15～25公斤小儿体外循环心脏手术无血预充及减少围术期输血的探讨
http://www.100md.com
体外循环杂志 2001年第4期第3卷
510100 广东省心血管病研究所外科 陈萍；张镜方；章晓华
关键词：
摘要：
随着医疗中输血观念的转变及CPB技术的改进随着医疗中输血观念的转变及CPB技术的改进，尽可能减少心脏手术输血日益受到关注。CPB心脏手术中不输血及尽量少输血已广泛应用于成人患者中。但是对于多数婴幼儿患者，由于其自身的血容量小于CPB预充量，血液被成倍乃至几倍地稀释，极易造成组织灌注不良及术后各脏器组织水肿，故婴幼儿CPB血液制品的预充几乎不可避免。对于体重20公斤左右的儿童，如何尽量避免使用血液制品值得探讨。我们对本所2001年1月至5月经历CPB的15～25公斤的儿童预充及围术期输血情况进行回顾分析。
临床资料与方法
96例体重15～25公斤实施CPB心脏手术的小儿，按实际情况分为无血预充组及含血预充组。无血预充组61例，男32例，女29例，年龄7.0±2.2岁，体重19.3±2.9公斤，病种为VSD 44例、ASD 7例、TOF 5例、其他5例；含血预充组35例，男24例，女11例，年龄5.8±1.8岁，体重17.4±2.5公斤，病种为VSD 29例，ASD 2例，TOF 2例，其他2例。
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CPB方法：本组96例均采用膜式氧合器(Minimax及Terumo SX10)，Stockert或Sarns 8000人工心肺机进行CPB。根据患儿的体重、术前HCT、选用膜肺的预充量来决定是否预充血，使稀释后HCT在25%左右，TOF病人中无血预充组有4例CPB前放自体血100～400ml。对于VSD、ASD病人采用浅低温高流量灌注，对于TOF病人则采用中椛畹臀隆⒅袟低流量灌注；心肌保护均采用冷晶体停搏液10～20ml/kg单次灌注；停机后机血尽量回输。两组CPB时间和主动脉阻断时间相近，无血预充组分别为59.7±29.4min和35.5±22.7min，含血预充组分别为60.1±25.5min和35.8±18.4min。
表1 围术期HCT、Hb
无血预充组
含血预充组
Hb(g/L) 术前
, 百拇医药
124.7±24.0▲
114.8±12.7
出院前
111.1±23.9
113.9±21.8
HCT(%) 术前
39.8±12.7▲
34.4±3.3
CPB中
25.0±4.1
26.1±3.6
, 百拇医药
CPB毕
30.7±4.0
31.3±3.1
术后当天
38.0±4.1
38.5±3.9
术后第1天
38.5±5.2
38.6±4.3
出院前
35.1±4.0
38.3±7.7
, 百拇医药
注：▲与含血预充组相比P<0.05。
表2 围术期出、输血情况
无血预充组
含血预充组
手术失血量(ml)
153.4±76.7
132.9±48.1
手术输血量(ml)
143.3±74.5
202.9±45.3
术后输血量(ml)
, 百拇医药
61.5±95.0
51.4±78.1
围术期总输血量(ml/kg)
10.7±6.1
14.8±5.5
术后胸引流量 术后第1天(ml/kg)
7.9±3.3
6.3±2.2
术后第1天(ml/kg)
2.8±2.9
1.9±2.2
, 百拇医药 术后第3天(ml/kg)
0.5±1.2
0.2±0.4
注：与含血预充组相比P<0.01。
结 果
