急性呼吸窘迫综合征治疗新进展
中国医科大学第一临床学院胸外科；辽宁沈阳110001 李进东(综述)；韩立波(审校)
关键词：
摘要：
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是多种原发病和诱因所致的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特点，是全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现，其病理基础为急性肺损伤(ALI)，是ALI的最严重阶段，常可引发多脏器功能失常综合征(MODS)，起病急，病情重，且多数病程较长，病死率高达31.0～84.6%〔1〕。随着人们对ARDS病理生理改变及与呼吸机相关性肺损伤认识的深入，其治疗方法，尤其是传统的机械通气策略发生了改变。现综述如下。
1 机械通气策略的改变
1.1 通气策略改变的病理基础：以往认为ARDS和ALI时肺泡水肿和肺间质水肿等肺的改变在肺内是弥漫性分布的。最近公布的影像学检查发现至少在ARDS早期肺内的改变是非均匀性的，小片肺不张主要分布在肺野上部，肺泡水肿和肺间质水肿在肺野的下部更为明显，进而出现的肺纤维化和肺实变主要位于肺的低垂部位。根据不均匀改变可将肺部分为3个区域：正常区域、肺泡萎陷但有可能恢复的区域、肺实变且难以恢复的区域。Gattinoni等〔2〕提出的ARDS时肺部改变的婴儿肺特征即是基于以上发现，并强调在正常区域内的肺泡如果没有受到进一步的破坏可以保持正常的气体交换，肺顺应性与正常区域的大小呈正相关，气体交换功能的损伤与肺实变范围有关。ARDS时不是整个肺损伤致硬肺而只是小肺〔3〕。
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1.2 传统机械通气策略：以往治疗ARDS主要采用容量控制型机械通气，以大潮气量(10～15 ml/kg)并通过调整呼吸频率来维持动脉血pH及正常的血氧分压和血二氧化碳分压(PaO2和PaCO2)〔4〕。由于ARDS患者肺的顺应性下降，过高的潮气量会导致气道压的增高及肺泡过度通气，最终导致呼吸机相关性肺损伤的发生。过去认为呼吸机相关性肺损伤主要是过高的气道压造成的气压伤所致。自1992年Dreyfuss提出容量伤而不是气压伤以来，研究已证明肺泡的过度通气与呼吸机相关性肺损伤关系更为密切〔5〕。肺泡上皮损伤后导致气体外溢，造成肺间质气肿、气胸、纵隔气肿、全身性系统性气栓等，并可进而造成肺血管上皮的损伤，导致肺血管通透性增加，加重ARDS时的肺泡和肺间质水肿，最终导致发生不可逆性肺损伤。
1.3 机械通气的最佳策略和方案：ARDS早期实施机械通气的最佳策略和方案已达成共识〔6〕，即保护性机械通气〔7〕，并已经临床实践证明〔8〕。保护性机械通气常可导致高碳酸血症和氧合不足。在维持动脉血气与限制过高平台压和潮气量不能兼顾时，为减少气压伤和对血流动力学的影响，可允许二氧化碳分压适度增高和pH值适度下降，即允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC)。从对呼吸机相关性肺损伤的认识来看，获得正常的血气交换已不是通气的主要目标，重点为保护正常区域内的肺组织和促进尚未发生不可逆性损伤区域的肺组织功能的恢复。在权衡呼吸机相关性肺损伤与高碳酸血症的危害后，将防止呼吸机相关性肺损伤优先来考虑，在限制潮气量与吸气末平台压的基础上实施保护性机械通气策略，适当允许高碳酸血症，已经得到普遍认可〔9〕。最近的前瞻性试验也证明PHC策略可降低ARDS病死率〔10〕。但PaCO2允许多高、pH多低尚无定论。1994年，David在研究后认为，PaCO2控制在9.33～10.67 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)、pH值不低于7.20对机体危害不大，但应防止PaCO2上升过快致肾脏无法代偿。肺水肿、颅高压者应禁用，缺血性心脏病和心功能差的患者也应慎用。
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针对高碳酸血症和氧合不足，国外已有采用各种机械通气辅助方法，如肺外气体交换技术(体外膜氧合、体外二氧化碳排除)、气管内吹气、俯卧位通气增加氧合、高频通气、部分液体通气、一氧化氮(NO)吸入、表面活性物质替代疗法等。但多数处于研究和临床试用阶段，且有的所需设备特殊，技术要求复杂尚不能普及，只有俯卧位通气和气管内吹气简单可行，并有肯定的辅助作用〔11-13〕。
1.3.1 呼气末正压(PEEP)通气：PEEP为ARDS时最常用的通气模式，它不仅是一种支持手段，更重要的是在肺损伤中有保护作用。多年的临床实践已充分证明PEEP在治疗和纠正ARDS低氧血症中的价值，并表明PEEP是纠正ARDS低氧血症的最有效的措施。PEEP治疗ARDS的主要机制在于〔14〕：①减少肺泡萎陷，减少肺内分流，纠正肺内分流所致的低氧血症；②减少肺泡萎陷，增加肺功能残气量(FRC)，有利于肺泡-毛细血管两侧气体的充分交换；③肺泡压升高后在吸氧浓度(FiO2)不变的情况下，能使肺泡-动脉氧分压差升高，有利于氧向肺毛细
