体外循环中冠状静脉窦逆行灌注心肌保护方法的评价
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体外循环杂志 2001年第3期第3卷
200030 上海市胸科医院心外科 徐新根；殷凤珍；刁文瑜
关键词：
摘要：
冠状静脉窦逆行灌注方法是一种重要的心肌保护方法之一
冠状静脉窦逆行灌注方法是一种重要的心肌保护方法之一，这对重症心脏手术的心肌保护更为重要。上海市胸科医院心外科自1997年1月至2000年12月之间，开展冠状静脉窦逆行灌注 作为心肌保护的重症心脏体外循环手术共计426例，现将冠状静脉窦逆行灌注方法的临床研 究和应用总结如下：
临床资料
全组病例426例，其中男性232例，女性194例。年龄范围24～73岁，体重范围46～95公斤，体 表面积1.3～1.9平方米。在手术和诊断方面，全组426例中，风湿性心脏病作二尖瓣和主动脉瓣双瓣替换术者为176例，冠心病作冠状动脉搭桥者89例，重症二尖瓣关闭不全作二尖瓣替 换术84例，主动脉瓣替换术73例，其余4例为马凡氏综合征作纠治手术。
, 百拇医药
体外循环和心肌保护方法
全组426例均在静脉复合麻醉标准体外循环下作心脏直视手术，采用中深度血液稀 释，稀释后血细胞压积维持在0.16～0.21，体外转流前采集病人自身血400～800ml，以在手术后输回给病人，以保 持病人自身凝血因子。为了提高术中病人的胶体渗透压，预防心肌和脑组织的水肿，在预充液中加入400～800ml血浆，使体外循环中内环境接近生理状态。在建立体外循环时，即作血液降温，当鼻咽部温度降至28℃时，阻断升主动脉，多次灌注冷停搏液，做好心肌保护工作 。
心肌保护的具体方法为，第一次灌注为顺灌，即从升主动脉根部灌注冷停搏液，其剂量为10 ml/kg体重。以后每隔25分钟，于冠状静脉窦逆行灌注冷停搏液一次，每次剂量为5ml/kg体 重。在作冠状静脉窦逆行灌注时，必须作灌注压力的监测，即在冷停搏液瓶内插入一支长针头，针头末端连接一个压力表，使逆行灌注压维持在50mmHg以下，在灌注时倘若发现压力突然下降至零，这说明冠状静脉窦逆行灌注管的气囊漏气或灌注管滑脱于冠状静脉窦外，必须再行重插。
, 百拇医药
结 果
本组426例在体外循环中动脉灌注压维持在6.5～13kPa(1kPa=7.5mmHg)，静脉压维 持在0～1.2kPa，尿量为400～1 900ml。体外循环时间为61～312分钟，主动脉阻断时间为56～188分钟，心脏停跳时间为54 ～18 2分钟。全组心脏自动复跳者388例，电击复跳者为38例，心脏自动复跳率为91.1%。对照组1 00例中，自动复跳者47例，心脏自动复跳率为47.0%。经配对t-检验，两组病例的心脏自动 复跳率间有极显著性差异(P<0.01)。全组426例均为重症心脏病人，术前心功能均在Ⅲ-Ⅳ级 ，且心胸比率较大，在作冠状静脉窦逆行灌注后心肌明显麻痹变软而瘫痪，这种现象说明心 脏保护良好。在心内病变纠正后，心脏复跳时，在心电图上可以看到由于主动脉阻断后心肌 缺血造成ST段压低的变化。由于作冠状静脉窦逆行灌注的良好心肌保护，故此在ST段压低 的量上较不作冠状静脉窦逆行灌注的小，实验组ST段压低程度平均为0.08±0.01毫伏，对照 组 ST段压低程度平均为0.17±0.03毫伏，经配对t检验，两组病例的ST段压低程度间有显著性 差异(〖WTBX〗P〖WTBZ〗<0.05)。而在ST段压低后恢复到正常的时间长短上来比较，用冠 状静脉窦逆行灌注 者的ST段压低后其恢复到正常位置的时间较不用逆行灌注者为短，实验组ST段压低时间为7. 9±1.4分钟，对照组ST段压低时间为18±2.1分钟，经配对T检验，两组的ST段压低时间有显 著性差异(P<0.5)。全组病例中，手术死亡为14例，经死亡讨论认为均与 冠状静脉窦逆行灌注方法无直接关系。
, 百拇医药
讨 论
