肝移植手术中应用离心泵稳定循环的临床评价
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体外循环杂志 2001年第1期第3卷
510080 中山医科大学附属第一医院麻醉科 朱艳玲；黄伟明；黄文起
关键词：
摘要：
原位肝移植术手术创伤大以及对机体干扰明显 原位肝移植术手术创伤大以及对机体干扰明显，围术期常出现严重的循环紊乱〔1，2〕。我院自1993年4月至1999年6月，在体外静脉椌猜鲎飨陆?0例成人原位肝移植术，现着重探索手术期应用离心泵的临床价值。
资料和方法
一般资料：30例终末期肝脏疾病病人。男22例，女8例。年龄16～62岁。疾病种类分别为9例肝脏恶性肿瘤(原发性肝癌7例，复发性胆管癌2例)；良性终末期肝病15例(其中先天性病变8例)；重症肝炎、肝昏迷6例。麻醉方法采用气管内静吸复合全身麻醉。
, 百拇医药
离心泵的安装及应用：30例病人在无肝期均按本院方法〔3〕采用体外静脉-静脉转流：使用美国Sarns离心泵(DelphinⅡ)及泵头，Sarns套筒式血液变温器，Sarns冷热水循环水箱，GL-200型储血过滤器，各种进口管道及插管，静脉-静脉转流途径由门静脉(插Fr18～20号管)和股静脉(插Fr14～16号管)插管后接Y型接头连接引流管，经离心泵(Delphin Ⅱ)和变温器接灌注管，并与左腋静脉(插Fr14～16号管)连接。预充液为林格氏液400ml，血浆400ml，5%碳酸氢钠100ml。
监测方法：采用美国Hewlett Packard(HP)M1205A多功能生理监测仪，监测ECG(心电图)、SpO2(脉博血氧饱和度)、ETCO2(呼吸末二氧化碳浓度)、Temp(血温、鼻咽温)。左侧桡动脉穿刺置针，通过美国Abott换能器连续有创监测动脉压(IBP)；经右颈静脉穿刺放入美国Arrow公司7F Swan-Ganz漂浮导管，监测RAP(VCP)、PAP、PAWP，间断以温度稀释法测定CO以及分别计算CI、SVR、PVR、LVWI、RVWI等血流动力学变化及血温和鼻咽温。采用美国MedtronicACTⅡ测定仪监测激活全血凝固时间(ACT)。静脉转流期用Sarns CD 100监测静脉血氧饱和度和红细胞压积(HCT)。所获数据采用Microsoft office 97 Excel中的分析软件作统计学处理，组内各时间点比较采用配对t检验。
, 百拇医药
结 果
30例肝移植手术，无肝期行体外静脉-静脉转流时间为87.28±25.12分，预充液中加肝素0.385mg·kg-1 8例，加肝素0.25mg·kg-115例，7例不用肝素。最大转流量为0.67～1.8L·min-1。转流期鼻咽温在35～36℃。
血流动力学变化：如无严重大出血，围术期血流动力学基本平稳，仅在无肝期开始15分钟和新肝期15分钟内有一过性变化(附表)。
附表 循环指标于不同时期的变化(ˉx±s)
术前
无肝前
转流15分
, 百拇医药
转流60分
新肝期15分
术毕
MABP(mmHg)
76.73±14.18
69.36±7.13
77.63±10.46
78.64±7.93
77.98±9.86
77.82±10.57
MPAP(mmHg)
19.73±6.41
, 百拇医药
18.00±4.69
17.18±5.25
17.82±6.65
29.46±8.64**
21.27±8.52
PAWP(mmHg)
13.27±6.07
10.82±4.12
10.73±5.95
9.55±6.15*
18.91±6.52**
, 百拇医药
12.82±5.69
HR(bpm)
84.82±15.51
98.72±15.17
101.18±15.05*
102.55±14.76
97.98±7.86*
94.63±11.26
CVP(mmHg)
8.64±4.08
8.37±3.91
, 百拇医药
7.91±4.99
7.277.36±1.95*
13.46±4.14**
8.65±4.65
CO(L/min)
8.57±2.55
8.56±2.02
7.06±1.48*
7.36±1.95*
11.09±1.95**
, 百拇医药
9.04±2.52
CI(L/min.m)
5.20±1.52
5.11±1.20
4.24±1.09*
4.46±1.50
6.60±1.09**
5.62±1.74
与术前值相比P<0.05P<0.01
讨 论
肝移植手术复杂，难度大。无肝前期，无肝期，新肝期均可发生循环急剧波动，特别是无肝期〔1，2〕。以往在处理上多依靠多条静脉快速大量输血和输液，及大量使用血管活性药来稳定血流动力学。而本组病例，由于使用了离心泵，术中循环较稳定，与文献报道相符〔4，5〕。
