股动静脉插管动力辅助静脉引流体外循环——附１例主动脉假性动脉瘤修补术报道
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体外循环杂志 2000年第2期第2卷
章晓华；吴若彬
关键词：
摘要：
股动 股动、静脉插管体外循环是一种在某些特定条件下唯一可行的体外循环方式。我科使用该方法成功抢救了1例术前心跳骤停的心瓣膜病病人，并为1例降主动脉瘤病人进行了人造血管移植手术。股动、静脉插管体外循环以其建立循环快捷、开胸前即可建立体外循环及胸部手术切口无插管影响术野为特点，在某些特定情况下，如抢救心脏手术术前的心跳骤停、再次手术开胸过程中可能出现心跳骤停或心脏破裂、病变纠治需要体外循环但不需常规开胸、或胸部小切口手术等。通过股动、静脉插管建立体外循环可能为临床抢救及不常规开胸或胸部小切口手术提供了机会。但股静脉插管因受其血管口径限制而难地满足正常静脉引流的要求，股动、静脉插管体外循环受到明显的限制。近年来，随着静脉插管的改进和采用辅助静脉引流方式(Asistedvenous Drainage AVD)，股动、静脉插管体外循环在国外开始大量应用于心脏的“微创”手术。我科于1999年8月6日使用股动、静脉插管和辅助静脉引流体外循环为1例心脏手术后升主动脉巨大假性动脉瘤病人进行了升主动脉破口修补手术。
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临床资料
患者男性，21岁，1998年5月因活动后心悸、气促在外院诊断为先天性心脏病华氏窦瘤破裂，并在体外循环下行华氏窦瘤修补术(手术过程不详)，术后恢复良好。1999年7月28日于活动后突发剧烈胸痛，半分钟后自行缓解，随后出现颜面及双下肢水肿，B超及MR检查诊断为“升主动脉假性动脉瘤(巨大)”，8月3日住入本院心内科后病情进一步加重，于1999年8月6日上午急诊手术。开胸前先行股动、静脉插管，在体外循环下开胸并进行血液降温，于鼻咽温达15℃时切开动脉瘤前方胸骨内板，并分离瘤体。在动脉灌注流量降至接近零时切开假性动脉瘤，发现在第一次手术升主动脉切口处(距主动脉瓣环上方约3cm)有一直径约8cm的破口，用侧壁钳局部钳夹后使用人造血管进行破口修补，恢复体外循环并进行血液复温。修补完毕开放侧壁钳时，由于破口周围组织较薄弱，局部再出现破口。考虑再次修补难度进一步增大，即再次将病人降低深低温状态(鼻咽温15.2℃)，并在破口远端阻断升主动脉，切开破口及其两侧薄弱的主动脉壁，灌注心肌保护液后再次用人造血管对主动脉切口进行修补。手术过程中为避免损伤近破口的右冠状动脉开口，将右冠状动脉与人造血管进行吻合。升主动脉阻断129分钟后吻合完毕，开放升主动脉阻断钳并进行血流复温，心脏自动复跳，辅助循环54分钟后病人平稳脱离体外循环，总体外循环时间为370分钟。手术及体外循环过程顺利，返SICU后病情稳定，术后3.5小时清醒，机械辅助呼吸70小时后顺利脱离呼吸机，术后第4天转出SICU，并于术后第15天痊愈出院，无手术并发症。
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讨 论
1股动静脉插管及体外循环方法
