小儿体外循环心脏手术中采用无血预充的探讨
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体外循环杂志 2001年第3期第3卷
410013 中南大学湘雅三医院心胸外科；麻醉科 刘建新；王明安；黄碚
关键词：体外循环；无血预充；儿童；心脏外科
摘要：
目的
目的：探讨小儿体外循环心内直视手术中采用无血预充的临床价值。
方法：50例12～20kg先天性心脏病室间隔缺损(VSD)及继发孔房缺(ASD)小儿，随机分为观 察组(n＝25)和对照组(n＝25)。分别采用无血预充和有血预充，比较两组术中术后红血球压积(Hct)、速尿用量、尿量、术后清醒时间、辅助通气时间及心包、纵隔引流量。
结果：观察组术中和术后12小时Hct(19.0±6.8%、30.4±25.2%)明显低于对照组(23.4±10.6%、33.2±23.4%)(P<0.05)；术后和术后速尿用量(5.2±0.8mg、4.5±0.6mg)高于对照组(1.2±1.0mg、1.5±0.5mg)( P<0.05)；术中和术后尿量(218±56ml、278±38ml)多于对照组(78±36ml、189±62ml)(P<0.05)；术后24小时Hct(38.6±25.2%)与对照 组(38.8±24.3%)比较无显著差异(P>0.05)；清醒时间，辅助通气时间及引流量两组无显著差异(P>0.05)。
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结论：无血预充小儿体外循环心内直视手术是安全可行的。
随着医学科学的不断发展，如何减少同种异体库血用量 ，降低输血传播性疾病，如乙型、丙型肝炎，艾滋病的感染机会已成为目前医学界共同关心 的课题。我院1996年1月至2000年12月对50例体重12～20kg小儿施行继发孔房缺(ASD)、室间隔缺损(VSD)修补手术，随机成为无血预充体外循环(CPB)组(观察组)和有血预充体外循环 组(对 照组)进行临床观察，以探讨无血预充体外循环小儿心脏直视手术的安全性和可行性，现报 告如下：
资料与方法
本组50例，男28例，女22例；年龄3岁～7岁；体重12～20kg。室缺修 补32例，房缺修补18例。随机分为观察组(n＝25)与对照组(n＝25)；两组平均年龄(5.06±1.72岁，5.12±1.67岁)，体重(16.6±4.2kg，16.4±4.3kg)，术前红血球压积Hct( 38.1±28.2%，38.3±29.1%)。观察组采用无血预充，预计转流中Hct18%～20%；对照组 采用小儿常 用 血液稀释法，预计转流中红血球压积(Hct)24%～26%。根据术前Hct及体表面积计算转流中的 Hct和预充液量。
, 百拇医药
采用美国产Sarns 8000型体外循肺机，国产西京90#鼓泡式氧合器，西京小儿管道及小儿微 栓过滤器，浅低温(鼻咽温28～32℃)，一般流量(CI＝2.2～2.4L/m2·min-1)体外循环 。停机后系统内余血全部经外周静脉回输，同时用速尿0.5mg～1.0mg/kg，每回输100ml机 血后以3mg鱼精蛋白静脉滴注中和体内肝素，不输库存血液。
两组病儿均采用静吸复合麻醉，术中监测并维持平均动脉压MAP50～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心静脉压CVP 0～12cmH2O，血氧饱和度SaO296%以上，呼吸道压力低于16mmHg。
观察记录两组术中情况：体外循环预充总量、血定安、库存血使用量；转流前、转流中、停 机时、手术结束时、术后12小时、12～24小时Hct变化；记录术中、术后1 2、术后12小时～24小时尿量及术中、术后速尿使用量；记录两组清醒时间、辅助通气时 间、术后住院日、术后24小时心包、纵隔引流量。各组数据以均数±标准差(ˉX±s)表示，组间进行t检验。
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结 果
两组病儿年龄、体重、术前Hct相同。术中体外循环时间、阻断主动脉 时间等各项均相近(P>0.05)。术后清醒时间、辅助通气时间、术后24小 时心包、纵隔引流 量术后住院日均无显著差异(P>0.05)。体外循环预充液，观察组每例平 均用血定安500ml ，而对照组则以平均库血200ml为预充，使两组预充液总量及相对胶渗压相近(P>0.05)。Hct值于 转流中、转流后、停机时，手术结束时，术后12小时观察组明显低于对照组(P>0.05)； 转流前，术后24小时两组无显著差异(P>0.05)。观察组术后速尿使用量 及术中术后12～24小时尿量也明显多于对照组(P<0.05)见表1、2。两组 共50例病儿均康复出院。