无血预充组术前Hb、HCT高于含血预充组(P<0.05)，CPB中、CPB毕、术后当天、术后1天、出院前HCT两组无统计学差异，见表1。无血预充组手术及围术期输血(ml/kg)均明显少于含血预充组(P<0.01)；术后第1天胸腔及纵隔引流量(ml/kg)无血预充组明显多于含血预充组(P<0.01)，术后2、3天两组之间无统计学差异，见表2；两组预充总量、残血量、手术失血量、术后输血量无统计学差异；两组在呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院天数、多巴胺使用时间及最大剂量等方面也无统计学差异。无血预充组有3例围术期未输血，有1例二次开胸止血；两组病人全部痊愈出院。
, 百拇医药
讨 论
近年来，随着检测手段的提高以及人们对异体输血潜在危险性的认识，减少心血管手术输血已引起了心血管手术组成员的极大关注〔1〕。如何最大限度地少用或不用库血，各医院有自己的做法〔2，3〕。CPB是减少心脏手术输血的一个重要环节，减少小儿CPB心脏手术用血的方法包括减少预充量、血液稀释、机血回输及减少术中、术后出血等。
无血预充为CPB节约用血迈出了第一步。CPB预充量的多少主要根据小儿CPB转流实际需要所选用的人工肺、管道的预充量及心肺机的性能来决定。本资料96例均采用膜肺及性能良好的心肺机，预充总量最大限度地降低至758.7±161.2ml及703.4±141.8ml。在预充总量、CPB残血量、手术失血量、术后输血量无差异的情况下，无血预充组手术输血量及围术期输血量明显少于含血预充组，显著减少了CPB心脏手术的异体输血。
血液稀释方面，有学者认为小儿低温转流中HCT在15%～20%，配合一定的胶体渗透压、相对高的灌注流量、畸形纠正后快速利尿可避免血液稀释的不良影响〔3，4〕，可以不用或少用库血。本组96例CPB中HCT保持在25%左右，由于：1.96例中69.8%的CPB采用了浅低温高流量灌注，中度低温中椄吡髁抗嘧⒄?5.0%，仅4.2%采用了深低温低流量灌注；2.为利于减少机体水肿及CPB灌注的不良反应，以保证复苏顺利。这样的血液稀释符合多数心脏手术对CPB的要求。无血预充组术前Hb、HCT均显著高于含血预充组，提示心脏手术CPB无血预充应结合患儿术前的HCT。在保证稀释后HCT达到合适水平的情况下，无血预充除减少用血外，不影响术后复苏。两组呼吸机辅助时间、术后住院天数均较短，组间无统计学差异。 CPB停机后机血回输是减少围术期输血的又一方面。96例CPB结束后均根据血压、中心静脉压、左房压等指标尽量回输机血。对于转流时间不长、HCT较高又不能及时回输的机血，用输液袋予以“打包”，在鱼精蛋白中和肝素后由静脉穿刺管道输入，并按每100ml机血50mg鱼精蛋白补充中和肝素。无血预充组机血回输量为236.1±63.7ml，含血预充组为194.4±52.7ml，两组无统计学差异。
, 百拇医药
两组手术失血量相似。无血预充组有1例需二次开胸止血，因胸骨后一小血管出血，与无血预充本身无关。有文献报道无血预充术后胸腔纵隔渗血量不多于用血组〔3〕，本资料中无血预充组术后第1天胸腔引流量明显多于含血预充组，术后第2、3天两组相仿。可能原因是，无血预充组患儿术前HCT较高，单纯晶体液或部分胶体预充后血小板、凝血因子的稀释较为明显，在一定程度上影响了患儿的凝血功能，但未因此增加术后输血量，两组术后输血量相似。
总之，对于15～25公斤儿童CPB手术，选择相应的人工肺及优质的心肺机，根据术前Hb、HCT，采用无血预充及机血尽量回输可减少围术期输血量。对于条件适宜的患儿，应推广应用。
参考文献
1.吴清玉.如何减少心血管手术输血.中国循环杂志，2000,15:372.
2.毕叔同，叶晓青，黄小蝶，等.应用血液保护综合措施减少体外循环心脏手术库血用量.临床麻醉学杂志，1997,13:91-2.
3.苏肇伉，韩幼琦，黄惠明，等.小儿心脏手术中不用血少用血技术.中华胸心血管外科杂志，1993,9:31-3.