股动、静脉插管是开胸前建立体外循环的有效途径，巨大升主动脉瘤紧贴胸骨后壁，易导致在开胸时动脉瘤破裂。因此此类病例开胸前应先行股动静脉插管建立体外循环通路，防止开胸时大出血引起低血压和心跳骤停及脑缺氧。本例病人股动、静脉分别使用BAXTER公司的RMI 18Fr股动脉插管和24Fr股静脉插管。股动脉插管作为体外循环灌注常规的动脉插管方式之一，可为全身组织提供充足流量的动脉血流灌注；股静脉插管的尖端送至右心房水平，以保证腔静脉及右心房的充分引流。体外循环静脉引流管道经过Sarns 8000人工心肺机的滚柱泵，再接至Terumo SX18膜式氧合器的静脉回流口。辅助静脉引流(AVD)可分别采用负压辅助引流(Vacuum Assisted Venous Drainage VAVS)或动力辅助引流(Kinetec Assisted Venous Drainage KAVD)。前者需要专用的负压及其调节装置，后者使用体外循环泵作为动力引流。本例手术采用滚柱泵进行静脉引流，为更好控制血泵引流的速度，在该泵泵前(即泵与病人之间)接一与心内吸引储血器相通的输液延长管，以观察引流情况，及时调整泵速以保持理想的静脉引流状态。本例手术过程中，静脉引流较为顺畅，中心静脉压维持在6~8cmH2O，灌注流量可达4L/min以上，完全满足体外循环要求。作为动力辅助静脉引流，国外多使用离心泵，除了离心泵作力动力引流操作性较好外，更可根据病人情况必要时用自然引流方式，此外血液破坏也较轻。
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因本例为再次正中切口手术，局部组织明显粘连，一旦开胸时动脉瘤破裂时即使在体外循环下也难保证有效的组织灌注和进行下一步手术操作，所以在动脉瘤可能破裂之前病人处于深低温状态，必要时可使用深低温停循环，对生命重要器官较为安全。此外由于动脉瘤病变的特点，手术过程中操作可能出现困难，应尽可能让病人在深低温下进行，必要时可随时进入深低温停循环状态，待手术操作步骤基本结束后才开始血液复温。本例手术分别在第一次修补破口放置升主动脉侧壁钳时和第二次修补阻断切口远端升主动脉时两次在深低温下灌注流量接近零。进行血流复温时应注意水温与病人体温温差不宜过大。
体外循环应尽可能使用血液损伤较轻的离心泵和变温性能较好的膜式氧合器。手术过程中采取相应深低温停循环手术的有关保护措施，如使用大剂量糖皮质激素、甘露醇等。
2血液保护
出血是各种动脉瘤手术过程中不可避免的主要并发症之一。在体外循环前后，病人未肝素化或已经鱼精蛋白中和，体外循环不能进行血液回收时，病人常因明显的活动性出血使机体血容量不足，特别是体外循环结束后，破口修补处常因人造血管吻合口渗血，直接影响血流动力学稳定。此时血液回收机在相当程度中可解决血液丢失问题，为充分止血和血流动力学稳定提供了基础。本例病人手术过程中全程使用血液回收机，回收血液4250ml，提供了2037ml的浓缩血细胞。自体血回输不仅为病人减轻了大量输血的经济负担和减少了血源性传染病的发生，更为手术的整体安全提供了重要保障。此外在体外循环预充液中加入抑肽酶也是保护病人凝血机制的重要措施，本例手术体外循环时间长达6小时10分，术后胸液量为1920ml，输血总量仅为2000ml。
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3心肌保护
本例手术在第一次修补破口过程中，心脏在深低温有血供下室颤98分钟，在升温至26.4℃时心脏自动复跳，7分钟后恢复窦性心律，心电图恢复正常，心脏收缩力良好。提示深低温下有心肌灌注的室颤引起的心肌损伤是临床可以接受的。但使用心脏有血供的低温室颤时应首先排除患者有主动脉瓣返流，否则可能在心脏停搏后因主动脉瓣漏导致左心室过度膨胀，引起心肌纤维拉长，严重损伤左心室功能。第二次升主动脉切口修补，心脏血液阻断129分钟，阻断期间采用冷血停搏液间断灌注心肌保护法，心肌保护效果理想，开放阻断钳后2分钟心脏自动复跳，辅助循环54分钟后顺利脱离体外循环。复跳后及术后心律、血压稳定。术后血流动力学较稳定的原因还与本例假性动脉瘤病人病程短及心脏本身无明显病变有关。升主动脉假性动脉瘤手术可能无需心脏血流阻断，但由于手术操作可能需要钳夹升主动脉，体外循环前应常规准备好心停搏液及其灌注装置。, http://www.100md.com