, 百拇医药
在无肝期，由于门静脉和下腔静脉阻断，回心血量急剧减少而导致循环剧变。使用离心泵进行体外静脉转流，可迅速将下半身血转流回心脏从而稳定循环。其循环稳定与体外静脉转流量有明显相关，转流量<0.6L·min-1，说明转流不充分，则需要使用离心泵泵入部分血液或液体维持循环循定。同时在操作上注意以下几个方面：1.尽量避免使用肝素，但要预防血栓。采用抗凝体外静脉转流管道，静脉转流量要求>1L·min-1。2.股静脉插管深度应至下腔静脉，否则引流不畅，影响转流量，同时血压下降。3.防止转流管折曲或压迫，如发现肠道瘀血，应及时提醒术者调整转流管的位置。
在新肝期，开放后循环变化与大量血流进入供肝、血管吻合口出血及转流停止有关。此期主要表现为低血容量。有时通过多条外周静脉大量快速输血及液仍难以满足机体需求。因此，在此期虽然离心泵停止了转流，但不要急于撤机；只要心功能良好，可以依靠离心泵快速扩容，少量辅助血管活性药物，循环可迅速恢复稳定。
, 百拇医药
在无肝前期，一般情况下，不使用离心泵进行转流，其循环的稳定多能通过外周静脉输血及液体来维持，但对于有反复多次手术的极少数病例，则有可能出现手术分离困难，出血渗血多，术野暴露困难，同时通过外周静脉输血及液体难以维持循环稳定，对这类病人，可以先建立离心泵的体外静脉转流，有利于减少出血、渗血，利于术野的暴露和手术的进行。
结论：离心泵由于使用简单，安全有效，目前已成功应用于肝移植手术，从临床结果来看，在肝移植各期，合理使用离心泵，确能起到稳定循环的应用。
参考文献
1.Aggarwal S.Anesthetic management during liver transplantation.Transplant Proc,1994,26：321～324.
2.Cormdirae EG,Lindor MJ,Farma JV,et al.Anesthesia for hepatic transplantation,cardiovascular and metabolic alteration and their mangement.Anesth Analg,1985,94:108～1166.
3.黄伟明，朱艳玲，黄文起，等肝移植手术中的体外静脉转流中华器官移植杂志，2000，21：77～78。, http://www.100md.com
关键词：
摘要：
原位肝移植术手术创伤大以及对机体干扰明显 原位肝移植术手术创伤大以及对机体干扰明显，围术期常出现严重的循环紊乱〔1，2〕。我院自1993年4月至1999年6月，在体外静脉椌猜鲎飨陆?0例成人原位肝移植术，现着重探索手术期应用离心泵的临床价值。
资料和方法
一般资料：30例终末期肝脏疾病病人。男22例，女8例。年龄16～62岁。疾病种类分别为9例肝脏恶性肿瘤(原发性肝癌7例，复发性胆管癌2例)；良性终末期肝病15例(其中先天性病变8例)；重症肝炎、肝昏迷6例。麻醉方法采用气管内静吸复合全身麻醉。
, 百拇医药
离心泵的安装及应用：30例病人在无肝期均按本院方法〔3〕采用体外静脉-静脉转流：使用美国Sarns离心泵(DelphinⅡ)及泵头，Sarns套筒式血液变温器，Sarns冷热水循环水箱，GL-200型储血过滤器，各种进口管道及插管，静脉-静脉转流途径由门静脉(插Fr18～20号管)和股静脉(插Fr14～16号管)插管后接Y型接头连接引流管，经离心泵(Delphin Ⅱ)和变温器接灌注管，并与左腋静脉(插Fr14～16号管)连接。预充液为林格氏液400ml，血浆400ml，5%碳酸氢钠100ml。
监测方法：采用美国Hewlett Packard(HP)M1205A多功能生理监测仪，监测ECG(心电图)、SpO2(脉博血氧饱和度)、ETCO2(呼吸末二氧化碳浓度)、Temp(血温、鼻咽温)。左侧桡动脉穿刺置针，通过美国Abott换能器连续有创监测动脉压(IBP)；经右颈静脉穿刺放入美国Arrow公司7F Swan-Ganz漂浮导管，监测RAP(VCP)、PAP、PAWP，间断以温度稀释法测定CO以及分别计算CI、SVR、PVR、LVWI、RVWI等血流动力学变化及血温和鼻咽温。采用美国MedtronicACTⅡ测定仪监测激活全血凝固时间(ACT)。静脉转流期用Sarns CD 100监测静脉血氧饱和度和红细胞压积(HCT)。所获数据采用Microsoft office 97 Excel中的分析软件作统计学处理，组内各时间点比较采用配对t检验。
, 百拇医药
结 果