4.黄小蝶，邓硕曾，毕叔同，等.婴幼儿体外循环手术少用血的探讨.中华胸心血管外科杂志,1997,13:336-7., http://www.100md.com
关键词：
摘要：
随着医疗中输血观念的转变及CPB技术的改进随着医疗中输血观念的转变及CPB技术的改进，尽可能减少心脏手术输血日益受到关注。CPB心脏手术中不输血及尽量少输血已广泛应用于成人患者中。但是对于多数婴幼儿患者，由于其自身的血容量小于CPB预充量，血液被成倍乃至几倍地稀释，极易造成组织灌注不良及术后各脏器组织水肿，故婴幼儿CPB血液制品的预充几乎不可避免。对于体重20公斤左右的儿童，如何尽量避免使用血液制品值得探讨。我们对本所2001年1月至5月经历CPB的15～25公斤的儿童预充及围术期输血情况进行回顾分析。
临床资料与方法
96例体重15～25公斤实施CPB心脏手术的小儿，按实际情况分为无血预充组及含血预充组。无血预充组61例，男32例，女29例，年龄7.0±2.2岁，体重19.3±2.9公斤，病种为VSD 44例、ASD 7例、TOF 5例、其他5例；含血预充组35例，男24例，女11例，年龄5.8±1.8岁，体重17.4±2.5公斤，病种为VSD 29例，ASD 2例，TOF 2例，其他2例。
, http://www.100md.com
CPB方法：本组96例均采用膜式氧合器(Minimax及Terumo SX10)，Stockert或Sarns 8000人工心肺机进行CPB。根据患儿的体重、术前HCT、选用膜肺的预充量来决定是否预充血，使稀释后HCT在25%左右，TOF病人中无血预充组有4例CPB前放自体血100～400ml。对于VSD、ASD病人采用浅低温高流量灌注，对于TOF病人则采用中椛畹臀隆⒅袟低流量灌注；心肌保护均采用冷晶体停搏液10～20ml/kg单次灌注；停机后机血尽量回输。两组CPB时间和主动脉阻断时间相近，无血预充组分别为59.7±29.4min和35.5±22.7min，含血预充组分别为60.1±25.5min和35.8±18.4min。
表1 围术期HCT、Hb
无血预充组
含血预充组
Hb(g/L) 术前
, 百拇医药
124.7±24.0▲
114.8±12.7
出院前
111.1±23.9
113.9±21.8
HCT(%) 术前
39.8±12.7▲
34.4±3.3
CPB中
25.0±4.1
26.1±3.6
, 百拇医药
CPB毕
30.7±4.0
31.3±3.1
术后当天
38.0±4.1
38.5±3.9
术后第1天
38.5±5.2
38.6±4.3
出院前
35.1±4.0
38.3±7.7
, 百拇医药
注：▲与含血预充组相比P<0.05。
表2 围术期出、输血情况
无血预充组
含血预充组
手术失血量(ml)
153.4±76.7
132.9±48.1
手术输血量(ml)
143.3±74.5
202.9±45.3
术后输血量(ml)
, 百拇医药
61.5±95.0
51.4±78.1
围术期总输血量(ml/kg)
10.7±6.1
14.8±5.5
术后胸引流量 术后第1天(ml/kg)
7.9±3.3
6.3±2.2
术后第1天(ml/kg)
2.8±2.9
1.9±2.2
, 百拇医药 术后第3天(ml/kg)
0.5±1.2
0.2±0.4
注：与含血预充组相比P<0.01。
结 果
无血预充组术前Hb、HCT高于含血预充组(P<0.05)，CPB中、CPB毕、术后当天、术后1天、出院前HCT两组无统计学差异，见表1。无血预充组手术及围术期输血(ml/kg)均明显少于含血预充组(P<0.01)；术后第1天胸腔及纵隔引流量(ml/kg)无血预充组明显多于含血预充组(P<0.01)，术后2、3天两组之间无统计学差异，见表2；两组预充总量、残血量、手术失血量、术后输血量无统计学差异；两组在呼吸机辅助时间、ICU停留时间、术后住院天数、多巴胺使用时间及最大剂量等方面也无统计学差异。无血预充组有3例围术期未输血，有1例二次开胸止血；两组病人全部痊愈出院。
