经肛门串联重叠手术治疗直肠前突的临床研究
浙江省湖州肛肠专科医院 313000 杨珍宝*；董顺
关键词：肛肠病；便秘；直肠前突；串联重叠术
摘要：目的：探讨直肠前突病例的 手术术式和治疗结果。方法：48例中，重度直肠前突采用经肛门直肠前壁切开将肌肉关黏膜重叠缝合修补术，同时常规将内括约肌挑出切断术，包括耻骨直肠肌部分切除术和肠疝经腹切除冗长肠段，作对端缝合，疗效观察。结果：全部病例经6个月至2年的随诊、复查，排便通畅，临床症状消失，效果优者35例，良好11例，术后症状轻度改善2例，症状改善总有效率95.8%。结论：选择性直肠前突施行经肛门直肠前壁黏膜切开、肌肉串联、黏膜重叠缝合术效果满意。黏膜的分离、患联重叠缝合程度是手术成功的关键?
直肠前突(Rectoce.r.c)是指女性直肠阴道隔度薄囊袋状突入阴道内，粪便往往存积于前突内，导致顽固性出口处梗阻型便秘；排便困难为主要症状，甚至需用手经阴道直肠帮助排便，过去有人认为任何有排便困难主诉，体检发现有直肠前突的病人，都行手术修补，但手术效果欠满意。
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近年来认识到直肠前突是由于改变了排便时腹压作用的方向，以及伴随着耻骨直肠肌失弛缓、内括约肌肥厚痉挛、反常收缩，引起排便困难为主要症状的出口处梗阻型便秘，而直肠前突占排便困难病例的30%～60%[2]。为寻求手术方法、影响手术效果的因素，选择合适的手术患者，提高修补手术治疗的效果，我们采用了对48例直肠前突患者，以肛门途径，切开黏膜串联重叠缝合术，以及合并症作一次性处理进行探讨，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例全部为女性，年龄32～65岁，平均40.2岁，为经阴道分娩史的病例。病史5～25年。主要症状排便困难和费时费力，一次大便需30min或以上，大便排至肛门有便意，又难于排出，患者从开始用泻药、灌肠直至需用手法经阴道直肠帮助排粪，方能排出。体检时，肛门指诊直肠前壁松弛，有凹陷，本组其中3例：肛门指诊时黏膜到耻骨直肠肌肥厚，无明显压痛，患者作力排动作时，耻骨直肠肌紧缩(排粪造影时得到证实)。排粪造影检查，按照《中华医学杂志》1991年《便秘诊治暂行标准》，本组48例所显示的直肠前膨出的深度≥16～30mm8例(中度)，占16.6%，≥31mm40例(重度)，占83.4%；其中3噶例伴有耻骨直肠肌失驰缓症，X线征象显示力排时肛直角<90°；会阴下降8例占16.6%，直肠黏膜松驰脱垂，内套14例，占30%。本组48例前突患者伴有混合痔，内括约肌肥厚痉挛综合症42列，占88%。
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1.2 治疗方法：在低位林下，取俯卧臀高位，用橡皮胶黏贴两侧臀部作牵拉，皮肤常规消毒，铺巾，肛门内用碘氟棉球消毒，阴道内同样用碘氟棉球消毒后，先将内括约肌挑出切断、结扎，并且充分扩肛四指4min。在直肠前壁下中位，上即子宫颈上(耻骨联合上2cm)下齿线上0.6cm丝线作2个标志定位后，将稀释的1/1000的肾上腺素生理盐水注入膨出部黏膜下层，在前壁正中作纵行切开黏膜，根据上下定位标志，用纹式血管钳向两侧分离黏膜瓣约2cm左右，稍带肌肉，严格止血后，用2-0络制肠线中联拍叠缝合提肛肌及直肠纵肌层，缝合时左手食指必须置入阴道后壁作引导，不使缝线穿通阴道隔，间距0.5cm，直到凹隐消失。再将黏膜得盖于缝合肌层上进行重叠缝合，顶点修整后全层缝合一针，下面也全层缝合一针，作中强，指诊前壁平整凹隐消失。术中注意严格消毒和彻底止血。对同时伴有耻骨肌肥厚痉挛的病例，先行尾骨底部纵行切开，分离出耻骨直肠肌，作部分切除、结扎，伴有混合痔作外剥内缝合术，肠疝较严重，时腹将多余肠段切除，作结肠端端对缝合，使其得到一次性处理。
