结肠直肠肛管动力学及其临床意义
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上海第二军医大学长海医院肛肠外科 200043 李实忠
关键词：肛肠病
摘要：进展
近年来已认识到排便，自制以及多种肛肠疾病的发生，民展都与结肠、直肠、肛管及盆底的运动和力学状态有关，因此，了解这些方面的知识对于专科医师进行全面的临床诊断和决定适宜的治疗十分重要。然而，由于上述结构在行使功能时，不仅受客观条件的影响，更可受主观因素影响，从而使得其颇为困难，(如难以建之合适的动物模型)是以在消化道的生理学方面，排便的研究较为薄弱，许多医师在遇到相关疾病时，感到较为生疏而迷惑。笔者自80年代中期起，因便秘研究的需要，陆续建立了一些方法，这些方法应用了近代科学技术，能够显示过去临床医师物理检查无法发现的异常，给临床诊断提供了极大的便利，现介绍如下。
1 肛肠动力学的概念
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肛肠动力学(Colo-anarectal dynamics)是指用动力学、静力学的方法，研究结肠、直肠、肛管及盆底的各种运动功能的科学。该概念较笔者于10多年前提出的“肛肠动力学”在内容上有所扩大，包括了结肠动力学与肛管直肠动力学。
肛肠动力学实际上包括两方面的研究，一是结直肠、肛管的“壁”的运动状态，二是内容通过结直肠与肛管排出体外的过程与速度。使用最新的电子技术可以同时同步获得二者的住处，但因价格昂贵，尚不实用，故目前临床者仍是将两者分别实施的方法。必须提请注意的是：“壁”运动状态的强弱并不等同于内容物通过的快慢与多寡。
由于涉及的因素较多及个体差异较大，所得某些资料在健康与疾病之间有较大重叠，应密切结合临床表现始不致错误判断。
2 肛肠动力学的生理学基础
肛肠动力学的检测方法和内容，实质上是与结肠、直肠、肛管、盆底的运动生理息息相关，因此，必须十分熟悉上述组织器官的发生，发展、解剖、组织学和生理学，尤应熟悉活体解剖和X线解剖。
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2.1 结肠运动
成人结肠每天接受500～2500ml食糜，包括未消化吸收的食物残渣、水、电解质。这些食糜在盲肠、升结肠的“非推进性往返运动”中反复揉搓，其中的水分电解质逐渐吸收而成糊状。而“节段推进”，“多袋推进”与“蠕动”和“集团运动”又将之推向直肠。
进食时，结肠内容物推进活动增加，致使餐后乙状结肠、直肠常充满粪便。
2.1.1 结肠运动的类型
①非推进性往返运动：它使结肠内容物向两个方面短程移动。对内容物进行搓揉和混合，这种运动方式多见于禁食和休息时。
②节段推进运动：可将内容物驱向两个方向，但内容物移动的方向始终朝前。
③多袋推进运动：相邻的几个节段同时收缩，保使内容物得到较大的推进。
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④蠕动：可将内容物以1～2cm/h的速度向前推进。
⑤集团运动：多在餐后发生，是一种进行较快，推动距离较大的强烈蠕动。
以上各种运动方式综合作用的结果，使正常人结肠内容物以约5cm/h的速度向前运动。
⑥结肠运动的调节：由内源性的肠神经系统，外源性神经系统、内分泌及肠腔内容物效应等因素参与，其中以肠神经系统最为重要。
2.1.2 肛管直肠的运动
安静状态下，直肠一般呈空虚塌陷状态，此时静息压力为0.49kPa左右，并有约5次/min的蠕动波。此种压力和蠕动波频率，均大大低于内括约肌为主造成的肛管静息压(6.79kPa)和蠕动波频率(14.9次/min)。部分人直肠中也可存有少许成形便，但并不引起便意。直反及迂曲的乙状结肠可能阻止粪便在重力作用下进行直肠。由于直肠收缩强于乙状结肠，这种肠道运动的逆向梯度也有助于直肠保持空虚状态。
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乙状结肠或更近端结肠的收缩可将粪便驱入直肠。当进入直肠的粪便量少、速度缓慢时，不会引发直肠的反射，也不会产生便意。但当一次进入直肠的粪便量达10ml,且速度较快时，将引发直肠--括约肌的阈值反射：外括约肌和耻骨直肠肌立收缩使肛管压力突然升高，这种收缩仅持续1～2s，随之内括约肌张力轻度下降，肛管压力轻度下降，数秒钏后可恢复正常。在尚未引起便意之前，这种肛管压力下降的程度和持续的时间随每次进入直肠的粪便量的增多而增加，在内括约肌弛缓时，外括约肌和耻骨睦肠肌反射性收缩以补偿部分暂时失去的肛门自制功能。前述未产生便意的情况下，直肠肛管对进入直肠的内容物的反应，以自动、非意志性维持自制为主。