自从1956年Lillehei等首次将冠状静脉窦逆行灌注(简称“逆灌”)的心肌保护方法成功地应用于临床以来，近几年的许多研究发现：经冠状动脉顺行灌注(顺灌方法)的心肌保护方法虽然操作简单，心脏停跳快，但是对冠状动脉狭窄远端的心肌产生灌注不良，不能起到良好的心肌保护作用，为此作冠状静脉窦逆行灌注能为冠状动脉狭窄远端的心肌提供良好保护。1984年美国学者Morroo等在动物实验中应用冠状静脉窦逆行灌注方法取得 了良好的心肌保护效果，以后的许多临床研究表明经冠状静脉窦逆行灌注冷停搏液，而心肌 缺血120分钟之后，心肌无明显的损害，术后病人的心功能恢复良好，这与经升主动脉灌方 法相比，其心肌保护的效果较好，而对于存在有广泛性冠状动脉粥样硬化或者冠状动脉管腔 有严重栓塞和狭窄的病人采用经冠状静脉窦逆行灌注方法，其心肌保护的效果优于主动脉根部顺行灌注方法。此外在作主动脉瓣替换手术时，采用逆行灌注方法，可避免因 冠状动脉插管而妨碍手术操作，从而减少了手术时间，有利于康复。本组426例作逆行灌注的心肌保护方法表明，其心脏自动复跳率为91.1%，较不用逆灌方法者为高。而且在心脏复跳后心电图上显示的ST段压低时间较不用逆灌者为短，这些充分表明应用冠状静脉窦逆行灌注方法其心肌保护良好，与上述学者的研究结论相仿。
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采用冠状静脉窦逆行灌注的生理原理在于：第一，冠状静脉系统是无瓣膜的管道，冠状静脉通过毛细血管和心肌冠状间隙与心肌细胞相通。其次，当发生粥样病变时，只累及动脉系统，而不累及冠状静脉系统。第三，经静脉逆行灌注的冷停搏液，一部分可以经过毛细血管床，由冠状动脉窦流出，而另一部分液体可以通过心肌窦状隙系统直接引流到心腔内。
为了加强逆灌时心肌保护效果，在作冠状静脉窦逆行灌注时，必须注意以下几个问题。1. 因为采用静脉系统灌注，为此灌注的压力不宜太高，一般不超过6.7kPa(50mmHg)的压力，以免发生静脉壁损伤，引起心肌的水肿和出血。2.冠状静脉窦的插管不应插得太深，一般为 插入0.5～1.0cm左右，过深的插管往往会引起静脉开口的堵塞，造成灌注效果不良。3.作逆行灌注时对右心室的灌注效果较差，为此应注意右心室的局部降温，以加强右心室系统的保护。4.作冠状静脉窦逆行灌注时动作应轻巧，避免损伤附近的心脏传导系统。只有这 样才能真正地提高逆行灌注的心肌保护的效果，提高体外循环的质量，减少手术后的各种并 发症，增加手术的成功率。, 百拇医药
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摘要：
冠状静脉窦逆行灌注方法是一种重要的心肌保护方法之一
冠状静脉窦逆行灌注方法是一种重要的心肌保护方法之一，这对重症心脏手术的心肌保护更为重要。上海市胸科医院心外科自1997年1月至2000年12月之间，开展冠状静脉窦逆行灌注 作为心肌保护的重症心脏体外循环手术共计426例，现将冠状静脉窦逆行灌注方法的临床研 究和应用总结如下：
临床资料
全组病例426例，其中男性232例，女性194例。年龄范围24～73岁，体重范围46～95公斤，体 表面积1.3～1.9平方米。在手术和诊断方面，全组426例中，风湿性心脏病作二尖瓣和主动脉瓣双瓣替换术者为176例，冠心病作冠状动脉搭桥者89例，重症二尖瓣关闭不全作二尖瓣替 换术84例，主动脉瓣替换术73例，其余4例为马凡氏综合征作纠治手术。
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体外循环和心肌保护方法
全组426例均在静脉复合麻醉标准体外循环下作心脏直视手术，采用中深度血液稀 释，稀释后血细胞压积维持在0.16～0.21，体外转流前采集病人自身血400～800ml，以在手术后输回给病人，以保 持病人自身凝血因子。为了提高术中病人的胶体渗透压，预防心肌和脑组织的水肿，在预充液中加入400～800ml血浆，使体外循环中内环境接近生理状态。在建立体外循环时，即作血液降温，当鼻咽部温度降至28℃时，阻断升主动脉，多次灌注冷停搏液，做好心肌保护工作 。
心肌保护的具体方法为，第一次灌注为顺灌，即从升主动脉根部灌注冷停搏液，其剂量为10 ml/kg体重。以后每隔25分钟，于冠状静脉窦逆行灌注冷停搏液一次，每次剂量为5ml/kg体 重。在作冠状静脉窦逆行灌注时，必须作灌注压力的监测，即在冷停搏液瓶内插入一支长针头，针头末端连接一个压力表，使逆行灌注压维持在50mmHg以下，在灌注时倘若发现压力突然下降至零，这说明冠状静脉窦逆行灌注管的气囊漏气或灌注管滑脱于冠状静脉窦外，必须再行重插。
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结 果