1.3 结果：本给病例经6个月至2年的随访，效果优者35例，良好11例，症状轻度改善2例，总有效率95.8%。优者排便每日一次，通畅有规律，良者排便1~2次/d，或者1~2次/d1次，便时通畅，术前症状消失，不需服泻药助便。2例术后症状轻度改善乾主要合并结肠慢传输和结肠炎。另外3例伴有耻骨直肠肌肥厚痉挛，2例肠疝，经一次性手术处理后效果十分满意。
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2 讨论
2.1 直肠前突是由于直肠阴道膈缺陷引起的一种出口处梗阻型便秘，其原因：①分隔组织发育缺陷，支持直肠阴道膈结缔组织存在缺陷。②结缔组织退变导致全身支持结构松弛，特别是中年以后受全身结缔组织嫁变，支持结构松弛更为明显。③分娩时分隔组织损伤，甚至撕裂而各种原因未能及时修复创伤，使其本醚已薄弱组织扩张松弛。④长期不良的排便习惯，重复过渡用力排便，促进了直肠前壁的扩张，囊袋的形成过程，由于排便压力的最低点也由于肛管转向阴道，作用地前壁膨出即改变了粪块的排出方向[2]，使粪便难以排出。同时由于病人的痔、肛裂形成和存在长久刺激肛门内括约肌，导致内括约肌肥厚痉挛，造成肛管功能性缩窄，加重了直肠前壁膨出而产生一系列症状，多经保守治疗效果不佳[3]，最终采用手术治疗。
2.2 直肠前突是前壁袋状突入阴道腔内，被认为是生殖腔脱垂的一部分[4]，本病常见于50岁以内的经产妇，本组为平均40.2岁的经产妇，各种原因所致的直肠阴道隔变薄和继发于子宫切除[6]，排便困难是直肠前突的主要症状，患者甚至需用手法经阴道、直肠帮助排粪[5]。体格检查和排粪造影可以确定诊断。临床上解剖异常和症状关系仍不清楚。根据报告，直肠前突在20%～81%无症状妇女和便秘病人中发生[6]，而仅23%～70%直肠前突有排便困难症状[8]，手术修补(经阴道、直肠、会阴)不一定能减轻症状。30%～72%的病例仍有排便困难。因而一些外科医师对修补直肠前突往往决心难下，但也有国外报道便秘改善率高达98%[4]。我们认为如有以下情况手术效果较好：①需用手法帮助排粪，此类病例效果较好。有学者认为用手帮助排粪是预测手术效果的重要试验，我们也有同感，这表明直肠前突是便秘的主要原因②排粪造影直肠前突内储留，这类病例效果较好，而且阴道膨胀感消失③直肠前突较大，手术效果越好，直肠前突大小与平状有关系，修补手术可通过减少直肠前突，而改善症状。喻德哄[9]教授认为直肠前突大于3厘米有手法帮排粪史，则手术效果较好，因而我们手术选择大于3cm。直肠前突，如果直肠前突1.5～2cm无需手术，但也有作者认为有症状就可以手术；④如有长期运用泻剂等药物和合并结肠慢传输和结肠炎，所以术后便秘症状轻微改善；⑤括约肌的反常收缩同时存在，故我们采用内括约肌常规挑出切断解决了括约肌反常收缩问题，使肛管的压力恢复正常。
2.3 手术方法和疗效：直肠前突的修补，手术有经阴道和经直肠两种，方法结果相同我国沈阳肛肠医院，他们2种手术方法在同一个病人身上施行，但笔者认为经直肠修补，只要修补可靠即可，不必再行阴道修补，而且经直肠修补对中青年女性容易接受。经直肠修补，而且可以处理并存在的肛管直肠疾病(直肠前脱脱垂、混合痔、肛裂等等)，所以更值得选择。我们将直肠前壁黏膜切开，肌层串联折叠、缝合加强肌层。黏膜重叠缝合减少了伤口肉芽肿，同时保护了伤口光滑，排粪通畅。, 百拇医药
关键词：肛肠病；便秘；直肠前突；串联重叠术
摘要：目的：探讨直肠前突病例的 手术术式和治疗结果。方法：48例中，重度直肠前突采用经肛门直肠前壁切开将肌肉关黏膜重叠缝合修补术，同时常规将内括约肌挑出切断术，包括耻骨直肠肌部分切除术和肠疝经腹切除冗长肠段，作对端缝合，疗效观察。结果：全部病例经6个月至2年的随诊、复查，排便通畅，临床症状消失，效果优者35例，良好11例，术后症状轻度改善2例，症状改善总有效率95.8%。结论：选择性直肠前突施行经肛门直肠前壁黏膜切开、肌肉串联、黏膜重叠缝合术效果满意。黏膜的分离、患联重叠缝合程度是手术成功的关键?
