急性心肌梗死后尿激酶溶栓启动时间对左心室舒张功能的影响
1.浙江省杭州市急救中心；浙江杭州310006；2.浙江大学医学院附属第一医院 章天乔1；韩建平1；徐秋萍2；黄海英2；陈周闻2
关键词：心肌梗死；急性；血栓溶解疗法；溶栓启动时间；左室舒张功能
摘要：目的：研究急性心肌梗死(AMI)发病后用尿激酶(UK)进行溶栓治疗的启动时间对左室舒张功能产生的影响。方法：AMI患者62例，分为3组：①发病3小时内用UK进行溶栓治疗(3小时溶栓组)组；②3小时以上、6小时以内用UK进行溶栓治疗(6小时溶栓组)组；③6小时以内不加用静脉溶栓药物的常规治疗(对照组)组。1周后测定二尖瓣血流图进行舒张功能评估。结果：二尖瓣血流图显示：3小时溶栓组E峰峰值流速(Ve)为(68.26±13.00) cm/s，A峰峰值流速(Va)为(70.35±11.00) cm/s，Ve/Va比值≈1，E峰减速时间(DT)为(126.00±14.00) ms，等容舒张时间(IVRT)为(109.70±19.00) ms；6小时溶栓组Ve为(52.00±14.00) cm/s，Va为(78.33±11.00) cm/s，Ve/Va比值2 mm；③6小时后肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB)≥正常值2倍以上；④排除其它疾病所致以上改变。
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1.2 研究方法：
1.2.1 根据AMI发病后溶栓治疗的启动时间将患者分为3组：①发病3小时以内静注溶栓药物组(3 h-UK组)22例，男18例，女4例，年龄(60±14)岁；②发病3小时以上、6小时以内静注溶栓药物组(6 h-UK组)20例，男16例，女4例，年龄(61±12)岁；③发病6小时以内不用溶栓药物常规治疗组(对照组)20例，男15例，女5例，年龄(62±10)岁。
1.2.2 分别于发病后3小时以内和3小时以上6小时以内时溶栓，采用UK 150×104 U加生理盐水50 ml用微泵经静脉30分钟内注
入；3小时后给低分子肝素0.4 ml皮下注射，每12小时注射1次，连用7日；常规口服阿斯匹林(300 mg/d)。对照组给予低分子肝素0.4 ml皮下注射(1次/12 h，连用7～10日)；根据个体差异给予硝酸甘油静滴和口服阿斯匹林(300 mg/d)常规治疗。
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1.2.3 1周后测定每位患者的二尖瓣血流图，了解左心室舒张功能。使用Acuson-128×P/10超声仪，平卧，3.5 MHz探头置于心尖处，显示心尖四腔图，取样容积置于瓣尖与瓣环之间，于呼气末采集二尖瓣血流图，同步记录心电图以确定心动周期时相。测量指标及意义〔2，3〕：①心室舒张早期快速充盈波E峰峰值流速(Ve)：当左室舒张功能减退时，舒张早期快速充盈血流减少，Ve减小。②心房收缩期充盈波A峰峰值流速(Va)：舒张早期快速充盈血流减少时，舒张晚期心房收缩射血代偿性增多，Va增大。③Ve/Va比值：左室舒张功能轻度减退，Ve减小，Va增大，Ve/Va比值可小于1；心脏病变发展到中、晚期，由于左室舒张末压和左房压增高，Ve增大又超过Va，可出现二尖瓣血流图的假性正常化。④等容舒张时间(IVRT)：反映心肌松弛速率。⑤E峰减速时间(DT)：从E峰的最高速度到E峰的结束所需的时间，在左室顺应性降低时，DT延长。
1.2.4 统计学方法：采用SPSS统计软件包，性别构成用χ2检验进行比较；3组间年龄、测定二尖瓣血流图时的心率以及超声心动图各个观察指标的差异用方差分析(One-Way ANOVA)进行检验。
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2 结果
2.1 3组比较，年龄、性别构成、心率无统计学差异(P均>0.05)，有可比性。
2.2 二尖瓣血流图指标显示出6 h-UK组左室舒张功能虽然较对照组有改善，但是与3 h-UK组比较，效果大大减退(见表1)。
3 讨论