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股动 股动、静脉插管体外循环是一种在某些特定条件下唯一可行的体外循环方式。我科使用该方法成功抢救了1例术前心跳骤停的心瓣膜病病人，并为1例降主动脉瘤病人进行了人造血管移植手术。股动、静脉插管体外循环以其建立循环快捷、开胸前即可建立体外循环及胸部手术切口无插管影响术野为特点，在某些特定情况下，如抢救心脏手术术前的心跳骤停、再次手术开胸过程中可能出现心跳骤停或心脏破裂、病变纠治需要体外循环但不需常规开胸、或胸部小切口手术等。通过股动、静脉插管建立体外循环可能为临床抢救及不常规开胸或胸部小切口手术提供了机会。但股静脉插管因受其血管口径限制而难地满足正常静脉引流的要求，股动、静脉插管体外循环受到明显的限制。近年来，随着静脉插管的改进和采用辅助静脉引流方式(Asistedvenous Drainage AVD)，股动、静脉插管体外循环在国外开始大量应用于心脏的“微创”手术。我科于1999年8月6日使用股动、静脉插管和辅助静脉引流体外循环为1例心脏手术后升主动脉巨大假性动脉瘤病人进行了升主动脉破口修补手术。
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临床资料
患者男性，21岁，1998年5月因活动后心悸、气促在外院诊断为先天性心脏病华氏窦瘤破裂，并在体外循环下行华氏窦瘤修补术(手术过程不详)，术后恢复良好。1999年7月28日于活动后突发剧烈胸痛，半分钟后自行缓解，随后出现颜面及双下肢水肿，B超及MR检查诊断为“升主动脉假性动脉瘤(巨大)”，8月3日住入本院心内科后病情进一步加重，于1999年8月6日上午急诊手术。开胸前先行股动、静脉插管，在体外循环下开胸并进行血液降温，于鼻咽温达15℃时切开动脉瘤前方胸骨内板，并分离瘤体。在动脉灌注流量降至接近零时切开假性动脉瘤，发现在第一次手术升主动脉切口处(距主动脉瓣环上方约3cm)有一直径约8cm的破口，用侧壁钳局部钳夹后使用人造血管进行破口修补，恢复体外循环并进行血液复温。修补完毕开放侧壁钳时，由于破口周围组织较薄弱，局部再出现破口。考虑再次修补难度进一步增大，即再次将病人降低深低温状态(鼻咽温15.2℃)，并在破口远端阻断升主动脉，切开破口及其两侧薄弱的主动脉壁，灌注心肌保护液后再次用人造血管对主动脉切口进行修补。手术过程中为避免损伤近破口的右冠状动脉开口，将右冠状动脉与人造血管进行吻合。升主动脉阻断129分钟后吻合完毕，开放升主动脉阻断钳并进行血流复温，心脏自动复跳，辅助循环54分钟后病人平稳脱离体外循环，总体外循环时间为370分钟。手术及体外循环过程顺利，返SICU后病情稳定，术后3.5小时清醒，机械辅助呼吸70小时后顺利脱离呼吸机，术后第4天转出SICU，并于术后第15天痊愈出院，无手术并发症。
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讨 论
1股动静脉插管及体外循环方法
股动、静脉插管是开胸前建立体外循环的有效途径，巨大升主动脉瘤紧贴胸骨后壁，易导致在开胸时动脉瘤破裂。因此此类病例开胸前应先行股动静脉插管建立体外循环通路，防止开胸时大出血引起低血压和心跳骤停及脑缺氧。本例病人股动、静脉分别使用BAXTER公司的RMI 18Fr股动脉插管和24Fr股静脉插管。股动脉插管作为体外循环灌注常规的动脉插管方式之一，可为全身组织提供充足流量的动脉血流灌注；股静脉插管的尖端送至右心房水平，以保证腔静脉及右心房的充分引流。体外循环静脉引流管道经过Sarns 8000人工心肺机的滚柱泵，再接至Terumo SX18膜式氧合器的静脉回流口。