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编号:10204094
4℃冷晶体停搏液的心肌保护作用
http://www.100md.com 体外循环杂志 2001年第1期第3卷
     330006 江西医学院第一附属医院心胸外科 陈干;黄立;赵衍曾

    关键词:心肌保护;停搏液

    摘要:

    目的 目的:从临床的几个综合指标来评价4℃冷晶体停搏液的心肌保护作用。 

    方法:165例心脏手术患者,全部采用4℃冷晶体停跳液间断灌注心肌。根据心脏复跳情况,对术前左心功能,体外循环时间,心脏阻断时间和手术后正性肌力药物使用时间进行对比分析。

    结果:心脏的自动复跳和除颤复跳与术前左室舒张末径增长和左室射血分数减少存在显著性 差异(P<0.01),与体外循环时间和心脏阻断时间的长短无显著性差异(P>0.05)。 术后多巴胺用药天数与术前左室舒张末径的正常与否存在显著性差异(P<0.01)。
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    结论:4℃冷晶体停跳液是一种方便、价廉(经济),安全有效的心肌保护液。但对术前左心 功能差的心肌保护有待改善。

    4℃冷晶体停搏液(改良的ST.Thomas心脏停搏液)已使用 三十年之久。近年来随着各种检测手段的不断提高,心脏停搏液的组成和灌注技术都得到进 一步完善,但同时也存在许多问题。1999年5月至2000年6月我们对165例心脏手术体外 循环患者全部采用自制的4℃冷晶体停搏液进行心肌保护,取得良好的效果,报告如下:

    临床资料与方法

    165例心脏手术患者中男性98例,女性67例。年龄3~65岁(平均23.07 ±14.99岁)。心功能Ⅱ~Ⅲ级。术前左室舒张末径为23~85mm(平均48.50±13.24mm ),左室射血分数为30%~87%(平均59.00%±9.99%),左室缩短分数为16%~63%(平均35.3 8%±7.41)。体外循环时间为25~480min(平均82.61±50.96min),主动脉阻断时间为12 ~230min(平均51.18±3365min),术后多巴胺用药天数为1~12天(平均3.3±2.49天) 。法乐氏三联症根治术3例,法乐氏四联症根治术15例,房缺修补术9例,室缺修补术47例, 二尖瓣替换术23例,二尖瓣替换术加三尖瓣成形术16例,二尖瓣加主动脉瓣替换术14例,二 尖瓣主动脉瓣同时替换加三尖瓣成形术5例,主动脉瓣替换术9例,佛氏窦瘤修补加主动脉瓣 替换术1例,佛氏窦瘤破裂修补术3例,佛氏窦瘤修补加室缺修补术4例,冠状动脉漏修补加 动脉异管缝扎术1例,室缺修补加动脉导管缝扎术2例,房缺修补加室缺修补术1例,室缺修 补加主动脉瓣替换术3例,房缺修补加右肺静脉畸形引流矫正术1例,左房粘液瘤摘除术1例 ,房缺修补加二尖瓣替换及三尖瓣成形术1例,右室双出口矫正术1例,右室流出道狭窄根 治 加主动脉瓣替换术1例,主动脉瓣下狭窄切除加主动脉瓣替换术1例,主动脉瓣下狭窄切除术1例,三尖瓣下移矫正术1例,肺动脉切开术1例。常规建立体外循环,降温至30~34℃时阻断升主动脉。主动脉根部灌注4℃冷晶体停搏液(林格氏液500ml加11.2%乳酸钠15ml,去掉1.15ml后再加入5%GS 40ml,1%普鲁卡因50ml,10%KCl 5ml,50%MgSO40.5ml,地塞米松 5mg,5%NaHCO3 18ml,胰岛素4μ,pH7.45~7.65,配成全钾停搏液)。主动脉瓣关闭不全者,在升主动脉阻断后切开主动脉根部,对左、右冠状动脉分别灌注。第一次灌注量为 8~10ml·kg-1。第一次灌注为全钾停搏液。以后根据需要可为半钾或无钾停搏液, 并于冠状静脉窦口处以心外吸引器吸除。心脏周围冰填充。复温至30~32℃时开放升主动脉。除25例需除颤复跳外,其余均为自动复跳,自动复跳率为84.1%。术后多巴胺微量泵入维持血压平 稳。1例双瓣替换术,1例二尖瓣替换术加三尖瓣成形术和1例主动脉瓣下狭窄切除术死于术 后心律失常。2例二尖瓣替换加三尖瓣成形术死于术后心力衰竭。1例二尖瓣替换术死于术后多器官功能衰竭。2例二尖瓣替换加主动脉瓣替换术死于未能脱离体外循环机。1例法四根治术死于术后严重低心排综合征。死亡率为4.8%。
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    结 果