30例肝移植手术，无肝期行体外静脉-静脉转流时间为87.28±25.12分，预充液中加肝素0.385mg·kg-1 8例，加肝素0.25mg·kg-115例，7例不用肝素。最大转流量为0.67～1.8L·min-1。转流期鼻咽温在35～36℃。
血流动力学变化：如无严重大出血，围术期血流动力学基本平稳，仅在无肝期开始15分钟和新肝期15分钟内有一过性变化(附表)。
附表 循环指标于不同时期的变化(ˉx±s)
术前
无肝前
转流15分
, 百拇医药
转流60分
新肝期15分
术毕
MABP(mmHg)
76.73±14.18
69.36±7.13
77.63±10.46
78.64±7.93
77.98±9.86
77.82±10.57
MPAP(mmHg)
19.73±6.41
, 百拇医药
18.00±4.69
17.18±5.25
17.82±6.65
29.46±8.64**
21.27±8.52
PAWP(mmHg)
13.27±6.07
10.82±4.12
10.73±5.95
9.55±6.15*
18.91±6.52**
, 百拇医药
12.82±5.69
HR(bpm)
84.82±15.51
98.72±15.17
101.18±15.05*
102.55±14.76
97.98±7.86*
94.63±11.26
CVP(mmHg)
8.64±4.08
8.37±3.91
, 百拇医药
7.91±4.99
7.277.36±1.95*
13.46±4.14**
8.65±4.65
CO(L/min)
8.57±2.55
8.56±2.02
7.06±1.48*
7.36±1.95*
11.09±1.95**
, 百拇医药
9.04±2.52
CI(L/min.m)
5.20±1.52
5.11±1.20
4.24±1.09*
4.46±1.50
6.60±1.09**
5.62±1.74
与术前值相比P<0.05P<0.01
讨 论
肝移植手术复杂，难度大。无肝前期，无肝期，新肝期均可发生循环急剧波动，特别是无肝期〔1，2〕。以往在处理上多依靠多条静脉快速大量输血和输液，及大量使用血管活性药来稳定血流动力学。而本组病例，由于使用了离心泵，术中循环较稳定，与文献报道相符〔4，5〕。
, 百拇医药
在无肝期，由于门静脉和下腔静脉阻断，回心血量急剧减少而导致循环剧变。使用离心泵进行体外静脉转流，可迅速将下半身血转流回心脏从而稳定循环。其循环稳定与体外静脉转流量有明显相关，转流量<0.6L·min-1，说明转流不充分，则需要使用离心泵泵入部分血液或液体维持循环循定。同时在操作上注意以下几个方面：1.尽量避免使用肝素，但要预防血栓。采用抗凝体外静脉转流管道，静脉转流量要求>1L·min-1。2.股静脉插管深度应至下腔静脉，否则引流不畅，影响转流量，同时血压下降。3.防止转流管折曲或压迫，如发现肠道瘀血，应及时提醒术者调整转流管的位置。
在新肝期，开放后循环变化与大量血流进入供肝、血管吻合口出血及转流停止有关。此期主要表现为低血容量。有时通过多条外周静脉大量快速输血及液仍难以满足机体需求。因此，在此期虽然离心泵停止了转流，但不要急于撤机；只要心功能良好，可以依靠离心泵快速扩容，少量辅助血管活性药物，循环可迅速恢复稳定。
, 百拇医药
在无肝前期，一般情况下，不使用离心泵进行转流，其循环的稳定多能通过外周静脉输血及液体来维持，但对于有反复多次手术的极少数病例，则有可能出现手术分离困难，出血渗血多，术野暴露困难，同时通过外周静脉输血及液体难以维持循环稳定，对这类病人，可以先建立离心泵的体外静脉转流，有利于减少出血、渗血，利于术野的暴露和手术的进行。
结论：离心泵由于使用简单，安全有效，目前已成功应用于肝移植手术，从临床结果来看，在肝移植各期，合理使用离心泵，确能起到稳定循环的应用。
参考文献
1.Aggarwal S.Anesthetic management during liver transplantation.Transplant Proc,1994,26：321～324.
2.Cormdirae EG,Lindor MJ,Farma JV,et al.Anesthesia for hepatic transplantation,cardiovascular and metabolic alteration and their mangement.Anesth Analg,1985,94:108～1166.
3.黄伟明，朱艳玲，黄文起，等肝移植手术中的体外静脉转流中华器官移植杂志，2000，21：77～78。, http://www.100md.com