直肠系膜全切除的意义与评价
上海第二医科大学附属瑞金医院外科 200025 郁宝铭
关键词：外科手术；直肠系膜
摘要：
至今外科手术仍是直肠癌的首选治疗方法。自1908年Miles倡导采用腹会阴切除术以来，不论是腹会阴切除术，还是随后发展的各种保肛手术，手术后盆腔复发，一直是一个令人头痛和棘手的问题，其发病率高达30%～50%[1～4]，对这一现象的解释是直肠位于狭小的骨盆内，四周是骨骼，限制了作较为彻底、扩大的根治性切除手术，也可以说这是解剖上的原因造成了这种术后局部复发率注定是高的命运。当然对于这样一种解释并不能使人感到完全满意，一方面感到有点无可奈何，另一方面也千方百计地在探索如何有效的改变这一局面。人们首先想到的是手术是否不够彻底，清除不够，因此试图通过扩大切除范围，亦即扩大清扫和所谓超根治手术来提高疗效。结果是增加了手术并发症和后遗症，引起更多的排尿生殖功能障碍，但生存率和局部复发率的变化却不大。因此绝大多数外科医师已放弃这种试验。然而那么高的复发率使人感到手术上总存在一些问题，因为无论如何局部复发总是表明手术不彻底。既然扩大切除并不能改变这一局面，那么问题必然在原始的根治性切除手术操作上。
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1、直肠系膜全切除的理论基础
1982年Heald等首次提出直肠系膜在直肠癌手术中与盆腔复发的关系使[5，6]，大家都未予与理会和重视，一方面大家对直肠系膜这一结构名词尚存在着疑问。因为众所周知，解剖上直肠特别腹膜返折以下是没有系膜的，因此出现直肠系膜这一名称时，似乎难以接受；另一方面又感到在腹会阴切除术时，明明直肠及其系膜已被全部切除，现在认为直肠系膜有切除不全的情况，是否有点危言耸听，不敢相信真有其事。直至10年后他们报道按这种认识进行的手术的结果时才引起大家的震惊和重视[7]。因此，首先认识直肠系膜这一解剖结构的存在，究竟这是怎么一回事呢？原本肠系膜是指由腹膜(浆膜)所包裹供应和引流肠子的血管及其引流淋巴和周围脂肪结缔组织，那么直肠特别是腹膜返折下部分四周均无腹膜又何来系膜呢？现在发现直肠的血管、淋巴脂肪组织位于直肠的背侧是由盆筋膜的脏层包裹，这就是现在所命名的直肠系膜(Mesoreetum)。为什么要给这一组织结构命名呢？主要是为了阐明这一组织结构在解剖和病理上具有不容忽视的重要性。Heald等强调指出即使当癌肿尚未浸入淋巴时直肠系膜内常已有癌细胞巢存在，然而由于过去并没有认识到这一点，也不知道盆筋膜脏层与壁层间存在一潜在的间隙，这个间隙内无血管只有疏松的结缔组织。故已往在手术操作上为了怕损伤骶前血管引起的大出血，而在盆腔深部显示又差，因此只能采取盲目的钝性分离，而这种操作实际上都是在直肠系膜中进行，其必然结果是引起肿瘤细胞的种植，播撒和残留。如果这种情况是真实的话，术后局部复发率居高不下也就是容易理解了。实际上在Williaris等的资料中已清晰的显示在所谓的逆向扩散中，并非局限于肠壁内的扩散，多数还是直肠远侧系膜内发现有癌结节、淋巴管或淋巴结的侵犯网。对此，Reynolds等从50例TME标本的检测中发现在属pT3肿瘤44例标本中，直肠系膜内有肿瘤沉积者17例，肠系膜淋巴结受侵者28例[8]。Joyce等报道在他们的病例中，31%直肠系膜内可见有孤立的肿瘤沉积，10%位于肿瘤远端系膜内，但远端的扩散范围≤4cm[10]。Scott等指出在直肠癌中可高达20%病例有远侧直肠系膜内播散，而这种远端散播的肿瘤都是呈浸润性生长。当肿瘤侵犯直肠周径一圈时约有一半病例远端直肠系膜内有播散。因此彼等认为直肠系膜内癌切除不全是肿瘤复发的重要原因；而直肠系膜的切除至少达肿瘤远端3cm，最好是超越肿瘤下缘5cm[11]。
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2、直肠系膜全切除的确切疗效
