原位心脏移植的体外循环
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体外循环杂志 2001年第4期第3卷
400038 重庆 第三军医大学附属西南医院心胸外科 连丽红；唐令风；杨康
关键词：体外循环；心脏移植
摘要：
目的目的：总结3例原位心脏移植的体外循环管理经验。
方法：3例受体均为男性，年龄分别为37、51、58岁，体重分别为50、67、73公斤，诊断均为扩张性心肌病，心功能Ⅲ-Ⅳ级(NYHA)。3例均实施原位心脏移植术，其中1例同期进行肾移植。体外循环时间137～163min，供心总缺血时间93～122min，热缺血时间2～3min。2例病人心肌保护为间断顺灌4：1冷氧合血，1例持续逆灌4：1中低温氧合血。平均动脉压6.0～11.5kPa。1例自动复跳。
结果：2例心脏移植患者存活，心功能Ⅰ级；另1例心肾联合移植患者术后45天死于肺部感染。
, 百拇医药
结论：良好的体外循环管理，注重供心心肌保护和血液保护是保证心脏移植手术成功的关键因素。
我院于2000年6月、9月在体外循环下先后进行3例原位心脏移值术，其中1例在心脏移植后，同期进行肾移植。2例心脏移植患者存活，心功能Ⅰ级(NYHA)，另1例心肾联合移植患者术后45天死亡。现将体外循环的特点与处理报告如下：
临床资料
3例受体均为男性，年龄分别为37、51、58岁，体重分别为50、67、73公斤。经血清酶学、心电图、彩色超声心动图、心导管诊断为扩张性心肌病。例2由于病程已到晚期，并且合并糖尿病，慢性肾功能衰竭，完全依赖血管活性药物及强心药物，心功能Ⅳ级。例1、3心功能Ⅲ级。
3例供体均为男性脑死亡者。供、受体之间ABO血型一致，体重差<20%，淋巴细胞毒搞体试验<10%。
, 百拇医药
表1 3例心脏移植病例资料
病例
年龄(y)
体重(kg)
身高(cm)
左室内径(mm)
射血分数(%)
心室收缩
缩短率(%)
肺动脉压(kPa)
肺血管阻力(Wood)
例1
, 百拇医药
37
50
155
70.3
34
17
4.5
4
例2
58
67
158
78.4
, 百拇医药 28
14
4.0
5
例3
51
73
164
72.5
36
18
4.4
4
体外循环
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dc全组病例静脉复合麻醉。应用Stockert体外循环机，Affinity膜肺，血液中度稀释，预充平衡液、白蛋白、血定安、碳酸氢纳、甲基强的松龙、氯化钾、硫酸镁、抑肽酶，尽量少用或不用库血。转流情况见表2。
供体在脑死亡后快速正中开胸，应用4℃斯坦福大学停跳液2000ml灌洗供心，双层无菌塑料袋包装后浸入冰生理盐水中，转运途中不再灌注，到手术室，与受体吻合前每20分钟灌注斯坦福大学停跳液300ml，同受体吻合时，例1、例2每320分钟灌注4：1冷氧合血，例3持续逆灌4：1中度低温氧合血。
表2 体外循环资料
项 目
例1
例2
例3
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转流时间(min)
137
163
157
供心总缺血时间(min)
101
93
122
供心热缺血时间(min)
2.20
3
3
心肌保护 停跳液
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4：1冷氧合血
4：1冷氧合血
4：1中低温氧合血
灌注方式
间断顺灌
间断顺灌
持续逆灌
温度(℃)
25～36.6
25.5～37
27～36.8
血球压积(HCT)
, 百拇医药
0.25～0.29
0.20～0.30
0.25～0.29
平均动脉压(kpa)
6.7～10.0
8.0～11.5
6.0～10.7
复跳方式
电击
电击
自动复跳
激活全血凝固时间(秒)
, 百拇医药
>750
>750
>750
尿量(ml)
500
150
800
结 果
例1手术顺利，转流中病情平稳，术后发生急性肾功能衰竭，第3天进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，病情逐渐好转，7天后停止CRRT。病人痊愈出院，心功能Ⅰ级，生活质量好。
例2病情危重，术前口服环胞酶素后无尿，转流中维持较高灌注流量和灌注压，予速尿400mg，尿量仅150ml。心脏移植手术结束后无尿，球结膜及全身极度肿胀，进行血液超滤6小时病情平稳后，行同种肾脏移植术。术后45天因绿脓杆菌脓毒血症死亡，尸检：双肾为颗粒固缩肾。
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例3手术顺利，术后第4天发生呼吸衰竭，呼吸机治疗4天拔管，痊愈出院，心功能Ⅰ级，生活质量好。
讨 论