讨 论
如何减少库存血及血液制品的用量及输血传播性疾病，越来越受到人们的重视〔1，2〕。体外循环无血预充在成人心脏外科已得到较广泛开展，小儿尤其是婴幼儿自身血容量相对较少，体外循环预充使用库存血液制品相对较多，小儿心脏外科围术期使用库存血液制品量相对较大，少用或不用血体外循环成为小儿心脏外科关注的课题。减少用血的方法包括减少预充液量、血液稀释、机血回输利用及术毕快速恢复血液浓度等综合措施〔2，3 〕。
, 百拇医药
低温血液稀释的优越性已被公认，儿童对血液稀释的耐受已有报道〔3，4〕。但由于小儿体重轻、血容量相对少，脏器发育不成熟等特点，过度稀释易造成组织器官水肿、供氧不足、出血等并发症。我们采用无血预充、浅低温体外循环，CPB期间维持Hct不低于15%，预充 血定安替代库血维持一定的胶体渗透压，一般流量灌注(CI＝2.2～2.4L/m2·mim-1)， 心脏手术主要步骤完成后，尽早使用速尿排除体内过多液体、提高血液及血红蛋白浓度，术毕维持Hct不低于25%术后12小时不低于30%，有效避免了血液稀释的不利影响，无器官水肿 、器官缺氧所致的重要脏器损害及出血等并发症。本组25例采用无血预充体外循环心内直视手术病儿，无一例并发症发生，术后恢复及住院时间与对照组无差异。与国内外近期有关无血预充成功应用于小儿报道结果一致〔2，5～7〕。
应注重机血回收利用。氧合器和管道内余血虽含较多晶体，但系病儿自体血，从预防输血传播性疾病的角度考虑，比异体库血安全。但要注意：1.术后加强利尿和控制晶体液输入。本组病儿在术后24小时严格限制晶体液入量，除某些抗生素需用0.9%生理盐水稀释外，不补晶体。同时以速尿0.5～1.0mg/kg加强利尿，密切监测血清钾、及时补钾预防低血钾 症。2.用鱼精蛋白有效中和肝素，防止残余肝素所致的不良影响，如术后渗血，心纵隔引 流 增多。我们按每输100ml机血后，以3mg鱼精蛋白静脉滴注中和肝素，术后引流均在50～150ml。3.长时间转流后的血液因凝血因子减少，有害物质产生和过度稀释等，机血回输有可能使术后肺部并发症发生率增加，机血回输要慎用〔7〕。
, 百拇医药
由于采用无血预充，无血预充液(血定安，乳酸林格氏液)的用量必然增多，加上术毕机血回输，要求术毕快速提高体内血液浓度使血液浓缩，本观察组术中术后速尿用量及尿量明显高于对照组，其目的是尽快恢复病儿体内血液浓度及内环境稳定，速尿为排钾利尿剂，使用时除注意液体平衡外，应密切监测血清钾，及时补充，预防低钾和心律失常。
总之，只要加强围手术期的综合监测与管理，无血预充小儿体外循环心内直示手术是安全可行的，对减少因异体输血所致的血液传播性疾病有重要意义。
参考文献
1.朱德明，陈玲，苏肇伉.小儿先天性心脏病心内直视手术的输血后 肝炎.中华小儿外科杂志，1990，11：142～144.
2.苏肇伉，韩幼琦，黄惠民.小儿心脏手术中不用血少用血技术.中华胸心血管外科杂志，1993，9；31～34.
, 百拇医药
3.Alessandro P,Francesco A,Tiziano G,et al,Cardiopulmonary bypass and ox ygen consumption:oxygen delivery and hemodynamics Ann Thorac Surg,1999,67:132 0～1327.
4.胡小琴.心血管麻醉及体外循环.第1版.北京：人民卫生出版社，1999381- 382.
5.Tsang VT,Mullaly RJ,Ragg PG,et al.Bloodless open-hear t surgery in infants and children.Perfusion,1994,9:257～263.
6.Jacques AM.Hagop H,Ivatury MR,et al.Strategies for Repair of Congen ital Heart Defects in Infants Without the Use of Blood.Ann Thorac Surg,1995,59:3 84～388.
