盆腔放疗后的肛管直肠损伤
http://www.100md.com
国外医学外科学分册 2002年第2期第29卷
陈德谊(综合)
关键词：肛管直肠；损伤；放疗后
摘要：从Midline和PubMed网上收集近50年的盆腔放疗后肛管直肠损伤有关资料，复习其损伤机制、病理和临床表现、以及治疗原则。
前列腺、膀胱、直肠和女生殖顺癌肿常用外照射或近距放疗，时有肛管直肠损伤的报道，惜缺乏前瞻性随机研究的资料，现特从MeDLINE和PubMed网上收集近50年的有关资料，对盆腔放疗后肛管直肠损伤的机制、病理和临床表现、以及治疗原则进行全面复习。
1、损伤的机制
离子化放射线可损害细胞分裂的过程以及减少肿瘤细胞的粒子数。高能量X射线释出高能量电子和自由基而损伤细胞DNA。放射量分次给予可减轻损害程度，因正常的增殖细胞有机会修受损的DNA，其效应比肿瘤细胞者更为有效和快速。盆腔外照射常用前方和两侧投入，其直肠耐受剂量为45～50Gy，即为可引起5%患者严重直肠并发症的剂量。
, 百拇医药
2、病理表现
2.1直肠 直肠固定地盆腔，故较易受放疗的损伤，早期为急性放射性直肠炎，3个月后则表现为后期放射性直肠炎，其程度与投入的放射剂量有关，糖尿病和化疗联用可加强其损害。急性直肠炎的镜检表现有巨核增生、成纤维细胞增殖、肠固有层炎症、嗜酸性细胞浸润、缺乏分裂活力和丧失隐窝等。粘膜充血，放射剂量增大时则可见细胞坏死。当整个上皮丧失，则由纤维组织替代而形成疤痕。
后期放射性直肠炎伴有严重血管改变，如小动脉狭窄、毛细血管扩张、内皮退化以及血小板血栓形成，最终有结缔组织纤维化、收缩和狭窄形成。粘膜肌层和肌固有层增生，Auerbach神经丛肥大，但粘膜下层Meissner丛则无。
2.2肛管 有关详细的病理改变以及括约肌形态学的资料缺少。
3、临床表现
, 百拇医药
3.1直肠 约75%盆腔放疗患者出现症状，诸如直肠出血、直肠疼痛、腹泻、里急后重、便频和便急。Talley等将其严重度按评分0、1、2分为3级。
远期后遗症，如直肠狭窄或瘘形成，在放疗后2～5年发生。受损组织再生能力差，有的发生持续性腹泻。
后遗症的发生率中的中度直肠8%，而严重的为3%。Allen Mersh报道子宫癌放疗后发生需手术处理的并发症达4.3%(61/1418)，放疗技术的改进已降低了并发症率。Kleinerman报道放疗后直肠癌的发生率增加，Jao报道76例，85%在癌肿周围有放射反应的组织学证据，仅17%患者有直肠炎证据。
3.2肛管 肛门失禁在盆腔放疗后的发生率为0%～26%，与放疗方法和剂量等有关。多数发生在直肠照射肛管的剂量达45～60Gy者。Broens认为它与肛管上皮和痔垫的损伤有关。
, http://www.100md.com 4、治疗选择
4.1放疗诱发的出血性直肠炎 可用化学预防剂、高压氧、内镜技术和手术处理。类二十烷酸和自由基释放参与放射性损伤的病理机制。美沙拉嗪(Mesalazine)具有上述合成的抑制作用，可用作化学预防剂，但有作者认为其作用不大。硫糖铝可减轻微血管损害，促进血管生成，但86例的双盲对照研究未证实其效WR2721(Amifostine)的作用不确切。米索前列醇工栓剂于放疗前1小时应用可减少急慢性直肠炎的症状。Kochhar的前瞻性双盲随机研究提示口服柳氮磺吡啶和泼尼松龙灌肠有效，硫糖铝灌肠的效果更好。硫糖铝混悬液局部使用可改善急慢性直肠炎。短链脂肪酸是结肠细胞的主要能源，其利用在慢性直肠炎受损。Pinto证实短链脂肪酸补充能促进粘膜愈合过程，减少出血发作，但在6个月时明显作用。4%福马林溶液，不是甲醇浓度，滴入直肠是安全的，50ml滴入直肠，吸出后用盐水冲洗，可制止直肠出血。