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血管内的弥散，而且由于肺泡始终处于膨胀状态，肺泡的弥散面积增加，也有助于氧的弥散；④肺泡充气的改善，能使肺顺应性增加，在改善肺的通气、弥散、通气/血流比例失调的同时，还可以减少呼吸运动。
但PEEP可减少回心血量、降低心排血量，增加血压下降的机会。发生ARDS后需适当限制补液量。已有血容量不足的患者使用PEEP时发生血压下降的机会会更多。
如何选择最佳PEEP，即在充分利用PEEP纠正低氧血症的同时，将PEEP的不利作用降到最小?最可靠的方法是依靠P-V曲线，但是在实际工作当中P-V曲线不容易获得。目前多数学者主张：最佳PEEP水平应为在保持FiO2参考文献
〔1〕Bone R C,Balk R A,Cerra F B.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis〔J〕.Chest,1992,101(6):1644-1655.
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〔2〕Gattinoni L,Pelosi P,Vitale G,et al.Body position changes redistribute lung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure〔J〕.Anesthesiology,1991,74(1):15-23.
〔3〕刘大为.急性呼吸窘迫综合征的不同阶段与机械通气的策略〔J〕.基础医学与临床，1998，18(1)：15-19.
〔4〕俞森洋.急性呼吸窘迫综合征的机械通气〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：204-207.
〔5〕朱铁楠，刘大为.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变〔J〕.中国危重病急救医学，1997，9(10)：634-637.
, 百拇医药
〔6〕Artigas A,Bernard G R,Carlet J,et al.The American-European Consensus Conference on ARDS(Ⅱ):ventilatory,pharmacologic,supportive therapy,study design strategies and issues related to recovery and remodeling〔J〕.Intensive Care Med,1998,24:378-398.
〔7〕Marini J J.Pressure-targeted,lung-protective ventilatory support in acute lung injury〔J〕.Chest,1994,105(3 Suppl):S109-S115.
〔8〕Hirvela E R.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome:protective ventilation〔J〕.Arch Surg,2000,135(2):126-135.
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〔9〕Dries D J.Permissive hypercapnia〔J〕.J Trauma,1995,39(5):984-989.
〔10〕Amato M B,Barbas C S,Medeiros D M,et al.Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome〔J〕.N Engl J Med,1998,338(6):347-354.
〔11〕Johannigman J A,Davis K Jr,Miller S L,et al.Prone positioning and inhaled nitric oxide:synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome〔J〕.J Trauma,2001,50(4):589-595.
, 百拇医药
〔12〕Barnett C C,Moore F A,Moore E E,et al.Tracheal gas insufflation is a useful adjunct in permissive hypercapnic management of acute respiratory distress syndrome〔J〕.Am J Surg,1996,172(5):518-521.
〔13〕千建新，张茂，施小燕，等.俯卧位通气对创伤后急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者的影响〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2000,23(8)：499-500.
〔14〕宋志芳，顾宏奎，俞康龙.呼吸机的工作原理.见：宋志芳主编.现代呼吸机治疗学〔M〕.第1版.北京：人民军医出版社，1999.160-163.