7.黄小蝶，邓硕曾，毕叔同,等.婴幼儿体外循环心脏手术少用血的探讨.中华 胸心血管外科杂志,1997,13:336～337., 百拇医药
关键词：体外循环；无血预充；儿童；心脏外科
摘要：
目的
目的：探讨小儿体外循环心内直视手术中采用无血预充的临床价值。
方法：50例12～20kg先天性心脏病室间隔缺损(VSD)及继发孔房缺(ASD)小儿，随机分为观 察组(n＝25)和对照组(n＝25)。分别采用无血预充和有血预充，比较两组术中术后红血球压积(Hct)、速尿用量、尿量、术后清醒时间、辅助通气时间及心包、纵隔引流量。
结果：观察组术中和术后12小时Hct(19.0±6.8%、30.4±25.2%)明显低于对照组(23.4±10.6%、33.2±23.4%)(P<0.05)；术后和术后速尿用量(5.2±0.8mg、4.5±0.6mg)高于对照组(1.2±1.0mg、1.5±0.5mg)( P<0.05)；术中和术后尿量(218±56ml、278±38ml)多于对照组(78±36ml、189±62ml)(P<0.05)；术后24小时Hct(38.6±25.2%)与对照 组(38.8±24.3%)比较无显著差异(P>0.05)；清醒时间，辅助通气时间及引流量两组无显著差异(P>0.05)。
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结论：无血预充小儿体外循环心内直视手术是安全可行的。
随着医学科学的不断发展，如何减少同种异体库血用量 ，降低输血传播性疾病，如乙型、丙型肝炎，艾滋病的感染机会已成为目前医学界共同关心 的课题。我院1996年1月至2000年12月对50例体重12～20kg小儿施行继发孔房缺(ASD)、室间隔缺损(VSD)修补手术，随机成为无血预充体外循环(CPB)组(观察组)和有血预充体外循环 组(对 照组)进行临床观察，以探讨无血预充体外循环小儿心脏直视手术的安全性和可行性，现报 告如下：
资料与方法
本组50例，男28例，女22例；年龄3岁～7岁；体重12～20kg。室缺修 补32例，房缺修补18例。随机分为观察组(n＝25)与对照组(n＝25)；两组平均年龄(5.06±1.72岁，5.12±1.67岁)，体重(16.6±4.2kg，16.4±4.3kg)，术前红血球压积Hct( 38.1±28.2%，38.3±29.1%)。观察组采用无血预充，预计转流中Hct18%～20%；对照组 采用小儿常 用 血液稀释法，预计转流中红血球压积(Hct)24%～26%。根据术前Hct及体表面积计算转流中的 Hct和预充液量。
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采用美国产Sarns 8000型体外循肺机，国产西京90#鼓泡式氧合器，西京小儿管道及小儿微 栓过滤器，浅低温(鼻咽温28～32℃)，一般流量(CI＝2.2～2.4L/m2·min-1)体外循环 。停机后系统内余血全部经外周静脉回输，同时用速尿0.5mg～1.0mg/kg，每回输100ml机 血后以3mg鱼精蛋白静脉滴注中和体内肝素，不输库存血液。
两组病儿均采用静吸复合麻醉，术中监测并维持平均动脉压MAP50～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心静脉压CVP 0～12cmH2O，血氧饱和度SaO296%以上，呼吸道压力低于16mmHg。
观察记录两组术中情况：体外循环预充总量、血定安、库存血使用量；转流前、转流中、停 机时、手术结束时、术后12小时、12～24小时Hct变化；记录术中、术后1 2、术后12小时～24小时尿量及术中、术后速尿使用量；记录两组清醒时间、辅助通气时 间、术后住院日、术后24小时心包、纵隔引流量。各组数据以均数±标准差(ˉX±s)表示，组间进行t检验。
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结 果
两组病儿年龄、体重、术前Hct相同。术中体外循环时间、阻断主动脉 时间等各项均相近(P>0.05)。术后清醒时间、辅助通气时间、术后24小 时心包、纵隔引流 量术后住院日均无显著差异(P>0.05)。体外循环预充液，观察组每例平 均用血定安500ml ，而对照组则以平均库血200ml为预充，使两组预充液总量及相对胶渗压相近(P>0.05)。Hct值于 转流中、转流后、停机时，手术结束时，术后12小时观察组明显低于对照组(P>0.05)； 转流前，术后24小时两组无显著差异(P>0.05)。观察组术后速尿使用量 及术中术后12～24小时尿量也明显多于对照组(P<0.05)见表1、2。两组 共50例病儿均康复出院。
