深低温停循环全身逆行灌注在降主动脉瘤手术的应用
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体外循环杂志 2001年第4期第3卷
200433 上海，第二军医大学附属长海医院胸心外科 王军；张宝仁；徐志云
关键词：
摘要：
2001年4月至7月2001年4月至7月，我们采用深低温停循环(DHCA)全身逆行灌注(total body retrograde perfusion)(上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦同时灌注)的方法，对4例降主动脉瘤行瘤体切除人造血管移植术，未发生1例大脑并发症，无1例瘫痪或肾功能衰竭，效果满意，现报道如下。
临床资料
本组4例病人均为男性；年龄32～49岁；体重58～85.5kg；病史6天～4月；术前MRI诊断均为降主动脉夹层瘤(Ⅲ型)，合并脊髓缺血性截瘫1例，合并高血压2例，合并糖尿病1例。手术方法为降主动脉胸段夹层动脉瘤切除人造血管置换术，其中2例行肋间动脉人造血管吻合术。
, 百拇医药
体外循环方法 采用Jostra体外循环机及进口膜式氧合器，预充液包括林格氏液、5%碳酸氢钠，根据术前红细胞压积(HCT)给予库血和血浆预充，氢化可的松用量按20mg/kg预充。插管方法采用股动脉和股静脉插管，股静脉插管至右心房，通过经食道心脏超声验证插管位置。供血管和回流管连接一短路供逆行灌注用，动脉供血管用Y型接头分出两根，一根与股动脉插管连接，另一根备用和人造血管连接。监测鼻咽温、直肠温、机血温度，压力监测包括泵压、颈内静脉压力、右心房压力、足背动脉压力、桡动脉压力。定期检测动静脉血气、HCT、ACT、血糖浓度。转流中甲基强的松龙的用量为15～20mg/kg，在深低温停循环前10min给予总量的2/3，复温时给予1/3。转流后开始降温，当鼻咽温降到12～15℃，直肠温降到18～20℃时停循环(心脏颤动)，钳闭股动脉供血管，开放短路行右心房逆行灌注，逆行灌注液温度<15℃，灌注流量1200～1800ml/min，右心房压力<30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，颈内静脉压力<20mmHg。当人造血管近心端吻合完毕，停止逆行灌注，采用备用供血管人造血管插管行主动脉弓部灌注(上半身灌注)，维持灌注液温度15～20℃，压力为40～50mmHg(桡动脉)，流量为1000～1500ml/min。远心端吻合完毕行全身灌注并缓慢复温至停机。
, 百拇医药
结 果
体外循环时间191～278min，降温至深低温时间65～74min，深低温停循环时间22～27min，全身逆行灌注时间18～26min。4例患者均在复温28～30℃时心脏自动复跳。转流中血气电解质控制在正常范围，2例血糖浓度达到18mmol/l，间断给予胰岛素8～12u，血糖恢复正常。4例患者无死亡，未发生1例精神症状及其他大脑并发症，无1例瘫痪或肾功能衰竭。
讨 论
深低温停循环全身逆行灌注的定义有TBRP(total body retrograde perfusion)、WBRP(whole body retrograde perfusion)、重要器官逆行灌注(VORP，vital orgen retrograde perfusion)，包括有经上腔静脉(SVC)逆行脑灌注(RCP)保护大脑，经冠状静脉窦逆行灌注(RCSP)保护心脏，经下腔静脉(IVC)逆行灌注保护腹腔脏器〔1〕。目前临床应用单一灌注方法较多，有关三者同时灌注的方法临床上还未见报道。
, 百拇医药
单纯应用RCP虽然可以延长DHCA的停循环时间、增加了脑保护，但该方法对于脊髓及其他脏器无保护作用〔2〕；单纯的RCSP已经广泛应用于心脏手术，效果也得到了肯定，但对于动脉瘤的手术特别是对于降主动脉瘤不用打开心脏的患者，如果采用该方法无疑是增加了不必要的心脏损伤〔3〕；单纯应用经IVC逆行灌注保护腹腔脏器的方法对于DHCA的手术使用有明显的局限性〔4〕，有操作复杂、危险性大、效果不甚满意等缺点，使人们将方向转移到了全身逆行灌注。
我们采用DHCA全身逆行灌注的方法，是上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦同时灌注，使用中可根据各部位的压力调整流量，保证了RCP在DHCA期间对大脑的保护作用，保证了手术中心脏颤动时的氧供，提供了腹腔脏器的有氧代谢。本组4例患者未发生1例大脑并发症，无1例瘫痪及肾功能衰竭，效果满意。我们的体会是：在行深低温停循环全身逆行灌注时要注意适宜的灌注流量和灌注压力；良好的各部位压力监测；管道连接有利于根据手术要求随时调整。
, 百拇医药
本方法具有简便、快速、脏器保护效果好的优点，值得临床推广。
参考文献
1.Shime N,Hatanaka T,Fukui M,et al.Oxygen transport and hemodynamics during retrograde whole-body perfusion.J Cardiothorac Vascular Anesthesia,1995,9:164-167.
2.孙衍庆，董培青，杨传瑞，等。深低温停循环上腔静脉逆行灌注在主动脉瘤中的应用。中华胸心血管外科杂志，1994，31：25-27。
3.Choi DW.Glutamate neurotoxicity and diseases of the nervous systems. Neuton,1998,15:41-70.