〔15〕Dreyfuss D,Saumon G.Ventilator-induced lung injury:lessons from experimental studies〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:294-323.
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〔16〕Gattinoni L,Bombino M,Pelosi P,et al.Lung structure and function in different stages of severe adult respiratory distress syndrome〔J〕.JAMA,1994,271:1772-1779.
〔17〕Amato M B P,Barbas C S V,Medeiros D M,et al.Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome〔J〕.N Engl J Med,1998,338:347-354.
〔18〕Baue A E.MOF/MODS,SIRSn update〔J〕.Shock,1996,6( Suppl 1):S1-S5.
, 百拇医药
〔19〕陈文彬.急性呼吸窘迫综合征的某些新认识〔J〕.中国实用内科杂志，1999，19(5)：272-273.
〔20〕Bone R C.Immunologic dissonance continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome(SIRS)and the multiple organ dysfunction syndrome(MODS)〔J〕.Ann Intern Med,1996,125(8):680-687.
〔21〕Bernard G R,Luce J M,Sprung C L,et al.High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome〔J〕.N Engl J Med,1987,317:1565-1570.
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〔22〕Bone R C,Fisher C J,Clemmer T P,et al.Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome〔J〕.Chest,1987,92:1032-1036.
〔23〕Kollef M H,Schuster D P.The acute respiratory distress syndrome〔J〕.N Engl J Med,1995,332:27-37.
〔24〕Meduri G U,Belenchia J M,Estes R J,et al.Fibroproliferative phase of ARDSlinical findings and effects of corticosteroids〔J〕.Chest,1991,100:943-952.
, 百拇医药
〔25〕刘德铭，王珍霞.急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗中几个问题的探讨〔J〕.中国危重病急救医学，1997，9(1)：51-52.
〔26〕Suchyta M R,Clemmer T P,Elliot C G,et al.The adult respiratory distress syndrome report of survival and modifying factors〔J〕.Chest,1992,101:1074-1079.
〔27〕郭仓.ARDS与MODS两者发病机制的相互关联性〔J〕.中国危重病急救医学，1999，11(2)：69-70.
〔28〕张淑文，王宝恩.关于急性呼吸窘迫综合征的诊断〔J〕.中国危重病急救医学，1995，7(6)：378-381.
作者简介：李进东(1972-)，男(汉族)，河南省林州市人，硕士研究生，医师。, 百拇医药
关键词：
摘要：
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是多种原发病和诱因所致的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特点，是全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现，其病理基础为急性肺损伤(ALI)，是ALI的最严重阶段，常可引发多脏器功能失常综合征(MODS)，起病急，病情重，且多数病程较长，病死率高达31.0～84.6%〔1〕。随着人们对ARDS病理生理改变及与呼吸机相关性肺损伤认识的深入，其治疗方法，尤其是传统的机械通气策略发生了改变。现综述如下。
1 机械通气策略的改变