讨 论
如何减少库存血及血液制品的用量及输血传播性疾病，越来越受到人们的重视〔1，2〕。体外循环无血预充在成人心脏外科已得到较广泛开展，小儿尤其是婴幼儿自身血容量相对较少，体外循环预充使用库存血液制品相对较多，小儿心脏外科围术期使用库存血液制品量相对较大，少用或不用血体外循环成为小儿心脏外科关注的课题。减少用血的方法包括减少预充液量、血液稀释、机血回输利用及术毕快速恢复血液浓度等综合措施〔2，3 〕。
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低温血液稀释的优越性已被公认，儿童对血液稀释的耐受已有报道〔3，4〕。但由于小儿体重轻、血容量相对少，脏器发育不成熟等特点，过度稀释易造成组织器官水肿、供氧不足、出血等并发症。我们采用无血预充、浅低温体外循环，CPB期间维持Hct不低于15%，预充 血定安替代库血维持一定的胶体渗透压，一般流量灌注(CI＝2.2～2.4L/m2·mim-1)， 心脏手术主要步骤完成后，尽早使用速尿排除体内过多液体、提高血液及血红蛋白浓度，术毕维持Hct不低于25%术后12小时不低于30%，有效避免了血液稀释的不利影响，无器官水肿 、器官缺氧所致的重要脏器损害及出血等并发症。本组25例采用无血预充体外循环心内直视手术病儿，无一例并发症发生，术后恢复及住院时间与对照组无差异。与国内外近期有关无血预充成功应用于小儿报道结果一致〔2，5～7〕。
应注重机血回收利用。氧合器和管道内余血虽含较多晶体，但系病儿自体血，从预防输血传播性疾病的角度考虑，比异体库血安全。但要注意：1.术后加强利尿和控制晶体液输入。本组病儿在术后24小时严格限制晶体液入量，除某些抗生素需用0.9%生理盐水稀释外，不补晶体。同时以速尿0.5～1.0mg/kg加强利尿，密切监测血清钾、及时补钾预防低血钾 症。2.用鱼精蛋白有效中和肝素，防止残余肝素所致的不良影响，如术后渗血，心纵隔引 流 增多。我们按每输100ml机血后，以3mg鱼精蛋白静脉滴注中和肝素，术后引流均在50～150ml。3.长时间转流后的血液因凝血因子减少，有害物质产生和过度稀释等，机血回输有可能使术后肺部并发症发生率增加，机血回输要慎用〔7〕。
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由于采用无血预充，无血预充液(血定安，乳酸林格氏液)的用量必然增多，加上术毕机血回输，要求术毕快速提高体内血液浓度使血液浓缩，本观察组术中术后速尿用量及尿量明显高于对照组，其目的是尽快恢复病儿体内血液浓度及内环境稳定，速尿为排钾利尿剂，使用时除注意液体平衡外，应密切监测血清钾，及时补充，预防低钾和心律失常。
总之，只要加强围手术期的综合监测与管理，无血预充小儿体外循环心内直示手术是安全可行的，对减少因异体输血所致的血液传播性疾病有重要意义。
参考文献
1.朱德明，陈玲，苏肇伉.小儿先天性心脏病心内直视手术的输血后 肝炎.中华小儿外科杂志，1990，11：142～144.
2.苏肇伉，韩幼琦，黄惠民.小儿心脏手术中不用血少用血技术.中华胸心血管外科杂志，1993，9；31～34.
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3.Alessandro P,Francesco A,Tiziano G,et al,Cardiopulmonary bypass and ox ygen consumption:oxygen delivery and hemodynamics Ann Thorac Surg,1999,67:132 0～1327.
4.胡小琴.心血管麻醉及体外循环.第1版.北京：人民卫生出版社，1999381- 382.
5.Tsang VT,Mullaly RJ,Ragg PG,et al.Bloodless open-hear t surgery in infants and children.Perfusion,1994,9:257～263.
6.Jacques AM.Hagop H,Ivatury MR,et al.Strategies for Repair of Congen ital Heart Defects in Infants Without the Use of Blood.Ann Thorac Surg,1995,59:3 84～388.
7.黄小蝶，邓硕曾，毕叔同,等.婴幼儿体外循环心脏手术少用血的探讨.中华 胸心血管外科杂志,1997,13:336～337., 百拇医药