟世镇，等.心脏手术切口的评价中国局解手术学杂志,2000,9:357-359.
2.Wang Wenlin,Wang Wujun,Cai Kaican,et al.Study on the indications of cardiac operations through the right anterolateral thoracotomy.J Med Coll,2000,15:189-191.
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4.王文林，钟世镇，王武军，等.胸壁复合组织瓣用于心脏小切口的解剖学研究.中国局解手术学杂志，2000，9:200-202.
5.王文林，蔡开灿，钟世镇，等.心脏外科胸骨旁小切口的解剖学研究.中国局解手术学杂志，2000,9:296-298.
6.王文林，钟世镇，王武军，等.无胸壁缺损的心外胸骨旁小切口的可行性研究.第一军医大学学报，2001,21:110-112.
7.王文林，曾伟生，蔡开灿，等.心脏外科正中小切口的解剖学评价.中国局解手术学杂志，2001，10:1-2., http://www.100md.com