1.1 通气策略改变的病理基础：以往认为ARDS和ALI时肺泡水肿和肺间质水肿等肺的改变在肺内是弥漫性分布的。最近公布的影像学检查发现至少在ARDS早期肺内的改变是非均匀性的，小片肺不张主要分布在肺野上部，肺泡水肿和肺间质水肿在肺野的下部更为明显，进而出现的肺纤维化和肺实变主要位于肺的低垂部位。根据不均匀改变可将肺部分为3个区域：正常区域、肺泡萎陷但有可能恢复的区域、肺实变且难以恢复的区域。Gattinoni等〔2〕提出的ARDS时肺部改变的婴儿肺特征即是基于以上发现，并强调在正常区域内的肺泡如果没有受到进一步的破坏可以保持正常的气体交换，肺顺应性与正常区域的大小呈正相关，气体交换功能的损伤与肺实变范围有关。ARDS时不是整个肺损伤致硬肺而只是小肺〔3〕。
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1.2 传统机械通气策略：以往治疗ARDS主要采用容量控制型机械通气，以大潮气量(10～15 ml/kg)并通过调整呼吸频率来维持动脉血pH及正常的血氧分压和血二氧化碳分压(PaO2和PaCO2)〔4〕。由于ARDS患者肺的顺应性下降，过高的潮气量会导致气道压的增高及肺泡过度通气，最终导致呼吸机相关性肺损伤的发生。过去认为呼吸机相关性肺损伤主要是过高的气道压造成的气压伤所致。自1992年Dreyfuss提出容量伤而不是气压伤以来，研究已证明肺泡的过度通气与呼吸机相关性肺损伤关系更为密切〔5〕。肺泡上皮损伤后导致气体外溢，造成肺间质气肿、气胸、纵隔气肿、全身性系统性气栓等，并可进而造成肺血管上皮的损伤，导致肺血管通透性增加，加重ARDS时的肺泡和肺间质水肿，最终导致发生不可逆性肺损伤。
1.3 机械通气的最佳策略和方案：ARDS早期实施机械通气的最佳策略和方案已达成共识〔6〕，即保护性机械通气〔7〕，并已经临床实践证明〔8〕。保护性机械通气常可导致高碳酸血症和氧合不足。在维持动脉血气与限制过高平台压和潮气量不能兼顾时，为减少气压伤和对血流动力学的影响，可允许二氧化碳分压适度增高和pH值适度下降，即允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC)。从对呼吸机相关性肺损伤的认识来看，获得正常的血气交换已不是通气的主要目标，重点为保护正常区域内的肺组织和促进尚未发生不可逆性损伤区域的肺组织功能的恢复。在权衡呼吸机相关性肺损伤与高碳酸血症的危害后，将防止呼吸机相关性肺损伤优先来考虑，在限制潮气量与吸气末平台压的基础上实施保护性机械通气策略，适当允许高碳酸血症，已经得到普遍认可〔9〕。最近的前瞻性试验也证明PHC策略可降低ARDS病死率〔10〕。但PaCO2允许多高、pH多低尚无定论。1994年，David在研究后认为，PaCO2控制在9.33～10.67 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)、pH值不低于7.20对机体危害不大，但应防止PaCO2上升过快致肾脏无法代偿。肺水肿、颅高压者应禁用，缺血性心脏病和心功能差的患者也应慎用。
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针对高碳酸血症和氧合不足，国外已有采用各种机械通气辅助方法，如肺外气体交换技术(体外膜氧合、体外二氧化碳排除)、气管内吹气、俯卧位通气增加氧合、高频通气、部分液体通气、一氧化氮(NO)吸入、表面活性物质替代疗法等。但多数处于研究和临床试用阶段，且有的所需设备特殊，技术要求复杂尚不能普及，只有俯卧位通气和气管内吹气简单可行，并有肯定的辅助作用〔11-13〕。
1.3.1 呼气末正压(PEEP)通气：PEEP为ARDS时最常用的通气模式，它不仅是一种支持手段，更重要的是在肺损伤中有保护作用。多年的临床实践已充分证明PEEP在治疗和纠正ARDS低氧血症中的价值，并表明PEEP是纠正ARDS低氧血症的最有效的措施。PEEP治疗ARDS的主要机制在于〔14〕：①减少肺泡萎陷，减少肺内分流，纠正肺内分流所致的低氧血症；②减少肺泡萎陷，增加肺功能残气量(FRC)，有利于肺泡-毛细血管两侧气体的充分交换；③肺泡压升高后在吸氧浓度(FiO2)不变的情况下，能使肺泡-动脉氧分压差升高，有利于氧向肺毛细
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血管内的弥散，而且由于肺泡始终处于膨胀状态，肺泡的弥散面积增加，也有助于氧的弥散；④肺泡充气的改善，能使肺顺应性增加，在改善肺的通气、弥散、通气/血流比例失调的同时，还可以减少呼吸运动。
但PEEP可减少回心血量、降低心排血量，增加血压下降的机会。发生ARDS后需适当限制补液量。已有血容量不足的患者使用PEEP时发生血压下降的机会会更多。
如何选择最佳PEEP，即在充分利用PEEP纠正低氧血症的同时，将PEEP的不利作用降到最小?最可靠的方法是依靠P-V曲线，但是在实际工作当中P-V曲线不容易获得。目前多数学者主张：最佳PEEP水平应为在保持FiO2参考文献
〔1〕Bone R C,Balk R A,Cerra F B.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis〔J〕.Chest,1992,101(6):1644-1655.
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