当进入直肠的内容物增加到110ml左右，直肠内压达2.45kPa左右时，内括约肌便会持续弛缓，失去 其自制能力，表现为肛管静息压大幅度下降，不移除刺激，内括约肌不会恢复张力；同时，这一容量会刺激盆底排便感受器，引起持续的便意(1min以上)，并伴有直肠规律性收缩。此时，肛门自制全告盆底肌及外括约肌主动收缩维持(意志性自制)。若盆底肌麻痹，便会发生失禁。若环境不许可排便，盆底肌及外括约肌的强大收缩可缩小肛管直肠角，并压迫内括我肌，反射性地使直肠及结肠松弛，粪便返回上方，便意消失，内括约肌恢复张力。若环境许可排便，放弃主动收缩，外括约肌及盆底肌便可反射性松弛，粪便顺利排出。
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当进入直肠的内容物增加220ml左右，直肠内压达4.61kPa时，不但内括约肌早已失去自制功能，而且强烈紧迫的便意及盆底肌、外括约肌持续收缩难以超过60s的特性将使盆底肌、外括约肌完全松弛，肛管压力聚降，同时，因反射性腹压上升而使直肠内压急剧升高，可达kPa，排便动力超过排便阻力，直肠内容物排出。
排便时除上述压力变化外，由于耻骨直肠肌的松弛后退，肛管直肠角度变大，直肠和远端结肠的纵肌收缩使肠管缩短，乙状结肠和直肠间的角度也变大。以上两方面的变化即：1)压力梯度逆转；2)排出通道缩短变直，足以排空直肠甚至高达脾曲结肠中的粪便。
因此，一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压的有效升高，以及排便通道的畅通无阻。
一次直肠排空后，内括约肌缓慢恢复原有张力，而不受意志影响。外括约肌先为反射性收缩，然后再恢复原来的张力收缩状态，但也可维持其松弛状态，以待下一次直肠充盈与排空。
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3 动力学检查的技术手段
3.1 研究肠腔内容物通过过程和速度，一般采用标志物法。并将所获得的数据依一定数学模型处理后可得出检测数据。
前人曾用多种方法测定全肠道通过时间，如检测粪便中摄入的放射活性物。粪便中摄入的不透X线物，有色物以及测定不透X线物自腹部消失的时间。但迄今为止，应用最为广泛的仍是Hinton法，为绝大多数文献所采用。
大肠分段通过则定较为困难，因为标志物通过大肠中某一点时，不仅取决于该段肠管的运动状态，而且受其远、近端大肠运动的影响，显然是一种非均速的运动。Arhan公式较好地解决了上述困难，使得分段时间测定成为可能。
幸运的是上两项测定可由一次检查完成，因而更为简单、实用、经济、可靠，优于其他方法。关于所用标志物除了其庆对人体无害外，更重要的是：不同的标志物的正常值可能有所不同，尽管有时差别不是很大，但仍可能影响检测结果。本文作者所用标志物：比照国外文献采用材料，由正规医疗器械厂研制。
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3.2 研究管腔壁运动的有效方法，是测定其压力变化。
这一手段在技术上并不困难，然而，由不同厂商生产的产品，其测定值却有较大差别，从而使文献的可比性受影响。解决的办法，最好是统一仪器、统一方法，因此还需建立一个全国性的相关学术团体。压力测定仪器大同小异，原理相同，均由测压探头、压力换能器、前置放大器、记录仪4部分构成。现分别介绍如下。
3.2.1 测压探头：按感受压力的器件不同分为充气式、充液式、管端微型压敏装置3类。
(1)充气式：分开管式、闭管式，后者又分单囊式、双囊式。由于空气的可压缩性，影响压力的准确传导，尤其是在囊内含气少时。现已不用充气式探头测肛管压。
(2)充液式：分开放式与闭合式；前者分持续灌注式和非灌注式，后者亦分单球式、双球式。现多用持续灌注式或单球式。
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(3)管端微型压敏装置:①金属应变片式和涨丝式，其优点是温度系数小，稳定性高，但灵敏度低，体积大，频响差。②半导体式，系利用半导体单晶压阻效应原理设计，体积小，重轻，灵敏度高，温差系数小，且频响特性好，线性良好，功率消耗小。
现按临床应用方法简介如下：
