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编号:10254323
胸主动脉瘤手术的体外循环——附20例报告
http://www.100md.com 体外循环杂志 2001年第1期第3卷
     200080 上海市第一人民医院心外科 肖明第

    关键词:胸主动脉瘤;体外循环;选择性顺行脑灌注;停循环

    摘要:

    目的目的: 观察胸主动脉瘤手术中采用浅低温、中低温选择性顺行脑灌注或停循环加头部冰袋的脑保护 方法的效果。

    方法:20例胸主动脉瘤病人,男16例,女4例,年龄23~56岁,在体外循环下行Be ntall’s术 或血管置换术。体外循环(CPB)采用浅低温,中低温选择性顺行脑灌注或停循环加头部冰袋 方法,心肌保护为4∶1冷氧合血灌注方法。

    结果:体外循环时间98~152分,心肌阻断时间73~108分。自动复跳率50%。8例停循环 时间 8~21分钟,停循环鼻咽温为235~254℃,6例选择性顺性脑灌注时间15~35分钟,鼻咽 温为231~243℃。20例病人术后2~4小时初醒,8~12小时拔除气管插管,均无神经精 神系统并发症,无肾功能不全或肺部并发症,无死亡。
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    结论:本组胸主动脉瘤手术采用浅低温、中低温选择性顺行脑灌注或停循环的方法是安全有效的。 

    胸主动脉瘤一直被认为是危害人类健康的主要疾病。因 胸主动脉瘤手术操作复杂,体外循环方法不同,体外循环时间延长,手术死亡率及术后神 经、精神系统并发症仍较高。我院自1997年7月至2000年8月,共完成胸主动脉瘤手术 20例,无术后神经精神系统并发症或死亡。

    临床资料与方法

    本组病例共20例,男性16例,女性4例。年龄23~56岁,平均4 8岁。病程1个月至5年余。发病原因为高血压1例;鱼刺刺伤降主动脉,造成弓降部夹层动脉 瘤1例;先天性弓降部狭窄引起狭窄后升主动脉扩张1例;余均为中层囊性坏死。动脉瘤直径 为38cm~102cm。心功能Ⅲ~Ⅳ级6例,EF<40%3例。神经、精神系统检查均 在正常范围 。合并高血压者8例,肾功能不全2例,糖尿病1例,心律失常2例。手术方法采用Bentall ’s手术14例,主动脉置换+升主动脉置换3例,Bentall’s手术+弓降部血管成型术1例,弓 降主动脉置换2例。体外循环方法采用常规浅低温体外循环,中低温停循环加头部冰袋,中 低温选择性顺行脑灌注方法。心肌保护采用4∶1氧合血灌注技术。无二尖瓣病变者采 用右房插管,并在肺静脉或肺动脉安放左心减压管。对停循环或选择性脑灌注病人给予甲基 强地松龙,甘露醇,动脉血气采用α稳态。
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    结 果

    20例病人中6例行选择性顺行脑灌注方法,8例行停循环,6例 行常规体外循环。体外循环时间为98~152min,平均123min。心肌阻断时间73~108min,停 循环温度(鼻咽温)一般在235~254℃,时间为8~21min,选择性顺行脑灌注的温度为 231~243℃,时间为15~35min。心脏自动复跳10例,复跳率为50%。开放后无因心 功能衰竭而不能脱机或辅助循环者。术后2~4小时病人初醒,8~12小时拔管。 术后无神经、精神系统功能障碍,无肾功能不全或肺部并发症,无死亡。

    讨 论

    根据胸主动脉瘤部位不同,所采用的手术方法和体外循环方法亦不同。 对升主动脉瘤,如果无名动脉开口近端有足够长“正常”的主动脉,则进行升主动脉插管和 升 主动脉阻断,进行浅低温常规体外循环,鼻咽温维持在30~32℃左右;如仅够放主动脉阻 断钳或病变累及无名动脉开口,可选择右锁骨下动脉或股动脉插管,进行常规体外循环、停 循环、选择性顺行脑灌注的体外循环。选择方法视升主动脉阻断钳是否影响远端吻合而 定,如影响远端吻合,则采用停循环或顺性脑灌注。对于升主动脉及弓降部病变而未波 及弓的手术,可选用右锁骨下动脉进行选择性顺性脑灌注或右锁骨下动脉及股动脉插管进行 选择性脑灌注或上下灌注方法。这就要求手术前诊断正确,对病变累及范围判断准确,以便 选则正确插管位置,使手术安全性更高,操作更简便快捷。
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    1975年首次报道深低温停循环技术在心外科手术中应用〔1〕,从此深低温停循环主 要用于胸主动脉瘤及新生儿手术中〔2,3〕,对机体产生不同的损害,如永久性 脑损害,肾损害,肺部并发症及局灶型脑损害,并限制外科手术时间,延长复温及体外 循环时间,从而增加了并发症发生率。Arisan等〔4〕报道,停循环引起神经系统并 发症与体外循环时间、温度水平没有直接关系,可能与停循环时间接近安全时限有关。本组 8例停循环病人,停循环温度为23.5~25.4℃,停循环时间为8~21min,头部冰袋降温, 开放后给予甘露醇,术后病人无神经系统或精神系统并发症,无肾脏、肺部并发症发生。这 说明非深低温停循环加头部冰袋,在停循环时限内完成手术病人可减低因深低温延长体外循 环时间,及肾、肺部并发症的发生,对脑保护也是安全的。