, 百拇医药
讨 论
近年来，随着检测手段的提高以及人们对异体输血潜在危险性的认识，减少心血管手术输血已引起了心血管手术组成员的极大关注〔1〕。如何最大限度地少用或不用库血，各医院有自己的做法〔2，3〕。CPB是减少心脏手术输血的一个重要环节，减少小儿CPB心脏手术用血的方法包括减少预充量、血液稀释、机血回输及减少术中、术后出血等。
无血预充为CPB节约用血迈出了第一步。CPB预充量的多少主要根据小儿CPB转流实际需要所选用的人工肺、管道的预充量及心肺机的性能来决定。本资料96例均采用膜肺及性能良好的心肺机，预充总量最大限度地降低至758.7±161.2ml及703.4±141.8ml。在预充总量、CPB残血量、手术失血量、术后输血量无差异的情况下，无血预充组手术输血量及围术期输血量明显少于含血预充组，显著减少了CPB心脏手术的异体输血。
血液稀释方面，有学者认为小儿低温转流中HCT在15%～20%，配合一定的胶体渗透压、相对高的灌注流量、畸形纠正后快速利尿可避免血液稀释的不良影响〔3，4〕，可以不用或少用库血。本组96例CPB中HCT保持在25%左右，由于：1.96例中69.8%的CPB采用了浅低温高流量灌注，中度低温中椄吡髁抗嘧⒄?5.0%，仅4.2%采用了深低温低流量灌注；2.为利于减少机体水肿及CPB灌注的不良反应，以保证复苏顺利。这样的血液稀释符合多数心脏手术对CPB的要求。无血预充组术前Hb、HCT均显著高于含血预充组，提示心脏手术CPB无血预充应结合患儿术前的HCT。在保证稀释后HCT达到合适水平的情况下，无血预充除减少用血外，不影响术后复苏。两组呼吸机辅助时间、术后住院天数均较短，组间无统计学差异。 CPB停机后机血回输是减少围术期输血的又一方面。96例CPB结束后均根据血压、中心静脉压、左房压等指标尽量回输机血。对于转流时间不长、HCT较高又不能及时回输的机血，用输液袋予以“打包”，在鱼精蛋白中和肝素后由静脉穿刺管道输入，并按每100ml机血50mg鱼精蛋白补充中和肝素。无血预充组机血回输量为236.1±63.7ml，含血预充组为194.4±52.7ml，两组无统计学差异。
, 百拇医药
两组手术失血量相似。无血预充组有1例需二次开胸止血，因胸骨后一小血管出血，与无血预充本身无关。有文献报道无血预充术后胸腔纵隔渗血量不多于用血组〔3〕，本资料中无血预充组术后第1天胸腔引流量明显多于含血预充组，术后第2、3天两组相仿。可能原因是，无血预充组患儿术前HCT较高，单纯晶体液或部分胶体预充后血小板、凝血因子的稀释较为明显，在一定程度上影响了患儿的凝血功能，但未因此增加术后输血量，两组术后输血量相似。
总之，对于15～25公斤儿童CPB手术，选择相应的人工肺及优质的心肺机，根据术前Hb、HCT，采用无血预充及机血尽量回输可减少围术期输血量。对于条件适宜的患儿，应推广应用。
参考文献
1.吴清玉.如何减少心血管手术输血.中国循环杂志，2000,15:372.
2.毕叔同，叶晓青，黄小蝶，等.应用血液保护综合措施减少体外循环心脏手术库血用量.临床麻醉学杂志，1997,13:91-2.
3.苏肇伉，韩幼琦，黄惠明，等.小儿心脏手术中不用血少用血技术.中华胸心血管外科杂志，1993,9:31-3.
4.黄小蝶，邓硕曾，毕叔同，等.婴幼儿体外循环手术少用血的探讨.中华胸心血管外科杂志,1997,13:336-7., http://www.100md.com