(1)开管式：以细导管开放灌注法应用较多。一般可采用输尿管或硬膜外麻醉导管。可单用一根亦可将三根集扎成束。其中一根连接于直肠扩张球，可经此管向球内注气或抽气；另二根顶端封闭，近顶端处开侧孔，直径1.2cm，两孔朝不同方向，两孔间距以分别对应于内、外括约肌为准。为使测压注射器，灌注速度一般为0.5～1ml/min。开放灌注管因口径小，对肛门括约肌静息状态干扰小，但对肛管运动细节显示较差。
(2)闭管式：单球充液式为聚乙烯塑料管端附一8mm×4mm乳胶小球，充水后用直径1.5mm的聚乙烯塑料管连于压力换能器，其可感受内、外括约肌综合压力。双球充气式控头为在一硬管上捆扎两个橡皮小球，使成两个独立的腔，各腔以导管分别引出；插入肛门后，先向内侧小球充气5~10ml,轻轻向外拖，直至感到有阻力为止，此时内侧小球位于内括约肌水平，然后向外侧小球充气，就可对准外括约肌皮下部，这样，该探头便可在一定程度上分别反映内、外括约肌的活动情况。
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据笔者经验，单球充液式探头使用方便，压力重复性好，肛管运动的细节显示清楚，但如密闭不好，系统中有渗漏的话，将影响测量性，并使基线移动。开管灌注法受灌注速度影响较大，灌注压力低时，肛管运动细节不易显示，压力变化的速度也不能及时显示，易被粪便堵塞，且对灌注泵质量要求也比较高，但它没有闭管测压易受渗漏影响的缺点。
(3)管端微型压敏装置：插入时不会像小球探头那样牵张括约肌，也不会像灌注法那样持续漏液刺激肛周皮肤，易于准确放置，因不需压力传导介质，也克服了流体静压、黏滞力带来的影响，缺点是容易损坏，且价格昂贵。
3.2.2 压力换能器：是一种能敏捷感受外界压力信号，并将基转移成工程上易测到的量(一般为电信号)的装置。按临床使用方式分为通用型(即一般市售者)、导管型(管端换能器)、埋植型和智能型(如无线电遥测丸)。按传递压力的介质不同可分为气导式、液导式。
70年代以前多为结构型，即先用敏感元件把压力住处转换为位移、应变等物理量，再用传感元件进行2次变换为电量。结构型压力换能器常有机械零件，寿命、精度、可靠性均受一定限制。
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70年代以后压力换能器开始向物性型发展，即利用某些材料(如半导体、压电体、陶瓷元件等)感受压力信息。因无相对运动，又无磨损，故精度高，可微型化。如硅集成电路压力传感器，灵敏度高，输出信号比其他类型者大1～2个数量级，信噪比高，对二次仪表要求也低。
3.2.3 前置放大器：压力换能器输出的信号一般较小，不足以推动记录仪器，这就须对输出信号进行放大，不足以推动记录仪器，这就须对输出信号进行放大。对于硅集成电路压力换能器来说，1个简单的运算放大电路便可满足要求。一般前置放大器在无线电器材商店均有出售。
3.2.4 记录仪：一般可采用多通道生理记录仪，台式平衡记录仪，示波器，也可将压力信号输入电子计算机，对信号进行自动分析、记录并打印结果，但不能对信号施加过多影响，以免掩盖真实情况。如用记录纸描记曲线，记录仪应具备不同的走纸速度，便于记录中根据不同的要求使用。
本文笔者历经多年研制成功的LSZ-Ⅲ型的多通道消化道动力检查仪，将先进的电子技术与临床经验相结合，可方便准确地测定各项生理指标，供临床诊断之用，且采用模块化结构。使用者只须将其中一部分安装于自备电子计算机内，即可正确工作。其价格只是国外同类产品的几址分之一，性能上因符合国人实际情况，要优于国外产品。
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3.2.5 其他
(1)直肠扩张球：用高顺应性的乳胶球缚于聚乙烯塑料管头端。该管最好是双腔，以便一腔注入或抽出气、液体，另一腔测定压力。作者所用为5cm×7cm之乳胶球。大号避孕套可以代用，但易破损。
(2)如自制测压探头，应在导管上标明刻度，以便从体外能清楚了解探头进入深度。
(3)各种连通气、液体的管道必须是低顺应性的，以免缓冲压力变化，影响观察精度。作者所用均为外径1.5mm聚乙烯塑料管，管长最好不超过1m，过长的连接管将影响频率响应。
(4)灌注装置：要求灌注速度准确，均匀，否则将导致压力曲线人为的波动，影响准确性。
(5)注射器2ml、5ml各1付作充液之用，100ml 2付作充气之用。
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(6)牵引设备：牵拉测压探头之用，要求速度均匀，可调节。用台式平衡记录仪者，可利用记录仪滚轴作牵引。
3.2.6 肛肠动力学检查的准备工作