本组426例在体外循环中动脉灌注压维持在6.5～13kPa(1kPa=7.5mmHg)，静脉压维 持在0～1.2kPa，尿量为400～1 900ml。体外循环时间为61～312分钟，主动脉阻断时间为56～188分钟，心脏停跳时间为54 ～18 2分钟。全组心脏自动复跳者388例，电击复跳者为38例，心脏自动复跳率为91.1%。对照组1 00例中，自动复跳者47例，心脏自动复跳率为47.0%。经配对t-检验，两组病例的心脏自动 复跳率间有极显著性差异(P<0.01)。全组426例均为重症心脏病人，术前心功能均在Ⅲ-Ⅳ级 ，且心胸比率较大，在作冠状静脉窦逆行灌注后心肌明显麻痹变软而瘫痪，这种现象说明心 脏保护良好。在心内病变纠正后，心脏复跳时，在心电图上可以看到由于主动脉阻断后心肌 缺血造成ST段压低的变化。由于作冠状静脉窦逆行灌注的良好心肌保护，故此在ST段压低 的量上较不作冠状静脉窦逆行灌注的小，实验组ST段压低程度平均为0.08±0.01毫伏，对照 组 ST段压低程度平均为0.17±0.03毫伏，经配对t检验，两组病例的ST段压低程度间有显著性 差异(〖WTBX〗P〖WTBZ〗<0.05)。而在ST段压低后恢复到正常的时间长短上来比较，用冠 状静脉窦逆行灌注 者的ST段压低后其恢复到正常位置的时间较不用逆行灌注者为短，实验组ST段压低时间为7. 9±1.4分钟，对照组ST段压低时间为18±2.1分钟，经配对T检验，两组的ST段压低时间有显 著性差异(P<0.5)。全组病例中，手术死亡为14例，经死亡讨论认为均与 冠状静脉窦逆行灌注方法无直接关系。
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讨 论
自从1956年Lillehei等首次将冠状静脉窦逆行灌注(简称“逆灌”)的心肌保护方法成功地应用于临床以来，近几年的许多研究发现：经冠状动脉顺行灌注(顺灌方法)的心肌保护方法虽然操作简单，心脏停跳快，但是对冠状动脉狭窄远端的心肌产生灌注不良，不能起到良好的心肌保护作用，为此作冠状静脉窦逆行灌注能为冠状动脉狭窄远端的心肌提供良好保护。1984年美国学者Morroo等在动物实验中应用冠状静脉窦逆行灌注方法取得 了良好的心肌保护效果，以后的许多临床研究表明经冠状静脉窦逆行灌注冷停搏液，而心肌 缺血120分钟之后，心肌无明显的损害，术后病人的心功能恢复良好，这与经升主动脉灌方 法相比，其心肌保护的效果较好，而对于存在有广泛性冠状动脉粥样硬化或者冠状动脉管腔 有严重栓塞和狭窄的病人采用经冠状静脉窦逆行灌注方法，其心肌保护的效果优于主动脉根部顺行灌注方法。此外在作主动脉瓣替换手术时，采用逆行灌注方法，可避免因 冠状动脉插管而妨碍手术操作，从而减少了手术时间，有利于康复。本组426例作逆行灌注的心肌保护方法表明，其心脏自动复跳率为91.1%，较不用逆灌方法者为高。而且在心脏复跳后心电图上显示的ST段压低时间较不用逆灌者为短，这些充分表明应用冠状静脉窦逆行灌注方法其心肌保护良好，与上述学者的研究结论相仿。
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采用冠状静脉窦逆行灌注的生理原理在于：第一，冠状静脉系统是无瓣膜的管道，冠状静脉通过毛细血管和心肌冠状间隙与心肌细胞相通。其次，当发生粥样病变时，只累及动脉系统，而不累及冠状静脉系统。第三，经静脉逆行灌注的冷停搏液，一部分可以经过毛细血管床，由冠状动脉窦流出，而另一部分液体可以通过心肌窦状隙系统直接引流到心腔内。
为了加强逆灌时心肌保护效果，在作冠状静脉窦逆行灌注时，必须注意以下几个问题。1. 因为采用静脉系统灌注，为此灌注的压力不宜太高，一般不超过6.7kPa(50mmHg)的压力，以免发生静脉壁损伤，引起心肌的水肿和出血。2.冠状静脉窦的插管不应插得太深，一般为 插入0.5～1.0cm左右，过深的插管往往会引起静脉开口的堵塞，造成灌注效果不良。3.作逆行灌注时对右心室的灌注效果较差，为此应注意右心室的局部降温，以加强右心室系统的保护。4.作冠状静脉窦逆行灌注时动作应轻巧，避免损伤附近的心脏传导系统。只有这 样才能真正地提高逆行灌注的心肌保护的效果，提高体外循环的质量，减少手术后的各种并 发症，增加手术的成功率。, 百拇医药