直肠前突(Rectoce.r.c)是指女性直肠阴道隔度薄囊袋状突入阴道内，粪便往往存积于前突内，导致顽固性出口处梗阻型便秘；排便困难为主要症状，甚至需用手经阴道直肠帮助排便，过去有人认为任何有排便困难主诉，体检发现有直肠前突的病人，都行手术修补，但手术效果欠满意。
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近年来认识到直肠前突是由于改变了排便时腹压作用的方向，以及伴随着耻骨直肠肌失弛缓、内括约肌肥厚痉挛、反常收缩，引起排便困难为主要症状的出口处梗阻型便秘，而直肠前突占排便困难病例的30%～60%[2]。为寻求手术方法、影响手术效果的因素，选择合适的手术患者，提高修补手术治疗的效果，我们采用了对48例直肠前突患者，以肛门途径，切开黏膜串联重叠缝合术，以及合并症作一次性处理进行探讨，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组48例全部为女性，年龄32～65岁，平均40.2岁，为经阴道分娩史的病例。病史5～25年。主要症状排便困难和费时费力，一次大便需30min或以上，大便排至肛门有便意，又难于排出，患者从开始用泻药、灌肠直至需用手法经阴道直肠帮助排粪，方能排出。体检时，肛门指诊直肠前壁松弛，有凹陷，本组其中3例：肛门指诊时黏膜到耻骨直肠肌肥厚，无明显压痛，患者作力排动作时，耻骨直肠肌紧缩(排粪造影时得到证实)。排粪造影检查，按照《中华医学杂志》1991年《便秘诊治暂行标准》，本组48例所显示的直肠前膨出的深度≥16～30mm8例(中度)，占16.6%，≥31mm40例(重度)，占83.4%；其中3噶例伴有耻骨直肠肌失驰缓症，X线征象显示力排时肛直角<90°；会阴下降8例占16.6%，直肠黏膜松驰脱垂，内套14例，占30%。本组48例前突患者伴有混合痔，内括约肌肥厚痉挛综合症42列，占88%。
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1.2 治疗方法：在低位林下，取俯卧臀高位，用橡皮胶黏贴两侧臀部作牵拉，皮肤常规消毒，铺巾，肛门内用碘氟棉球消毒，阴道内同样用碘氟棉球消毒后，先将内括约肌挑出切断、结扎，并且充分扩肛四指4min。在直肠前壁下中位，上即子宫颈上(耻骨联合上2cm)下齿线上0.6cm丝线作2个标志定位后，将稀释的1/1000的肾上腺素生理盐水注入膨出部黏膜下层，在前壁正中作纵行切开黏膜，根据上下定位标志，用纹式血管钳向两侧分离黏膜瓣约2cm左右，稍带肌肉，严格止血后，用2-0络制肠线中联拍叠缝合提肛肌及直肠纵肌层，缝合时左手食指必须置入阴道后壁作引导，不使缝线穿通阴道隔，间距0.5cm，直到凹隐消失。再将黏膜得盖于缝合肌层上进行重叠缝合，顶点修整后全层缝合一针，下面也全层缝合一针，作中强，指诊前壁平整凹隐消失。术中注意严格消毒和彻底止血。对同时伴有耻骨肌肥厚痉挛的病例，先行尾骨底部纵行切开，分离出耻骨直肠肌，作部分切除、结扎，伴有混合痔作外剥内缝合术，肠疝较严重，时腹将多余肠段切除，作结肠端端对缝合，使其得到一次性处理。