Heald等报道他们在152例直肠癌中按TME要求进行根治性切除术的结果，在42例肿瘤远端切除≤1cm者中术后无复发；而110例肿瘤远端切除>1cm者中，术后4例复发占3.6%，全组局部复发率仅2.6%[7]。这一结果彻底解除了以往直肠根治性切除术后局部复发率无法降低的禁锢，引起了大家的兴趣。直肠系膜全切除真的有那么好的疗效吗，Aitken报道了64例直肠癌按TME原则实行根治性切除术，其中52例为前切除术(AR)，12例为腹会阴切除术(APR)，经平均33个月的随访，最少随访24个月，结果无1例复发[12]。carveino等报道按TME原则进行直肠切除术51例，其中根治性切除术46例，ARP20例和低位前切除术(LAR)26例，平均随访19.9个月，结果仅1局部复发，复发率1.9%[13]。Enker等报道，一组低位直肠癌148例按TME原则和自主神经保留(ANP)要求施行APR，结果全组局部复发率5%(8/148)。在淋巴结受侵的病例中，局部复发率则在15%～21%，故彼等指出淋巴结阳性、淋巴血管侵犯和神经周围的侵袭都是局部复发的高危因素[14]。Arbman等报道一组采用传统直肠根治性切除术134例与按TME原则行直肠根治性切除术128例的对比结果，术后局部复发率分别为14.18%(19/134l例)与6.25%(8/128例)，p=0.003；如以根治性切除术的结果相比，局部复发率为10.74%(13/121例)与3.33%(4/120例)，p=0.003，充分显示了TME对降低局部复发率的效用[15]。wibe等报道了一组对比资料，在1978～1982年间未采用TME时，直肠癌根治性切除术后局部复发率为35%而1993～1996采用TME原则手术后局部复发率降至6.6%(7/109)，LAR的复发率为3%，ARP位14%，前后二组差异显著[16]。
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然而另一方面最近Killingback等的资料显示由一个外科医师未按TME要求施行直肠根治性切除术。在25年间共有549例，术后17例死亡，532例分析包括SSR468例(88%)和ARP58例(10.9%)。517例随访至少5年，中位随访82个月，单纯局部复发17例，局部复发伴远处转移24例，总的5年复发率7.6%，根治性切除的5年生存率72.5%，故他们认为不按TME原则手术，其疗效与TME原则手术相同。此外他们还认为在统计局部复发时，应包括伴远处转移的病例。因为这是当前与TME唱反调的一个资料，应该重视。但在仔细分析这个资料时，有几点是值得注意的：(1)手术由一个外科医师(主刀)完成；(2)直肠的游离完全采用锐性分离(剪刀和电刀)，不用钝性分离；(3)肿瘤远端切除长度在标本上为2cm，用吻合器作吻合时，切割圈长度不计算在内；(4)系膜切除至直肠断离平面，行吻合术的病例，其直肠断端上背侧的脂肪血管组织应全部剥光，直达肌层；(5)对下端直肠癌手术时几乎残留直肠背侧均已无系膜[17]。根据他们对手术的描述，可认为基本上已达到TME的要求。
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3、“直肠系膜全切除”的要点是什么
直肠系膜全切除的原则应包括下列几点：(1)直视下操作；(2)在骶前间隙中进行；(3)采用锐性分离；(4)始终保持盆筋膜脏层的完整；(5)肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜 <5cm。
用这样的标准去评判Killingback的手术也许差别仅在系膜长度上，而直肠系膜全切除的要点是首先强调在游离直肠时必须保持盆筋膜的完整，在直肠系膜后骶前间隙中进行切勿在系膜中进行分离操作，因为这是引起癌肿播散、残留、种植的最关键部分，其次才是切除系膜的长度。因为按照传统操作，看起来直肠连系膜都切除，实际上是切除不净和完全违反TME原则的。因此看来只要是按照TME原则进行锐性分离，在骶前间隙进行，不进入系膜内，术后局部复发率就可得到明显的降低。因此可以认为当前国际上不将TME作为直肠切除手术操作的金标准所强调的，主要就是这一点。至于直肠系膜切除的长度目前尚存在着不同的观点，对此还需进一步研究去证实。, 百拇医药