4.Ye J,Yang L,Del-Bigio MR,et al.Neuronal damage after hypothemic circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion in the pig.Ann Thorac Surg,1996,61:1316-1322., 百拇医药
关键词：
摘要：
2001年4月至7月2001年4月至7月，我们采用深低温停循环(DHCA)全身逆行灌注(total body retrograde perfusion)(上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦同时灌注)的方法，对4例降主动脉瘤行瘤体切除人造血管移植术，未发生1例大脑并发症，无1例瘫痪或肾功能衰竭，效果满意，现报道如下。
临床资料
本组4例病人均为男性；年龄32～49岁；体重58～85.5kg；病史6天～4月；术前MRI诊断均为降主动脉夹层瘤(Ⅲ型)，合并脊髓缺血性截瘫1例，合并高血压2例，合并糖尿病1例。手术方法为降主动脉胸段夹层动脉瘤切除人造血管置换术，其中2例行肋间动脉人造血管吻合术。
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体外循环方法 采用Jostra体外循环机及进口膜式氧合器，预充液包括林格氏液、5%碳酸氢钠，根据术前红细胞压积(HCT)给予库血和血浆预充，氢化可的松用量按20mg/kg预充。插管方法采用股动脉和股静脉插管，股静脉插管至右心房，通过经食道心脏超声验证插管位置。供血管和回流管连接一短路供逆行灌注用，动脉供血管用Y型接头分出两根，一根与股动脉插管连接，另一根备用和人造血管连接。监测鼻咽温、直肠温、机血温度，压力监测包括泵压、颈内静脉压力、右心房压力、足背动脉压力、桡动脉压力。定期检测动静脉血气、HCT、ACT、血糖浓度。转流中甲基强的松龙的用量为15～20mg/kg，在深低温停循环前10min给予总量的2/3，复温时给予1/3。转流后开始降温，当鼻咽温降到12～15℃，直肠温降到18～20℃时停循环(心脏颤动)，钳闭股动脉供血管，开放短路行右心房逆行灌注，逆行灌注液温度<15℃，灌注流量1200～1800ml/min，右心房压力<30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，颈内静脉压力<20mmHg。当人造血管近心端吻合完毕，停止逆行灌注，采用备用供血管人造血管插管行主动脉弓部灌注(上半身灌注)，维持灌注液温度15～20℃，压力为40～50mmHg(桡动脉)，流量为1000～1500ml/min。远心端吻合完毕行全身灌注并缓慢复温至停机。
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结 果
体外循环时间191～278min，降温至深低温时间65～74min，深低温停循环时间22～27min，全身逆行灌注时间18～26min。4例患者均在复温28～30℃时心脏自动复跳。转流中血气电解质控制在正常范围，2例血糖浓度达到18mmol/l，间断给予胰岛素8～12u，血糖恢复正常。4例患者无死亡，未发生1例精神症状及其他大脑并发症，无1例瘫痪或肾功能衰竭。
讨 论
深低温停循环全身逆行灌注的定义有TBRP(total body retrograde perfusion)、WBRP(whole body retrograde perfusion)、重要器官逆行灌注(VORP，vital orgen retrograde perfusion)，包括有经上腔静脉(SVC)逆行脑灌注(RCP)保护大脑，经冠状静脉窦逆行灌注(RCSP)保护心脏，经下腔静脉(IVC)逆行灌注保护腹腔脏器〔1〕。目前临床应用单一灌注方法较多，有关三者同时灌注的方法临床上还未见报道。
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单纯应用RCP虽然可以延长DHCA的停循环时间、增加了脑保护，但该方法对于脊髓及其他脏器无保护作用〔2〕；单纯的RCSP已经广泛应用于心脏手术，效果也得到了肯定，但对于动脉瘤的手术特别是对于降主动脉瘤不用打开心脏的患者，如果采用该方法无疑是增加了不必要的心脏损伤〔3〕；单纯应用经IVC逆行灌注保护腹腔脏器的方法对于DHCA的手术使用有明显的局限性〔4〕，有操作复杂、危险性大、效果不甚满意等缺点，使人们将方向转移到了全身逆行灌注。
我们采用DHCA全身逆行灌注的方法，是上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦同时灌注，使用中可根据各部位的压力调整流量，保证了RCP在DHCA期间对大脑的保护作用，保证了手术中心脏颤动时的氧供，提供了腹腔脏器的有氧代谢。本组4例患者未发生1例大脑并发症，无1例瘫痪及肾功能衰竭，效果满意。我们的体会是：在行深低温停循环全身逆行灌注时要注意适宜的灌注流量和灌注压力；良好的各部位压力监测；管道连接有利于根据手术要求随时调整。
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本方法具有简便、快速、脏器保护效果好的优点，值得临床推广。
参考文献
1.Shime N,Hatanaka T,Fukui M,et al.Oxygen transport and hemodynamics during retrograde whole-body perfusion.J Cardiothorac Vascular Anesthesia,1995,9:164-167.
2.孙衍庆，董培青，杨传瑞，等。深低温停循环上腔静脉逆行灌注在主动脉瘤中的应用。中华胸心血管外科杂志，1994，31：25-27。
3.Choi DW.Glutamate neurotoxicity and diseases of the nervous systems. Neuton,1998,15:41-70.
4.Ye J,Yang L,Del-Bigio MR,et al.Neuronal damage after hypothemic circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion in the pig.Ann Thorac Surg,1996,61:1316-1322., 百拇医药
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