院前猝死事件中，以急性心血管病所致比例最大〔4，5〕。Chatterjee于1993报告的研究结果表明，冠状动脉血流阻断20分钟后即可出现穿壁性心肌坏死，血流阻断3小时后约有60%的心肌出现坏死，血流阻断6小时则心肌坏死率高达70%～80%，影响Na+-K+-ATP酶活
性，使细胞内线粒体的氧化过程下降，磷酸化受抑制，ATP减少，由于舒张期顺应性是消耗
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大量ATP的主动过程，严重影响心脏舒张功能〔6〕。Tongnoni等〔7〕的研究表明，及早有效地溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病程，改善心室功能，患者的病死率能减少40%。Shorry等阐述了纤维蛋白溶解机制以及使用纤溶酶原激活剂溶解血管内血栓的疗法，外源性纤溶酶原激活物如UK能使纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，产生很强的溶解纤维蛋白及纤维蛋白原的作用，能有效地开通关联血管，改善微循环，改善左室舒张功能，减少死亡，但是UK对4小时后的血栓溶解作用明显减弱〔8〕，同时由于其价格远较rt-PA为低，院前急救推广应用不受限制。
本研究根据院前、院内急诊室对AMI急救的实际，将AMI发病后溶栓治疗启动时间区分为3小时溶栓组和6小时溶栓组(3小时以上、6小时以内)，采用UK 150×104 U加生理盐水50 ml用微泵经静脉30分钟内注入进行溶栓治疗，其特点是：①非常适合目前国内院前、院内急诊室合作可以在AMI发病3小时内对患者进行急救的实际；②使用价格远较rt-PA为便宜的UK进行溶栓，院前急救推广应用不受限制。3小时和6小时溶栓组二尖瓣血流图有显著性差异，表明：①对有适应证的AMI患者使用静脉内溶栓药物血栓溶解疗法(使用UK)较之不加用的常规治疗方法(对照组)能明显改善AMI患者左心室舒张功能；②对发病3小时内的AMI患者使用UK溶栓较对发病3小时以上、6小时以内使用者更能明显改善左心室舒张功能。我们认为：院前急救对有适应证的AMI患者采用UK进行溶栓疗法时只要在AMI发病3小时内使用，即可取得明显改善左室舒张功能的效果。
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参考文献
〔1〕Braunwald E,pfeffer M A.Ventricular enlargment and remodeling following acute myocardial infarction:Mechanism and management〔J〕.Am J Cardiol,1991(68):101-103.
〔2〕Pai R G，Buech G C.Newer doppler measures of left ventricular diastolic function〔J〕.Clin.Cardiol,1996(19):277-288.
〔3〕章天乔.单用二尖瓣血流图与结合肺静脉血流图评价左心室舒张功能的差别探讨〔J〕.中国慢性病预防与控制，1999，7(3):108-109.
, http://www.100md.com 〔4〕苏绍萍,沈洪,王禹,等.急性院前猝死事件的发生特点〔J〕.中国危重病急救医学,2001,13(3):162-163.
〔5〕沈洪.心血管急症的急诊救治〔J〕.中国危重病急救医学，2000，12(3)：190-192.
〔6〕Chatterjee K.Complication of acute myocardial infarction〔J〕.Curr Probl Cardiol,1993，(1):16-18.
〔7〕Tongnoni G,Fresco C,Franzosi M G,et al.Thrombolysis in acute myocardial infarction〔J〕.Chest,1991，(99):1215-1216.
〔8〕张宁仔，杜日映主编.心血管科医师进修必读〔M〕.第1版.北京:人民军医出版社,1996.142-145.