(1)患者：一般无须特殊准备。不要在检查前进行灌肠，因为一次清洁灌肠可影响肠黏膜、肠道运动达数小时之久。可属患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。检查前亦不应进行直肠指诊、直肠镜检以免干扰括约肌和直肠黏膜。冬天，检查室内必须温暖，以免寒冷导致肌肉收缩影响检查结果。因系无创检查，并无痛苦，但需时较长，应事先说明。
(2)检查者：检查者应事先联接仪器各部，充气充液，接通电源。对探头施加压力以检测仪器灵敏度、稳定性、反应速度。检查密闭系统有无渗漏。一般将探头置于患者肛缘处作为零点。每次检查前应准确定标并在记录纸上注明检查日期，以备查考。检查时一切必要的用品如100ml注射器、石蜡油、胶布、棉签、卫生纸、垫布、记录笔等均须放置于方便处，以便随时取用。
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3.3 对于直肠及出口区域的动力学检查而言，排粪造影也不失为一个较为直观的方法。它能定性地显示管壁的运动状态，又能同时粗略估计出内容物通过的多少。国内卢任华教授在这方面做了大量开创性的工作，其研制的DS-Ⅰ型排粪造影专用装置，已成为国内各医院普遍使用的专用装置。
4 全肠道动力学检查法之一---肠道转运动能检查
用某种方法(通常为口服)向胃肠道中投入标志物，然后定时观察和计算标志物在胃肠道中运行、分布情况，来推测胃肠内容物的运行速度，借以判断消化道的输送功能，称为肠道转动功能检查(obwel transit study)。如仅借以观察结肠转运情况则称为结肠转运功能检查。肠道转运功能检查可用于研究便秘与腹泻，在肛肠外科，以前者应用为多。前人曾用无线电遥测的方法研究过便秘患者胃和小肠的转运未见明显异常，虽然用检测呼出气体中氢含量的方法发现便秘患者小肠通过时间稍有延长，但因肠内容物在结肠停留的时间最长，故对便秘患者肠道转运功能研究仍主要集中在结肠转运上。
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肠道转运功能检查常用指标有：①全肠道通过时间，即从标志物经口摄入至80%的标志物自体内排除所需时间，以日作为计算单位。②结肠分段通过时间，指标志物通过结肠内指定区域(通常分为右结肠区、左结肠区、直肠乙状结肠区3个区段)的时间(见后述)，以小时作计算单位。由于两个指标所使用的计算单位不同，所得结果不完全吻合。
4.1 结肠转运功能测定的生理学基础
正常成人结肠顺行推行速度约为8cm/h，逆行推进速度约为3cm/h，每小时净推进距离约5cm。餐后顺行推进速度提高到14cm/h，但逆行推进速度不变；肌注某些拟副交感药物后，净推进速度可提高到20cm/h，而在一引起便秘患者，其净推进速度可慢至1cm/h。使用与肠内容物物理性状相接近的樗物，使其混合于肠内容物中，便可在比较接近生理状态的前提下，观察肠道的运动情况。影响结肠运动的很多，食物、药物、精神、神经、内分泌均可使结肠运动发生较大变化，故对结肠转运功能有异常者，还须结合临床资料进行分析，必要时应多次复查。
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4.2 结肠转运功能检查方法
前人曾用多种方法测定肠道通过时间及结肠通过时间。按使用的标志物分有固体标志物，包括有色物、不吸收物、不透X线物；有液性的如染料；有放射性同位素；有到结肠后即分解释放某种气体的物质等。结药途径分有经口服；有经内窥镜置入或置管注入。按给药方法有单次给药多次检查；有多次给药，单次检查；有多形状多次给药；有同形状一次给药等。按检测方法有收集粪便计数标志物或对粪便照片检测标志物；有用腹部照片或γ照相计算排空率等。尽管方法很多，但均不理想。相比之下，Hinton法测算全肠道通过时间，Arhan法测算结肠分段通过时间因简单易行、安全可靠而被普遍接受。西方饮食条件下，健康成人3d内排出第个标志物，5d内排出80%的标志物，7d内排出全部标志物，按Hinton法及Arhan法测定了正常中国成人及大量便秘患者的全肠道通过时间及结肠分段通过时间，并用以指导临床诊断和治疗，取得了较好的效果。
4.2.1 准备工作：从检查前2d起停止使用一切可能影响消化道功能的药物；保持正常生活习惯不作特殊改变；因检查期间不能使用泻药，也不能灌肠，对于那些已有多日未排便，估计难以继续坚持完成检查者，待其排便后再按要求进行准备。因黄体期肠道转运变慢，故育龄妇女作此项检查时应避开黄体期。