需要心脏移植的病人都是终末期心衰病人，均有不同程度的肺高压、心律紊乱和心肌损害，导致不同程度的血液动力学改变，造成全身状态不佳、肝肾功能不全等，对体外循环技术要求更高。体外循环开始，先小流量开动脉泵，逐渐开放静脉引流，随之加大灌注量，平稳进入全流量。因为灌注压剧烈波动，可使毛细血管收缩，外周阻力进一步增加，侧支循环开放，组织灌注减少。转流过程中维持各项指标正常。
供心保护是心脏移植手术的关键因素之一。手术过程中，心包腔置冰囊，例1、例2每20分钟灌注4：1冷氧合血，心脏电击复跳，而例3持续逆灌4：1中低温氧合血，心脏自动复跳，术后心功能良好，效果明显优于例1和例2。研究表明，低温状态下，对于能量及底物均有消耗的心肌来讲，冷血灌注对于阻止心肌进一步损伤的能力是有限的〔1〕。因为低温使氧离曲线左移，不利于氧的释放，抑制Na+-K+-ATP酶活性，改变膜稳定性，增加血液粘滞度。在相等的灌注压下低温时内膜下血流量明显减少，低温下心肌血管调节能力降低。低温虽然可以降低心肌氧需求量，但实际上心肌在整个停跳期间大部分时间处于无氧酵解状态，且一直处于对心肌有损害作用的低温环境中〔2〕。因此，我们体会中度低温可以减轻心肌细胞的缺血性损伤，它较低温更有利于心肌携带氧及减轻冠状动脉缺血时
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缺血缺氧。同时，冠状静脉窦逆行灌注心肌保护，在充分的左心吸引下，并不影响手术者的视野；在吻合主动脉时，停止左心吸引，逆行灌注的氧合血逐渐充满心腔，使左心排气极为容易。
注重血液保护，手术全程使用血液回收机；预充抑肽酶保护血小板；密切监测ACT，控制肝素用量，鱼精蛋白适度中和；选择生物相容性好的体外循环材料，最大限度地保留自体血，减少异体输血，必须输血时要用白细胞过滤器。
此外，例1和例2发生肾功能衰竭，而例3未发生肾功能衰竭。分析原因，我们认为肾功能衰竭发生可能与术前免疫抑制药物治疗有关，所以例3只在预充液中加入甲基强的松龙，术前未使用免疫抑制药物。关于这方面，有待进一步的临床观察和研究。
参考文献
1.Hayashida N,weisel RD,Shirai T,et al.Tepid antegrade and retrograde cardioplegia.Ann Thorac Surg,1995,59:723.
2.Swan H,Sanchez M,Tyrdall CM,et al.Quality control of perfusion to prevent hypoxic acidosis.Thoracic Cardiovasc Surg,1990,99:868., 百拇医药
关键词：体外循环；心脏移植
摘要：
目的目的：总结3例原位心脏移植的体外循环管理经验。
方法：3例受体均为男性，年龄分别为37、51、58岁，体重分别为50、67、73公斤，诊断均为扩张性心肌病，心功能Ⅲ-Ⅳ级(NYHA)。3例均实施原位心脏移植术，其中1例同期进行肾移植。体外循环时间137～163min，供心总缺血时间93～122min，热缺血时间2～3min。2例病人心肌保护为间断顺灌4：1冷氧合血，1例持续逆灌4：1中低温氧合血。平均动脉压6.0～11.5kPa。1例自动复跳。
结果：2例心脏移植患者存活，心功能Ⅰ级；另1例心肾联合移植患者术后45天死于肺部感染。
, 百拇医药
结论：良好的体外循环管理，注重供心心肌保护和血液保护是保证心脏移植手术成功的关键因素。
我院于2000年6月、9月在体外循环下先后进行3例原位心脏移值术，其中1例在心脏移植后，同期进行肾移植。2例心脏移植患者存活，心功能Ⅰ级(NYHA)，另1例心肾联合移植患者术后45天死亡。现将体外循环的特点与处理报告如下：
临床资料
3例受体均为男性，年龄分别为37、51、58岁，体重分别为50、67、73公斤。经血清酶学、心电图、彩色超声心动图、心导管诊断为扩张性心肌病。例2由于病程已到晚期，并且合并糖尿病，慢性肾功能衰竭，完全依赖血管活性药物及强心药物，心功能Ⅳ级。例1、3心功能Ⅲ级。
3例供体均为男性脑死亡者。供、受体之间ABO血型一致，体重差<20%，淋巴细胞毒搞体试验<10%。
, 百拇医药
表1 3例心脏移植病例资料
病例
年龄(y)
体重(kg)
身高(cm)
左室内径(mm)
射血分数(%)
心室收缩
缩短率(%)
肺动脉压(kPa)
肺血管阻力(Wood)
例1
, 百拇医药
37
50
155
70.3
34
17
4.5
4
例2
58
67
158
78.4
, 百拇医药 28
14
4.0
5
例3
51
73
164
72.5
36
18
4.4
4
体外循环
, http://www.100md.com
dc全组病例静脉复合麻醉。应用Stockert体外循环机，Affinity膜肺，血液中度稀释，预充平衡液、白蛋白、血定安、碳酸氢纳、甲基强的松龙、氯化钾、硫酸镁、抑肽酶，尽量少用或不用库血。转流情况见表2。