    因停循环技术有较多并发症发生,并限制手术时间。如停循环时间过长 ,将造成脑不可逆行损伤,同时在停循环期间,还会造成气栓,微血栓形成而致脑部局灶 性损害。所以有些人〔5,6〕为手术创造充足时间而采用深低温逆行脑灌注方法 保护脑,这样使外科手术不受时间限制,但其操作繁琐,灌注压力难以很好控制,同时还会 有脑栓塞,脑水种的发生。为此,Midulla等〔7〕对顺行、逆行、深低温停循环 三种技术作过比较,认为顺行脑灌注对脑保护效果最佳,逆行较停循环对脑保护好。随后 有多家报道〔8~10〕顺性脑灌注对脑有较好的保护效果,可延长体外循环时 间,并不限制升主动脉的修复时间,同时可减少因气栓,微血栓造成脑损害的危险,适用于 年老体弱或手术操作时间长的病人〔11〕。本组6例行顺性脑灌注的脑保护方法,灌注温度为23.1~24.3℃,灌注时间为15~35min,术后无神经系统或精神系统并发症,亦 无 肾脏或肺部并发症发生,说明此种脑保护效果是安全可行的。因灌注期间温度未达到停循环 温度,所以降低了体外循环时间和复温时间,减少因体外循环时间过长而引起的并发症。
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    心肌保护采用氧合血灌注,采用直视灌注方法,对于常规体外循环病人,开放后均能自动复跳,而停循环或选择性脑灌注病人,远端吻合后即开放,因温度低,复跳率较低。本组病例中,心功能Ⅲ-Ⅳ 6例,EF值<40% 3例,无因心肌保护差引起术后心衰而进行辅助循环或不能停机者。

    本组病例较少,年龄较轻,就对本组病例来说,采用停循环或顺行脑灌注方法是安全有效的 ,但对于年老、术前有神经系统功能障碍者,此种方法是否合适,还有待进一步研究。

    参考文献

    1.Griepp RB,Sdtinson EB,Holling Smoth JF,et al.Prothetic replaceme nt of the aortic arch,J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70:1051.

    2.O’Connor JV,Wilding T,Farmer P,et al.The protective effect of profoun d hypothermia on the canine central nervous system in surgery of the ascending a orta and the aortic arch.Ann Thorac Surg,1986,41:255.
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    3.McCullough JN,Zhang N,Rcich DL et al.Cerebral metabolic suppression du ring hypothermic circulatory arrest in humans.Ann Thorac Surg,1999,67:1895~9.

    4.Arisan M,Jan D,Steven L,et al.Hypothermic circulatory arrest in operat ion on the thoracic aorta.J Thorac Surg,107:788~99.

    5.Yasuura K,Ogawa Y,Okamoto H,et al.Clinical application of total body r etrograde perfusion to operation for aortic dissection.Ann Thorac Surg,1992,53:6 55~8.
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    6.Anttila V,Kiviluoma K,Pokela M, et al.Cold retrograde cerebral perfusi on improves cerebral protection during moderate hypothermic circulatory arrest: a long-term,study in a porcine model.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:938~45.

    7.Midulla PS,Gandsas A,Sadeqhi AM,et al.Comparison of retrograde cerebra l perfusion to antegrade cerebral perfusion and hypothermic circulatory arrest i n a chronic porcine model.J Card Surg,1994,9:560~74.
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    8.Testolinc L,Roques X,Laborde F,et al.Moderately hypothermic cardiopulm on ary bypass and selective cerebral perfusion in ascending aorta and aortic arch s urgery.Preliminary experience in twenty two patients.Cardiovasc Surg,1998,6: 398~405.

    9.Veergandham RS,Hamitton ZN Jr,O’connore,et al.Experience with antegra de bihemispheric cerebral perfusion in arotic arch operations.Ann Thorac Surg,19 98,66:493~9.

    10.Guilmet D,Bachet J.Surgical replacement of the aortic arch.Arch Mal C oeur Vaiss,1997,90:1781~92.

    11.Bachet J,Grnilment D,Goudot B,et al.Antegrade cerebral perfusion with cold blood:a 13-year experience.Ann Thorac Surg,1999,67:1874~8., http://www.100md.com


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