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4.2.2 服标志物:于检查日早餐之后，上午8h一次吞服20个不透X线标志物(事先将标志物分装于2个胶囊内)。
4.2.3 照片：分别于服标志物后24h、48h、72h每日摄腹部平片(不能灌肠)，直至标志物全部排出，但摄片最多不超过7d。摄片前应仔细读前一张腹片，若标志物已排清，则停止摄片。摄片时庆将所有标志物显示出来。检查熟练者，可酌情减少摄片次数。
4.2.4 读片方法：从胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线，将大肠分国右侧结肠区、左侧结肠区、直发脾气乙大辩论结肠区3个区段。有时巨大盲肠与直肠重叠，如果盲肠轮廓清晰可见，而且无标志物通过左侧结肠，则可认为标志物是在盲肠中而非直肠中。标志物影易与脊椎、骼骨重叠，须仔细寻找；有时肝曲结肠、脾曲结肠位置颇高，未能全部显示在X光片上，应予注意。
4.2.5 计算：逐日摄片过程中，若标志物逐渐减少，至一张腹部平片上标志物数量少于(含等于)4个时，所拍片张数即为全肠道通过时间之天数。
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结肠分段通过时间
其中△t为各区段平均通过时间；T为摄片间隔时间(24h)；N为标志物总数(20个)；ni为每日在指定区段内数得的标志物数量。
例：某便秘患者，连续5d摄腹部平片，至第5张片时腹部平片上有4个标志物存留，则其全肠道通过时间为5d.其右结肠区内第1张片上有8个标志物，第2张片上有3个标志物，第3张片上无标志物，则其右结肠通过时间为(8+3'+0)×1.2=13.2(h)。余类推。
4.3 正常参考值
4.3.1 志愿者选择条件：①无明显消化道病史，无肛肠疾病主诉；②排便规律，便次3次/周~2次/d③无便秘病史，近期排便习惯无改变。
4.3.2 正常参考值
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(1)全肠道通过时间上限：3.1d，为方便计取近似值3d.
(2)右结肠通过时间上限为6.4h；左结肠通过时间上限为13.5h；直肠乙状结肠通过时间上限为25.5h；全结肠通过时间为34.8h。
4.4 临床应用
肠道转运，尤其是结肠转运功能检查在胃肠生理研究、慢性便秘的诊断方面具有重要意义。本检查应作慢性便秘患者的第一项功能检查。通过全肠道功能检查将其分为两型：肠道正常转运型(全肠道通过时间<3d)，肠道慢转运型(全肠道通过时间>3d)，两型患者的处理原则、治疗方法有很大差别。典型的慢转运型便秘结肠次全或全切除术可获良效。对于有出口处异常合并肠道慢转运者，即使手术矫正出口处异常，其便秘症状亦难以缓解；而那些有明显出口处便秘症状，经检查肠道转运功能基本正常者，手术矫正出口异常可获较好疗效。
便秘患者中常见的肠道转运类型：
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4.1.1 正常转运型：全肠道通过时间<3d，但结肠分段通过时间可有轻度延迟，表示虽有异常，但患者的排空能力能完全代偿。
4.4.2 直肠蓄积型：标志物较迅速通过右、左结肠，而主要于直肠之中。此型较多见，常见于巨直肠、直肠感觉功能下降及盆底失弛缓综合征患者。
4.4.3 左结肠延迟型：标志物主要滞留于左结肠及直肠乙状结肠区，可能为左结肠推进无力或继发于出口阻塞。
4.4.4 右结肠延迟型：标志物主要积聚在右结肠或通过右结肠的时间大大延长，此型极少见。
4.4.5 全大肠延迟型：标志物散在分布在各肠段。
5 肛管直肠动力学检查
5.1 肛管直肠中的压力分布：平时，固态粪便储存于乙状结肠甚至降结肠中，结肠及直肠松弛，内、外括约肌、耻骨直肠肌均处于张力收缩状态。在结肠至肛门这一段距离中，存在着一个远心端压力高，近心端压力低的向心型压力梯度和蠕动波梯度，排便阻力大于排便动力，粪便得以储存(自制)。排便时，结、直肌收缩，肠腔内压增高，腹肌亦收缩使腹压增高，而内括约骨、耻骨直肠肌、外手括约肌均反射性松弛，肛管压力迅速降低，上述压力梯度逆转，排便动力大于排便阻力，粪便排出肛门(自制解除)。这两种状态下肛管、直肠、盆底的功能变化及各器官协调功能均可通过压力变化而表现出来，测定这些压力变化便可判断有关器官的功能和协调情况。