供体在脑死亡后快速正中开胸，应用4℃斯坦福大学停跳液2000ml灌洗供心，双层无菌塑料袋包装后浸入冰生理盐水中，转运途中不再灌注，到手术室，与受体吻合前每20分钟灌注斯坦福大学停跳液300ml，同受体吻合时，例1、例2每320分钟灌注4：1冷氧合血，例3持续逆灌4：1中度低温氧合血。
表2 体外循环资料
项 目
例1
例2
例3
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转流时间(min)
137
163
157
供心总缺血时间(min)
101
93
122
供心热缺血时间(min)
2.20
3
3
心肌保护 停跳液
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4：1冷氧合血
4：1冷氧合血
4：1中低温氧合血
灌注方式
间断顺灌
间断顺灌
持续逆灌
温度(℃)
25～36.6
25.5～37
27～36.8
血球压积(HCT)
, 百拇医药
0.25～0.29
0.20～0.30
0.25～0.29
平均动脉压(kpa)
6.7～10.0
8.0～11.5
6.0～10.7
复跳方式
电击
电击
自动复跳
激活全血凝固时间(秒)
, 百拇医药
>750
>750
>750
尿量(ml)
500
150
800
结 果
例1手术顺利，转流中病情平稳，术后发生急性肾功能衰竭，第3天进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，病情逐渐好转，7天后停止CRRT。病人痊愈出院，心功能Ⅰ级，生活质量好。
例2病情危重，术前口服环胞酶素后无尿，转流中维持较高灌注流量和灌注压，予速尿400mg，尿量仅150ml。心脏移植手术结束后无尿，球结膜及全身极度肿胀，进行血液超滤6小时病情平稳后，行同种肾脏移植术。术后45天因绿脓杆菌脓毒血症死亡，尸检：双肾为颗粒固缩肾。
, http://www.100md.com
例3手术顺利，术后第4天发生呼吸衰竭，呼吸机治疗4天拔管，痊愈出院，心功能Ⅰ级，生活质量好。
讨 论
需要心脏移植的病人都是终末期心衰病人，均有不同程度的肺高压、心律紊乱和心肌损害，导致不同程度的血液动力学改变，造成全身状态不佳、肝肾功能不全等，对体外循环技术要求更高。体外循环开始，先小流量开动脉泵，逐渐开放静脉引流，随之加大灌注量，平稳进入全流量。因为灌注压剧烈波动，可使毛细血管收缩，外周阻力进一步增加，侧支循环开放，组织灌注减少。转流过程中维持各项指标正常。
供心保护是心脏移植手术的关键因素之一。手术过程中，心包腔置冰囊，例1、例2每20分钟灌注4：1冷氧合血，心脏电击复跳，而例3持续逆灌4：1中低温氧合血，心脏自动复跳，术后心功能良好，效果明显优于例1和例2。研究表明，低温状态下，对于能量及底物均有消耗的心肌来讲，冷血灌注对于阻止心肌进一步损伤的能力是有限的〔1〕。因为低温使氧离曲线左移，不利于氧的释放，抑制Na+-K+-ATP酶活性，改变膜稳定性，增加血液粘滞度。在相等的灌注压下低温时内膜下血流量明显减少，低温下心肌血管调节能力降低。低温虽然可以降低心肌氧需求量，但实际上心肌在整个停跳期间大部分时间处于无氧酵解状态，且一直处于对心肌有损害作用的低温环境中〔2〕。因此，我们体会中度低温可以减轻心肌细胞的缺血性损伤，它较低温更有利于心肌携带氧及减轻冠状动脉缺血时
, http://www.100md.com
缺血缺氧。同时，冠状静脉窦逆行灌注心肌保护，在充分的左心吸引下，并不影响手术者的视野；在吻合主动脉时，停止左心吸引，逆行灌注的氧合血逐渐充满心腔，使左心排气极为容易。
注重血液保护，手术全程使用血液回收机；预充抑肽酶保护血小板；密切监测ACT，控制肝素用量，鱼精蛋白适度中和；选择生物相容性好的体外循环材料，最大限度地保留自体血，减少异体输血，必须输血时要用白细胞过滤器。
此外，例1和例2发生肾功能衰竭，而例3未发生肾功能衰竭。分析原因，我们认为肾功能衰竭发生可能与术前免疫抑制药物治疗有关，所以例3只在预充液中加入甲基强的松龙，术前未使用免疫抑制药物。关于这方面，有待进一步的临床观察和研究。
参考文献
1.Hayashida N,weisel RD,Shirai T,et al.Tepid antegrade and retrograde cardioplegia.Ann Thorac Surg,1995,59:723.
2.Swan H,Sanchez M,Tyrdall CM,et al.Quality control of perfusion to prevent hypoxic acidosis.Thoracic Cardiovasc Surg,1990,99:868., 百拇医药