辅助静脉引流(AVD)可分别采用负压辅助引流(Vacuum Assisted Venous Drainage VAVS)或动力辅助引流(Kinetec Assisted Venous Drainage KAVD)。前者需要专用的负压及其调节装置，后者使用体外循环泵作为动力引流。本例手术采用滚柱泵进行静脉引流，为更好控制血泵引流的速度，在该泵泵前(即泵与病人之间)接一与心内吸引储血器相通的输液延长管，以观察引流情况，及时调整泵速以保持理想的静脉引流状态。本例手术过程中，静脉引流较为顺畅，中心静脉压维持在6~8cmH2O，灌注流量可达4L/min以上，完全满足体外循环要求。作为动力辅助静脉引流，国外多使用离心泵，除了离心泵作力动力引流操作性较好外，更可根据病人情况必要时用自然引流方式，此外血液破坏也较轻。
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因本例为再次正中切口手术，局部组织明显粘连，一旦开胸时动脉瘤破裂时即使在体外循环下也难保证有效的组织灌注和进行下一步手术操作，所以在动脉瘤可能破裂之前病人处于深低温状态，必要时可使用深低温停循环，对生命重要器官较为安全。此外由于动脉瘤病变的特点，手术过程中操作可能出现困难，应尽可能让病人在深低温下进行，必要时可随时进入深低温停循环状态，待手术操作步骤基本结束后才开始血液复温。本例手术分别在第一次修补破口放置升主动脉侧壁钳时和第二次修补阻断切口远端升主动脉时两次在深低温下灌注流量接近零。进行血流复温时应注意水温与病人体温温差不宜过大。
体外循环应尽可能使用血液损伤较轻的离心泵和变温性能较好的膜式氧合器。手术过程中采取相应深低温停循环手术的有关保护措施，如使用大剂量糖皮质激素、甘露醇等。
2血液保护
出血是各种动脉瘤手术过程中不可避免的主要并发症之一。在体外循环前后，病人未肝素化或已经鱼精蛋白中和，体外循环不能进行血液回收时，病人常因明显的活动性出血使机体血容量不足，特别是体外循环结束后，破口修补处常因人造血管吻合口渗血，直接影响血流动力学稳定。此时血液回收机在相当程度中可解决血液丢失问题，为充分止血和血流动力学稳定提供了基础。本例病人手术过程中全程使用血液回收机，回收血液4250ml，提供了2037ml的浓缩血细胞。自体血回输不仅为病人减轻了大量输血的经济负担和减少了血源性传染病的发生，更为手术的整体安全提供了重要保障。此外在体外循环预充液中加入抑肽酶也是保护病人凝血机制的重要措施，本例手术体外循环时间长达6小时10分，术后胸液量为1920ml，输血总量仅为2000ml。
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3心肌保护
本例手术在第一次修补破口过程中，心脏在深低温有血供下室颤98分钟，在升温至26.4℃时心脏自动复跳，7分钟后恢复窦性心律，心电图恢复正常，心脏收缩力良好。提示深低温下有心肌灌注的室颤引起的心肌损伤是临床可以接受的。但使用心脏有血供的低温室颤时应首先排除患者有主动脉瓣返流，否则可能在心脏停搏后因主动脉瓣漏导致左心室过度膨胀，引起心肌纤维拉长，严重损伤左心室功能。第二次升主动脉切口修补，心脏血液阻断129分钟，阻断期间采用冷血停搏液间断灌注心肌保护法，心肌保护效果理想，开放阻断钳后2分钟心脏自动复跳，辅助循环54分钟后顺利脱离体外循环。复跳后及术后心律、血压稳定。术后血流动力学较稳定的原因还与本例假性动脉瘤病人病程短及心脏本身无明显病变有关。升主动脉假性动脉瘤手术可能无需心脏血流阻断，但由于手术操作可能需要钳夹升主动脉，体外循环前应常规准备好心停搏液及其灌注装置。, http://www.100md.com