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5.2 肛管直肠动力学的发展概况：用压力测定的方法诊断肛肠疾病始于30多年前，但其历史却可上朔至100多年前。1877年Gowers发现扩张直肠后，内括约肌短暂松弛，他即将其称为直肠内括约肌抑制反射。Denny-Brown等(1935)肯定了这一发现。Callaghan和Nixon(1964)报道先天性巨结肠患者此反射缺如。1967年，Schnaufer、Lawson、Nixon等分别发表文章，介绍用肛管直肠测压诊断小儿先天性巨结肠病的方法。此后，应用者逐渐增多。70年代初，开始将肛管直肠测压的方法用于肛肠外科疾病的病理生理研究和诊断，如痔、肛裂患者肛管压力改变及扩肛治疗后压力的变化。以后，又相继有人报道排便失禁、直肠脱垂、肛瘘、直肠孤立性溃疡综合征、会阴下降综合征等疾病肛管直肠测压的结果。80年代始，人们又用肛肠测压法评价各种肛肠手术后患者的肛管直肠功能，将其用于排便失禁的生物反馈治疗，将骶神经--肛门外括约肌反射用作术中监测手段，以帮助鉴别神经组织。近几年来，测压方法以及由其衍生出来的各种方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为十分重要的研究手段和有用的诊断方法。显然，“测压”这一名词已难以全国地体现本方法学的现状和发展趋势。本文笔者在工程界学者帮助下，于1986年提出“肛肠动力学”的概念，以期代替“测压”一词。
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5.3 肛肠动力学检查的意义：排便、自制以及多种肛肠疾病的发生、发展都与结肠、直肠、肛管、盆底的力学状态改变有关。由于涉及的因素很多，机理下分复杂以及检测手段的限制，过去医师们仅能凭患者主诉和直肠指诊、X线照相所提供的比较粗略的形态学资料进行判断，而难以对它们的功能，尤其是运动状态下的功能进行定性、定量观察。近年来排粪造影技术的发展，使人们能观察到直肠、肛门运动状态下的形态学变化，但对这些过程中肉眼无法观察到的力学状态却难以准确了解，动力学检查恰好提供了一种有效的定量手段，从而在肛肠疾病的诊断和研究中得到广泛应用。当它与肠道转动功能检查、排粪造影检查、盆底肌电图检查结合应用时，能提供关于结肠、直肠、盆底、内外括约肌生理的许多重要的基本住处，从而使肛肠外科疾病的研究、诊断、治病水平有了提高。
5.4 研究肛肠动力学的基本要求：研究肛肠动力学应具有坚实的医学基础知识，如肛肠解剖学、组织学、神经解剖学、消化道生理学，要特别熟悉活体解剖和X线解剖，这样才能获得符合实际情况的动力学检查资料。应熟悉肛肠疾病的病因学、病理生理学和症状学，所得资料须密切结合临床加以解释，切忌仅凭检查结果下诊断。还应熟悉力学基本原理，并有一定的电子学基础。只有这样，才能正确使用仪器，准确收集资料，合理应用所得资料进行研究和解释临床现象。机械地套用现成数据将可能导致错误的判断。
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5.5 肛管动力学检查
5.5.1 肛管控制排便的结构基础：肛管是一条肌性管道。正常的肛管能满意地控制固形便、液性便和气体。任何管道要达到满意控制气体、液体的流通，必须具备以下条件：一是管道须有足够的闭合张力；二是管道必须具备柔软可变的衬里。肛管即具备这两个条件：①肛管实质上是外层的横纹肌套与内层的平滑肌套的重叠套合管道，这两种肌肉在安静时都处于张力收缩状态，其综合作用力指向肛管中轴，在应激状态下，这种收缩还可以加强。②肛管的衬里，上段是柔软的直肠黏膜，下段是柔软的移行上皮；外层和衬里之间是富含血管和纤维结缔组织的“血管性垫子”，这层垫子不但具有很大的可塑性，而且可以通过其中血流量多少动态地调整其弹性，故肛管是一个十分理想的闭合装置。
5.5.2 肛管压力与张力的关系：根据Laplace定律，P=T/R(P为肛管压力；T为肛管张力；R为肛管半径。)在安静时，由于内、外括约肌张力(T)收缩，肛管呈闭合状态，R几近于零，所以肛管内压(P)较大。安静状态下肛管张力主要由内括约肌维持，约占全部肛管张力的80%，故安静时肛管压力主要反映内括约肌功能。正常安静状态下，粪便主要贮存于乙状结肠中而不进入直肠，即使有少量粪便进入直肠，因引起内括约肌持续抑制、弛缓的量须达110ml左右，少于此量的粪便也将被内括约肌的张力收缩所阻挡，不能继续下行。故安静状态下的“肛门自制”主要依靠内括约肌的张力收缩功能。排便时，内、外括约肌同时弛缓，肛管张力(T)降低、肛管直径(R)变大，肛管压力)P)亦随之下降。若内、外括约肌不能同步弛缓，或某一肌肉反常收缩，则肛管张力(T)增高，肛管直径(R)不会变大，肛管压力(P)反而上升。