Warren应用2个大气压高压氧治疗14例，症状完全缓解8例。
, 百拇医药
内镜双极电凝止血的有效率达75%，电热探头治疗达67%。氩气凝固、NdYAG激光制止直肠炎的出血均有一定的效果。对上述治疗无效时可考虑治疗，如切除病变肠段(肛管结肠吻合)、剥除直肠粘膜等。
4.2放疗诱发的直肠狭窄 有内镜气囊扩张以及肠道重建手术等，有的切除病变肠段和近端结肠造口或转流。
4.3放疗诱发的直肠阴道瘘 有局部修补(适用于1/3直肠瘘)、置入Martius移植物、肌薄肌分隔直肠和阴道(Slot)、皮肤和脂肪组织皮瓣(Kelemen)、切除切除瘘管后袖状吻合(Parks)、直肠切除后经肛管吻合(Cooke)以及直肠切除后丁型贮存袋成形术等等。Soave手术的疗效满意，不需直肠周围解剖分离，在经腹和经会阴切除直肠粘膜左侧结肠移至直肠原位处。
4.4放疗诱发的肛门排粪失禁 保守治疗的效果不满意，手术修补的成功率低。治疗困难，严重的只能作结肠造口。
5、小结
肛管直肠放射性损害的保守治疗价值有限。手术是最后的方法，只有在肛括约肌功能良好、无复发病灶、合并症风险不大，才予以考虑。重点在于预防，迄未有关于导致损伤最大放射剂量的报道。各种治疗方法尚需有大组的对照病例研究予以论证。, 百拇医药
关键词：肛管直肠；损伤；放疗后
摘要：从Midline和PubMed网上收集近50年的盆腔放疗后肛管直肠损伤有关资料，复习其损伤机制、病理和临床表现、以及治疗原则。
前列腺、膀胱、直肠和女生殖顺癌肿常用外照射或近距放疗，时有肛管直肠损伤的报道，惜缺乏前瞻性随机研究的资料，现特从MeDLINE和PubMed网上收集近50年的有关资料，对盆腔放疗后肛管直肠损伤的机制、病理和临床表现、以及治疗原则进行全面复习。
1、损伤的机制
离子化放射线可损害细胞分裂的过程以及减少肿瘤细胞的粒子数。高能量X射线释出高能量电子和自由基而损伤细胞DNA。放射量分次给予可减轻损害程度，因正常的增殖细胞有机会修受损的DNA，其效应比肿瘤细胞者更为有效和快速。盆腔外照射常用前方和两侧投入，其直肠耐受剂量为45～50Gy，即为可引起5%患者严重直肠并发症的剂量。
, 百拇医药
2、病理表现
2.1直肠 直肠固定地盆腔，故较易受放疗的损伤，早期为急性放射性直肠炎，3个月后则表现为后期放射性直肠炎，其程度与投入的放射剂量有关，糖尿病和化疗联用可加强其损害。急性直肠炎的镜检表现有巨核增生、成纤维细胞增殖、肠固有层炎症、嗜酸性细胞浸润、缺乏分裂活力和丧失隐窝等。粘膜充血，放射剂量增大时则可见细胞坏死。当整个上皮丧失，则由纤维组织替代而形成疤痕。
后期放射性直肠炎伴有严重血管改变，如小动脉狭窄、毛细血管扩张、内皮退化以及血小板血栓形成，最终有结缔组织纤维化、收缩和狭窄形成。粘膜肌层和肌固有层增生，Auerbach神经丛肥大，但粘膜下层Meissner丛则无。