作者简介：章天乔(1955-)，男(汉族)，浙江省人，副主任医师，曾作为卫生部派遣的世川医学奖学金特别研究者在日本岩手医科大学心内科研究课题。, http://www.100md.com
关键词：心肌梗死；急性；血栓溶解疗法；溶栓启动时间；左室舒张功能
摘要：目的：研究急性心肌梗死(AMI)发病后用尿激酶(UK)进行溶栓治疗的启动时间对左室舒张功能产生的影响。方法：AMI患者62例，分为3组：①发病3小时内用UK进行溶栓治疗(3小时溶栓组)组；②3小时以上、6小时以内用UK进行溶栓治疗(6小时溶栓组)组；③6小时以内不加用静脉溶栓药物的常规治疗(对照组)组。1周后测定二尖瓣血流图进行舒张功能评估。结果：二尖瓣血流图显示：3小时溶栓组E峰峰值流速(Ve)为(68.26±13.00) cm/s，A峰峰值流速(Va)为(70.35±11.00) cm/s，Ve/Va比值≈1，E峰减速时间(DT)为(126.00±14.00) ms，等容舒张时间(IVRT)为(109.70±19.00) ms；6小时溶栓组Ve为(52.00±14.00) cm/s，Va为(78.33±11.00) cm/s，Ve/Va比值2 mm；③6小时后肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB)≥正常值2倍以上；④排除其它疾病所致以上改变。
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1.2 研究方法：
1.2.1 根据AMI发病后溶栓治疗的启动时间将患者分为3组：①发病3小时以内静注溶栓药物组(3 h-UK组)22例，男18例，女4例，年龄(60±14)岁；②发病3小时以上、6小时以内静注溶栓药物组(6 h-UK组)20例，男16例，女4例，年龄(61±12)岁；③发病6小时以内不用溶栓药物常规治疗组(对照组)20例，男15例，女5例，年龄(62±10)岁。
1.2.2 分别于发病后3小时以内和3小时以上6小时以内时溶栓，采用UK 150×104 U加生理盐水50 ml用微泵经静脉30分钟内注
入；3小时后给低分子肝素0.4 ml皮下注射，每12小时注射1次，连用7日；常规口服阿斯匹林(300 mg/d)。对照组给予低分子肝素0.4 ml皮下注射(1次/12 h，连用7～10日)；根据个体差异给予硝酸甘油静滴和口服阿斯匹林(300 mg/d)常规治疗。
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1.2.3 1周后测定每位患者的二尖瓣血流图，了解左心室舒张功能。使用Acuson-128×P/10超声仪，平卧，3.5 MHz探头置于心尖处，显示心尖四腔图，取样容积置于瓣尖与瓣环之间，于呼气末采集二尖瓣血流图，同步记录心电图以确定心动周期时相。测量指标及意义〔2，3〕：①心室舒张早期快速充盈波E峰峰值流速(Ve)：当左室舒张功能减退时，舒张早期快速充盈血流减少，Ve减小。②心房收缩期充盈波A峰峰值流速(Va)：舒张早期快速充盈血流减少时，舒张晚期心房收缩射血代偿性增多，Va增大。③Ve/Va比值：左室舒张功能轻度减退，Ve减小，Va增大，Ve/Va比值可小于1；心脏病变发展到中、晚期，由于左室舒张末压和左房压增高，Ve增大又超过Va，可出现二尖瓣血流图的假性正常化。④等容舒张时间(IVRT)：反映心肌松弛速率。⑤E峰减速时间(DT)：从E峰的最高速度到E峰的结束所需的时间，在左室顺应性降低时，DT延长。
1.2.4 统计学方法：采用SPSS统计软件包，性别构成用χ2检验进行比较；3组间年龄、测定二尖瓣血流图时的心率以及超声心动图各个观察指标的差异用方差分析(One-Way ANOVA)进行检验。
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2 结果
2.1 3组比较，年龄、性别构成、心率无统计学差异(P均>0.05)，有可比性。
2.2 二尖瓣血流图指标显示出6 h-UK组左室舒张功能虽然较对照组有改善，但是与3 h-UK组比较，效果大大减退(见表1)。
3 讨论