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据Laplace定律，我们在制作测压装置时，也必须考虑各因素对测压结果的影响。
5.5.3 肛管压力的方向性：由于肛管周围肌层构筑的关系，肛管在纵向和横向上都有压力差异。纵向上，一般以内括约肌最厚处(通常位于肛缘上2cm处)静息压力最高，向近端依次递减。横向上，肛管上端，因后方肌层厚而前方较空虚，故后方压力高而前方压力低；在下端则为后方压力最低；肛管中段，诸方向压力差别不显著。
5.5.4 温度对肛管压力的影响：坐浴于40℃温水中时，肛管静息压可显著下降；而℃和5℃和23℃则对静息压力无影响。故温热对缓解与内括约肌痉挛有关的疼痛有益。
5.5.5 性别、年龄对肛管压力的影响：静息压与年龄呈负相关；男性肛管收缩压大于女性。
5.5.6 肛管压力测定的原理：若将一充满液体的小球置于肛管，则因肛管张力从各方向作用于小球，引起小球内压升高，此压力经管内液体传至压力换能器。由于液体的不可压缩性，管道系统的低顺应性，小球内压可基本不衰减地作用于换能器。这样测得的压力实际上是与小球贴合的一小段肛管的综合压力。依据Laplace定律，小球的直径会对压力的值产生一定的影响，在小球直径很小的情况下，这种影响通常忽略不计。
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若将1根顶端封闭而开有侧孔的导管插入肛管，在肛管张力作用下，该侧孔将被柔软的肛管衬里堵塞而封闭。若向导管注入液体，在注入压力小于该处肛管压力时，液体将不会流出；若注入液体的压力稍超过该处肛管压力时，液体就会把堵塞侧孔的黏膜推开，流出导管而进入肛管。只有液体压力稍超过肛管压力时，液体才能向上流入直肠或向下流出肛门，此时所测得之压力即代表肛管压。有人认为该法所浊只是侧孔处一点的压力。实际上，那只是指水压刚好推开黏膜时的情况。从导管流出的液体须先在侧孔形成一小池，当小池水压超过流出方向的肛压后液体始流动。故该法所测得压力应为与小池接触那一段肛管的压力。根据流体力学的原理，该法侧孔大小、导管的长短、粗细、液体和黏滞性构成的“流阻”将影响所测压力，但在这些因素均被控制在同等情况下，其影响也可不计。
5.5.7 肛管压力学检查方法
(1)定标：因肛管最大收缩压有时可超过29.4kPa，故应考虑记录纸宽度能否将压力曲线宣传描记下来，此时应将标高调低如4cm/9.8kPa,而在测直肠静息压时，因压力很小，则应将标高定长如8cm/9.8kPa，否则标高太低将不便测量计算，压力变化细节也不易显示清楚。
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定标方法：①取105cm长玻璃管1根，固定于有刻度的木板上，刻度0~100cm，零点线要显著标示。②用导管和三通阀连接玻璃管与压力换能器，使玻璃管0刻度与换能器轴线处于同一水平面。③从三通侧孔分别向玻璃管及压力换能器注入纯水，驱除所有气泡。若气泡不易驱净，可将玻璃管与换能器腔用低浓度酒精湿润后再注水即可驱净气泡。关闭换能器阈门2，开放阀门1，记录0线。④将水柱调至100cm处，半闭换能器阀门1，开通阀门2，连通水柱与压力换能器，此时描笔所描出之直线高度即为9.8kPa标高(图1)。然后将测压探头充水后连于阀门2(此时应开放阀门1，以免高压损坏换能器)排净气泡。
(2)患者左侧卧位，屈髋屈各90度，使体位尽量舒适。
(3)将测压探头置于肛缘处作为压力零点，调整记录仪描笔笔尖于零线上。空走约1-2cm，选择适当的标准定标并描记、注明。
图1 液体定标示意图
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(4)将探头与换能器间三通阀关闭。探头用石蜡油润滑。轻轻分开臀缝，嘱患者作轻轻排便动作，以使肛管张力降低。将探头向脐部方向插入肛管，直达6cm刻度处。有时探头难以达到6cm处，是国灰被直肠前壁阻挡之故，此时稍改变插入方向即可进入。
(5)开通阀门，启动记录仪，以6cm/min走纸速度描记压力曲线。
(6)安静状态下测压：患者安静，不做任何主动动作。每次将探头自直肠中撤出1cm，每点描记1min，每次描记前先停机30s，以待括约肌适应。通常6cm已进入直肠壶腹，故所测压力为直肠静息压。余各点为肛管静息压，也称基础压最后通牒复测量3次，取3次平均值是为平均静息压。每点所描记的压力曲线上的规则波动称蠕动波，又称慢波或基础节律。若以观察波动情况为主，则每点应至少描记2min以上，通常应计数2min内的波数。