关键词：外科手术；直肠系膜
摘要：
至今外科手术仍是直肠癌的首选治疗方法。自1908年Miles倡导采用腹会阴切除术以来，不论是腹会阴切除术，还是随后发展的各种保肛手术，手术后盆腔复发，一直是一个令人头痛和棘手的问题，其发病率高达30%～50%[1～4]，对这一现象的解释是直肠位于狭小的骨盆内，四周是骨骼，限制了作较为彻底、扩大的根治性切除手术，也可以说这是解剖上的原因造成了这种术后局部复发率注定是高的命运。当然对于这样一种解释并不能使人感到完全满意，一方面感到有点无可奈何，另一方面也千方百计地在探索如何有效的改变这一局面。人们首先想到的是手术是否不够彻底，清除不够，因此试图通过扩大切除范围，亦即扩大清扫和所谓超根治手术来提高疗效。结果是增加了手术并发症和后遗症，引起更多的排尿生殖功能障碍，但生存率和局部复发率的变化却不大。因此绝大多数外科医师已放弃这种试验。然而那么高的复发率使人感到手术上总存在一些问题，因为无论如何局部复发总是表明手术不彻底。既然扩大切除并不能改变这一局面，那么问题必然在原始的根治性切除手术操作上。
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1、直肠系膜全切除的理论基础
1982年Heald等首次提出直肠系膜在直肠癌手术中与盆腔复发的关系使[5，6]，大家都未予与理会和重视，一方面大家对直肠系膜这一结构名词尚存在着疑问。因为众所周知，解剖上直肠特别腹膜返折以下是没有系膜的，因此出现直肠系膜这一名称时，似乎难以接受；另一方面又感到在腹会阴切除术时，明明直肠及其系膜已被全部切除，现在认为直肠系膜有切除不全的情况，是否有点危言耸听，不敢相信真有其事。直至10年后他们报道按这种认识进行的手术的结果时才引起大家的震惊和重视[7]。因此，首先认识直肠系膜这一解剖结构的存在，究竟这是怎么一回事呢？原本肠系膜是指由腹膜(浆膜)所包裹供应和引流肠子的血管及其引流淋巴和周围脂肪结缔组织，那么直肠特别是腹膜返折下部分四周均无腹膜又何来系膜呢？现在发现直肠的血管、淋巴脂肪组织位于直肠的背侧是由盆筋膜的脏层包裹，这就是现在所命名的直肠系膜(Mesoreetum)。为什么要给这一组织结构命名呢？主要是为了阐明这一组织结构在解剖和病理上具有不容忽视的重要性。Heald等强调指出即使当癌肿尚未浸入淋巴时直肠系膜内常已有癌细胞巢存在，然而由于过去并没有认识到这一点，也不知道盆筋膜脏层与壁层间存在一潜在的间隙，这个间隙内无血管只有疏松的结缔组织。故已往在手术操作上为了怕损伤骶前血管引起的大出血，而在盆腔深部显示又差，因此只能采取盲目的钝性分离，而这种操作实际上都是在直肠系膜中进行，其必然结果是引起肿瘤细胞的种植，播撒和残留。如果这种情况是真实的话，术后局部复发率居高不下也就是容易理解了。实际上在Williaris等的资料中已清晰的显示在所谓的逆向扩散中，并非局限于肠壁内的扩散，多数还是直肠远侧系膜内发现有癌结节、淋巴管或淋巴结的侵犯网。对此，Reynolds等从50例TME标本的检测中发现在属pT3肿瘤44例标本中，直肠系膜内有肿瘤沉积者17例，肠系膜淋巴结受侵者28例[8]。Joyce等报道在他们的病例中，31%直肠系膜内可见有孤立的肿瘤沉积，10%位于肿瘤远端系膜内，但远端的扩散范围≤4cm[10]。Scott等指出在直肠癌中可高达20%病例有远侧直肠系膜内播散，而这种远端散播的肿瘤都是呈浸润性生长。当肿瘤侵犯直肠周径一圈时约有一半病例远端直肠系膜内有播散。因此彼等认为直肠系膜内癌切除不全是肿瘤复发的重要原因；而直肠系膜的切除至少达肿瘤远端3cm，最好是超越肿瘤下缘5cm[11]。
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2、直肠系膜全切除的确切疗效