院前猝死事件中，以急性心血管病所致比例最大〔4，5〕。Chatterjee于1993报告的研究结果表明，冠状动脉血流阻断20分钟后即可出现穿壁性心肌坏死，血流阻断3小时后约有60%的心肌出现坏死，血流阻断6小时则心肌坏死率高达70%～80%，影响Na+-K+-ATP酶活
性，使细胞内线粒体的氧化过程下降，磷酸化受抑制，ATP减少，由于舒张期顺应性是消耗
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大量ATP的主动过程，严重影响心脏舒张功能〔6〕。Tongnoni等〔7〕的研究表明，及早有效地溶栓治疗可以明显改善AMI的自然病程，改善心室功能，患者的病死率能减少40%。Shorry等阐述了纤维蛋白溶解机制以及使用纤溶酶原激活剂溶解血管内血栓的疗法，外源性纤溶酶原激活物如UK能使纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，产生很强的溶解纤维蛋白及纤维蛋白原的作用，能有效地开通关联血管，改善微循环，改善左室舒张功能，减少死亡，但是UK对4小时后的血栓溶解作用明显减弱〔8〕，同时由于其价格远较rt-PA为低，院前急救推广应用不受限制。
本研究根据院前、院内急诊室对AMI急救的实际，将AMI发病后溶栓治疗启动时间区分为3小时溶栓组和6小时溶栓组(3小时以上、6小时以内)，采用UK 150×104 U加生理盐水50 ml用微泵经静脉30分钟内注入进行溶栓治疗，其特点是：①非常适合目前国内院前、院内急诊室合作可以在AMI发病3小时内对患者进行急救的实际；②使用价格远较rt-PA为便宜的UK进行溶栓，院前急救推广应用不受限制。3小时和6小时溶栓组二尖瓣血流图有显著性差异，表明：①对有适应证的AMI患者使用静脉内溶栓药物血栓溶解疗法(使用UK)较之不加用的常规治疗方法(对照组)能明显改善AMI患者左心室舒张功能；②对发病3小时内的AMI患者使用UK溶栓较对发病3小时以上、6小时以内使用者更能明显改善左心室舒张功能。我们认为：院前急救对有适应证的AMI患者采用UK进行溶栓疗法时只要在AMI发病3小时内使用，即可取得明显改善左室舒张功能的效果。
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参考文献
〔1〕Braunwald E,pfeffer M A.Ventricular enlargment and remodeling following acute myocardial infarction:Mechanism and management〔J〕.Am J Cardiol,1991(68):101-103.
〔2〕Pai R G，Buech G C.Newer doppler measures of left ventricular diastolic function〔J〕.Clin.Cardiol,1996(19):277-288.
〔3〕章天乔.单用二尖瓣血流图与结合肺静脉血流图评价左心室舒张功能的差别探讨〔J〕.中国慢性病预防与控制，1999，7(3):108-109.
, http://www.100md.com 〔4〕苏绍萍,沈洪,王禹,等.急性院前猝死事件的发生特点〔J〕.中国危重病急救医学,2001,13(3):162-163.
〔5〕沈洪.心血管急症的急诊救治〔J〕.中国危重病急救医学，2000，12(3)：190-192.
〔6〕Chatterjee K.Complication of acute myocardial infarction〔J〕.Curr Probl Cardiol,1993，(1):16-18.
〔7〕Tongnoni G,Fresco C,Franzosi M G,et al.Thrombolysis in acute myocardial infarction〔J〕.Chest,1991，(99):1215-1216.
〔8〕张宁仔，杜日映主编.心血管科医师进修必读〔M〕.第1版.北京:人民军医出版社,1996.142-145.
作者简介：章天乔(1955-)，男(汉族)，浙江省人，副主任医师，曾作为卫生部派遣的世川医学奖学金特别研究者在日本岩手医科大学心内科研究课题。, http://www.100md.com