2.2肛管 有关详细的病理改变以及括约肌形态学的资料缺少。
3、临床表现
, 百拇医药
3.1直肠 约75%盆腔放疗患者出现症状，诸如直肠出血、直肠疼痛、腹泻、里急后重、便频和便急。Talley等将其严重度按评分0、1、2分为3级。
远期后遗症，如直肠狭窄或瘘形成，在放疗后2～5年发生。受损组织再生能力差，有的发生持续性腹泻。
后遗症的发生率中的中度直肠8%，而严重的为3%。Allen Mersh报道子宫癌放疗后发生需手术处理的并发症达4.3%(61/1418)，放疗技术的改进已降低了并发症率。Kleinerman报道放疗后直肠癌的发生率增加，Jao报道76例，85%在癌肿周围有放射反应的组织学证据，仅17%患者有直肠炎证据。
3.2肛管 肛门失禁在盆腔放疗后的发生率为0%～26%，与放疗方法和剂量等有关。多数发生在直肠照射肛管的剂量达45～60Gy者。Broens认为它与肛管上皮和痔垫的损伤有关。
, http://www.100md.com 4、治疗选择
4.1放疗诱发的出血性直肠炎 可用化学预防剂、高压氧、内镜技术和手术处理。类二十烷酸和自由基释放参与放射性损伤的病理机制。美沙拉嗪(Mesalazine)具有上述合成的抑制作用，可用作化学预防剂，但有作者认为其作用不大。硫糖铝可减轻微血管损害，促进血管生成，但86例的双盲对照研究未证实其效WR2721(Amifostine)的作用不确切。米索前列醇工栓剂于放疗前1小时应用可减少急慢性直肠炎的症状。Kochhar的前瞻性双盲随机研究提示口服柳氮磺吡啶和泼尼松龙灌肠有效，硫糖铝灌肠的效果更好。硫糖铝混悬液局部使用可改善急慢性直肠炎。短链脂肪酸是结肠细胞的主要能源，其利用在慢性直肠炎受损。Pinto证实短链脂肪酸补充能促进粘膜愈合过程，减少出血发作，但在6个月时明显作用。4%福马林溶液，不是甲醇浓度，滴入直肠是安全的，50ml滴入直肠，吸出后用盐水冲洗，可制止直肠出血。
Warren应用2个大气压高压氧治疗14例，症状完全缓解8例。
, 百拇医药
内镜双极电凝止血的有效率达75%，电热探头治疗达67%。氩气凝固、NdYAG激光制止直肠炎的出血均有一定的效果。对上述治疗无效时可考虑治疗，如切除病变肠段(肛管结肠吻合)、剥除直肠粘膜等。
4.2放疗诱发的直肠狭窄 有内镜气囊扩张以及肠道重建手术等，有的切除病变肠段和近端结肠造口或转流。
4.3放疗诱发的直肠阴道瘘 有局部修补(适用于1/3直肠瘘)、置入Martius移植物、肌薄肌分隔直肠和阴道(Slot)、皮肤和脂肪组织皮瓣(Kelemen)、切除切除瘘管后袖状吻合(Parks)、直肠切除后经肛管吻合(Cooke)以及直肠切除后丁型贮存袋成形术等等。Soave手术的疗效满意，不需直肠周围解剖分离，在经腹和经会阴切除直肠粘膜左侧结肠移至直肠原位处。
4.4放疗诱发的肛门排粪失禁 保守治疗的效果不满意，手术修补的成功率低。治疗困难，严重的只能作结肠造口。
5、小结
肛管直肠放射性损害的保守治疗价值有限。手术是最后的方法，只有在肛括约肌功能良好、无复发病灶、合并症风险不大，才予以考虑。重点在于预防，迄未有关于导致损伤最大放射剂量的报道。各种治疗方法尚需有大组的对照病例研究予以论证。, 百拇医药