1.3 结果：本给病例经6个月至2年的随访，效果优者35例，良好11例，症状轻度改善2例，总有效率95.8%。优者排便每日一次，通畅有规律，良者排便1~2次/d，或者1~2次/d1次，便时通畅，术前症状消失，不需服泻药助便。2例术后症状轻度改善乾主要合并结肠慢传输和结肠炎。另外3例伴有耻骨直肠肌肥厚痉挛，2例肠疝，经一次性手术处理后效果十分满意。
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2 讨论
2.1 直肠前突是由于直肠阴道膈缺陷引起的一种出口处梗阻型便秘，其原因：①分隔组织发育缺陷，支持直肠阴道膈结缔组织存在缺陷。②结缔组织退变导致全身支持结构松弛，特别是中年以后受全身结缔组织嫁变，支持结构松弛更为明显。③分娩时分隔组织损伤，甚至撕裂而各种原因未能及时修复创伤，使其本醚已薄弱组织扩张松弛。④长期不良的排便习惯，重复过渡用力排便，促进了直肠前壁的扩张，囊袋的形成过程，由于排便压力的最低点也由于肛管转向阴道，作用地前壁膨出即改变了粪块的排出方向[2]，使粪便难以排出。同时由于病人的痔、肛裂形成和存在长久刺激肛门内括约肌，导致内括约肌肥厚痉挛，造成肛管功能性缩窄，加重了直肠前壁膨出而产生一系列症状，多经保守治疗效果不佳[3]，最终采用手术治疗。
2.2 直肠前突是前壁袋状突入阴道腔内，被认为是生殖腔脱垂的一部分[4]，本病常见于50岁以内的经产妇，本组为平均40.2岁的经产妇，各种原因所致的直肠阴道隔变薄和继发于子宫切除[6]，排便困难是直肠前突的主要症状，患者甚至需用手法经阴道、直肠帮助排粪[5]。体格检查和排粪造影可以确定诊断。临床上解剖异常和症状关系仍不清楚。根据报告，直肠前突在20%～81%无症状妇女和便秘病人中发生[6]，而仅23%～70%直肠前突有排便困难症状[8]，手术修补(经阴道、直肠、会阴)不一定能减轻症状。30%～72%的病例仍有排便困难。因而一些外科医师对修补直肠前突往往决心难下，但也有国外报道便秘改善率高达98%[4]。我们认为如有以下情况手术效果较好：①需用手法帮助排粪，此类病例效果较好。有学者认为用手帮助排粪是预测手术效果的重要试验，我们也有同感，这表明直肠前突是便秘的主要原因②排粪造影直肠前突内储留，这类病例效果较好，而且阴道膨胀感消失③直肠前突较大，手术效果越好，直肠前突大小与平状有关系，修补手术可通过减少直肠前突，而改善症状。喻德哄[9]教授认为直肠前突大于3厘米有手法帮排粪史，则手术效果较好，因而我们手术选择大于3cm。直肠前突，如果直肠前突1.5～2cm无需手术，但也有作者认为有症状就可以手术；④如有长期运用泻剂等药物和合并结肠慢传输和结肠炎，所以术后便秘症状轻微改善；⑤括约肌的反常收缩同时存在，故我们采用内括约肌常规挑出切断解决了括约肌反常收缩问题，使肛管的压力恢复正常。
2.3 手术方法和疗效：直肠前突的修补，手术有经阴道和经直肠两种，方法结果相同我国沈阳肛肠医院，他们2种手术方法在同一个病人身上施行，但笔者认为经直肠修补，只要修补可靠即可，不必再行阴道修补，而且经直肠修补对中青年女性容易接受。经直肠修补，而且可以处理并存在的肛管直肠疾病(直肠前脱脱垂、混合痔、肛裂等等)，所以更值得选择。我们将直肠前壁黏膜切开，肌层串联折叠、缝合加强肌层。黏膜重叠缝合减少了伤口肉芽肿，同时保护了伤口光滑，排粪通畅。, 百拇医药