    术前左心功能的状态是影响心脏自动复跳的关键。从自动复跳组和除颤 复跳组的比较可以看出,除颤复跳组的左室舒张末径要显著增长,而左室射血分数要显著减 少,(P<0.01),左室缩短分数两组间无明显差异(见表1)。

    心脏复跳情况并未因体外循环时间和心脏阻断时间的延长而发生显著变化(P>0.05)见表2。

    术后多巴胺用药时间与术前左心功能有关。左室舒张末径非正常组比正常组的用药时间明显 增长,两组比较有显著性差异(P<0.01),而左室射血分数和左 室缩短分数的 正常组与非正常组用药时间比较无明显差异(P>0.05)。见表3 。

    表1 术前两组左心功能情况对比(ˉx±s)

    自动复跳组
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    除颤复跳组

    左室舒张末径(mm)

    47.45±12.63

    54.4±14.95**

    左室射血分数(%)

    59.82±9.50

    54.44±10.44**

    左室缩短分数(%)

    35.63±6.96

    34.96±8.99

    
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    **
t检验 P<0.01

    表2 心脏复跳情况与体外循环时间、心脏阻断时间的关系

    体外循环时间(分)

    主动脉阻断时间(分)

    <60

    60~<120

    ≥120

    <30

    30~<60

    60~<90

    ≤90

    自动复跳组(例)
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    47

    72

    21

    36

    67

    20

    17

    除颤复跳组(例)

    4

    16

    5

    4

    11

    6
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    4

    卡方检验 P>0.05

    表3 术前左心功能与术后多巴胺用药时间的关系

    多巴胺用药时间(天数)

    1~2天

    3~4天

    5~6天

    ≤7天

    左室舒张末径:非正常/正常(例)(LVEDD)

    13/39

    15/27

    18/22
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    20/11

    左室射血分数:非正常/正常(例)(EF)

    18/57

    12/33

    8/19

    9/9

    左室缩短分数:非正常/正常(例)(FS)

    25/50

    17/28

    9/18

    9/9

    卡方检验 P<0.01
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    讨 论

    一、使用方便、价廉:

    4℃冷晶体停搏液灌注操作十分方便,无需专门的加压泵和管道系统,只需一套静脉输液装 置加上手动气体加压就可以。重复操作得心应手。配方简单,无需增加过多底物〔1〕。

    二、安全、有效:

    4℃冷晶体停搏液可以克服含血停搏液的停跳不确切,晶体停搏液用量增多,血液中晶体液 容量增大,手术视野不清〔2〕,复跳时血钾偏高〔3〕等缺点。对血液的保 护要求不高,对体外循环时间和心脏阻断时间的要求也不很严格。自动复跳率高(84.1%)。 本组1例主动脉瓣下狭窄切除加主动脉瓣替换术,开放主动脉后三次除颤,复跳仍不满意, 经过重新阻断,灌注4℃冷晶体停搏液后自动复跳。1例右室流出道狭窄矫正加主动脉瓣替换 术,经过三次阻断,开放后仍能自动复跳。一例双瓣替换加三尖瓣成形术,在二尖瓣替换术 及三尖瓣成形术完成后心脏复跳不满意,重新阻断,换主动脉瓣后自动复跳。
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    三、提高对术前左心功能不全的心肌保护:

    心肌的缺血和再灌注损伤是心肌保护的两个突出问题。心肌缺血和再灌注损伤也是手术成功 与否和术后心功能恢复的关键问题。4℃冷晶体停搏液对术前左心功能不全的心肌保护表现为影响自动复跳率和术后对正性肌力药物的用药时间延长。本组中2例双瓣替换术,1例主动脉瓣替换术,1例二尖瓣替换术加三尖瓣成形术,1例二尖瓣替换术,1例左房粘液瘤摘 除术,1例室缺加佛氏窦瘤破裂修补术,1例法四根治术都是在自动复跳后,辅助循环或停 机补血时出现室颤。

    参考文献

    1.Rhican E,Tom T,Mojgen HN,et al.A controlled trial of substrate-e nhanced,warm reperfusion(“hot shot”) versus simple reperfusion.Ann Thorac Surg ,2000,69:551~555.

    2.沈家宜,许林海,葛根贤,等.连续温血心停搏液灌注在巨大心脏瓣膜替换术中 的应用.中华胸心血管外科杂志,1998,5:229~230.

    3.田家政、吴良洪、孔耀光,等.单纯钾停跳氧合血持续灌注不降温心脏直视 手术.中华胸心血管外科杂志,1997,13:277~279., 百拇医药