Heald等报道他们在152例直肠癌中按TME要求进行根治性切除术的结果，在42例肿瘤远端切除≤1cm者中术后无复发；而110例肿瘤远端切除>1cm者中，术后4例复发占3.6%，全组局部复发率仅2.6%[7]。这一结果彻底解除了以往直肠根治性切除术后局部复发率无法降低的禁锢，引起了大家的兴趣。直肠系膜全切除真的有那么好的疗效吗，Aitken报道了64例直肠癌按TME原则实行根治性切除术，其中52例为前切除术(AR)，12例为腹会阴切除术(APR)，经平均33个月的随访，最少随访24个月，结果无1例复发[12]。carveino等报道按TME原则进行直肠切除术51例，其中根治性切除术46例，ARP20例和低位前切除术(LAR)26例，平均随访19.9个月，结果仅1局部复发，复发率1.9%[13]。Enker等报道，一组低位直肠癌148例按TME原则和自主神经保留(ANP)要求施行APR，结果全组局部复发率5%(8/148)。在淋巴结受侵的病例中，局部复发率则在15%～21%，故彼等指出淋巴结阳性、淋巴血管侵犯和神经周围的侵袭都是局部复发的高危因素[14]。Arbman等报道一组采用传统直肠根治性切除术134例与按TME原则行直肠根治性切除术128例的对比结果，术后局部复发率分别为14.18%(19/134l例)与6.25%(8/128例)，p=0.003；如以根治性切除术的结果相比，局部复发率为10.74%(13/121例)与3.33%(4/120例)，p=0.003，充分显示了TME对降低局部复发率的效用[15]。wibe等报道了一组对比资料，在1978～1982年间未采用TME时，直肠癌根治性切除术后局部复发率为35%而1993～1996采用TME原则手术后局部复发率降至6.6%(7/109)，LAR的复发率为3%，ARP位14%，前后二组差异显著[16]。
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然而另一方面最近Killingback等的资料显示由一个外科医师未按TME要求施行直肠根治性切除术。在25年间共有549例，术后17例死亡，532例分析包括SSR468例(88%)和ARP58例(10.9%)。517例随访至少5年，中位随访82个月，单纯局部复发17例，局部复发伴远处转移24例，总的5年复发率7.6%，根治性切除的5年生存率72.5%，故他们认为不按TME原则手术，其疗效与TME原则手术相同。此外他们还认为在统计局部复发时，应包括伴远处转移的病例。因为这是当前与TME唱反调的一个资料，应该重视。但在仔细分析这个资料时，有几点是值得注意的：(1)手术由一个外科医师(主刀)完成；(2)直肠的游离完全采用锐性分离(剪刀和电刀)，不用钝性分离；(3)肿瘤远端切除长度在标本上为2cm，用吻合器作吻合时，切割圈长度不计算在内；(4)系膜切除至直肠断离平面，行吻合术的病例，其直肠断端上背侧的脂肪血管组织应全部剥光，直达肌层；(5)对下端直肠癌手术时几乎残留直肠背侧均已无系膜[17]。根据他们对手术的描述，可认为基本上已达到TME的要求。
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3、“直肠系膜全切除”的要点是什么
直肠系膜全切除的原则应包括下列几点：(1)直视下操作；(2)在骶前间隙中进行；(3)采用锐性分离；(4)始终保持盆筋膜脏层的完整；(5)肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜 <5cm。
用这样的标准去评判Killingback的手术也许差别仅在系膜长度上，而直肠系膜全切除的要点是首先强调在游离直肠时必须保持盆筋膜的完整，在直肠系膜后骶前间隙中进行切勿在系膜中进行分离操作，因为这是引起癌肿播散、残留、种植的最关键部分，其次才是切除系膜的长度。因为按照传统操作，看起来直肠连系膜都切除，实际上是切除不净和完全违反TME原则的。因此看来只要是按照TME原则进行锐性分离，在骶前间隙进行，不进入系膜内，术后局部复发率就可得到明显的降低。因此可以认为当前国际上不将TME作为直肠切除手术操作的金标准所强调的，主要就是这一点。至于直肠系膜切除的长度目前尚存在着不同的观点，对此还需进一步研究去证实。, 百拇医药