(7)肛管功能长度测定：将探头插入肛门6cm，然后以与记录仪走纸速度相同的速度将探头匀速拖出，记录仪将描下一条山峰样曲线，重复3次，取平均值。然后嘱患者作排便动作、肛管收缩动作，并测量这两处情况下的肛管功能长度。
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(8)模拟排便测压：嘱患者作排便动作，分别测量肛管各点压力在排便时的变化。
(9)收缩状态测压：嘱患者尽力收缩肛门，中间不能停顿，直至不能坚持为止。记录各点的收缩压力曲线，二次收缩之间休息1min。
(10)测量肛门反射：患者静卧，记录各点对咳嗽、针刺肛周皮肤的反射性压力增高曲线。
5.6 直肠动力学检查
5.6.1 直肠及其周围组织的构筑特征
(1)大肠纵肌在结肠集合成束，形成结肠带，其所造成的结肠袋显然有利于内容物的停留。但在直肠，结肠带却分散为围绕直肠全周的纵肌，直肠不再呈袋状，且纵肌向下延伸进入括约肌间并固定于肛周组织。这种形态较之其上方的结肠更有利于作纵向缩短的收缩。
, 百拇医药 (2)大肠环肌在其末端特别增厚并持续张力性收缩以闭合出口，即肛门内括约肌，也是直肠的括约肌。该肌对扩张直肠的反应是作同步弛缓，且这种弛缓的程度和速度与直肠扩张的程度和速度相关，该特性精确协调直肠内容物容积与内括约肌开闭的关系，有利于直肠合理发挥其自制与排出功能。
(3)从盲肠开始，结肠直径逐步缩小，至直肠、乙状结肠交界处最小，而在直肠壶腹部却突然扩大，在力学上，这种结构对内容物的运行可起加速作用。
(4)直肠末端扩大呈壶腹并恰恰“坐”于富于神经末梢而十分敏感的盆度上。当进入壶腹的粪便达一定容量时，便引起明显的便意，并引发排便反射如内括约肌自动弛缓，肛管压力下降，直肠收缩，外括约肌反射性松弛，腹压程式高。如不加以意志性控制，排便即发生。
综上所述，正常直肠虽也能为少量进入的粪便提供一个有限的、临时的贮存声所，但直肠及其周围组织的构筑特征使直肠成为一个能精确控制的排出器官。如贮存功能异常增大，便会损害排出功能造成便秘；如贮存功能异常缩小，也将影响排出功能，使之过于频繁造成粪便失禁。
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利用向直肠中充盈气体并同时测量直肠内压力及收缩波的方法，可了解直肠对内容物感知并发生相应反应的能力，称为直肠感觉功能检查。
5.6.2 直肠动力学检查的准备工作
(1)测压仪器同肛管测压，但使用另一个内腔干燥的换能器，不充液而改为充气，另备干燥连接管。
(2)直肠扩张球的制作：用适当大小的汽球或避孕套，固定于并在一起的两根聚乙烯塑料管上，球内的塑料管上开多个侧孔。检查不漏气方可使用。
(3)直肠扩张球顺应性检测：于体外，持续向直肠球内充气，开动记录仪，描记曲线，检查球本身的顺应性以备校正直肠顺应性曲线之用。直肠扩张政治协商会议顺应性以大为好，顺应性太小不宜应用。
5.6.3 直肠测压操作(仅测缓慢持续扩张时)
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(1)将直肠扩张球中空气全部抽出，保持球内完全无气。用石蜡油充分润滑后，经肛管徐徐插入直肠，充气50ml，再将导管外牵，使直肠球“坐”于盆底之上。抽出球内空气，开放导管并固定。
(2)将直肠球两根导管之一边于压力换能器，另一根连于一付100ml注射器。
(3)定标：气体定标与前述液体定标不同(图2)。
a.关闭换能器阀门1，开放阀门2，使换能器无负荷，描记0线。
b.向瓶中注气，使玻璃管中水柱升高，至超过瓶中水平面100cm，此时瓶中气压为9.8kPa。
c.半闭换能器阀门2，开通阀门1，则瓶中气体压力传至换能器，描出此时压力曲线，即代表9.8kPa标高。
图2 气体定标示意图
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d.此时玻管中水柱稍有下降，可以不计；由于空气比重小，故换能器与瓶中水平面不在同一水平，影响不大。
e.也可在关闭阀门2开通阀门1后，向瓶中注气直至玻璃内水柱上升100cm，可消除上法水柱下降的影响，但此法操作应特别小心，以免注气过量损伤换能器。
(4)以直肠球自然空虚状态为“0”点，描记基线3cm长。
(5)向直肠球中恒速注气(60ml/min)。
(6)当患者报告直肠中有物存在时，为阀值直肠感觉，描记此时压力曲线。将气抽出，停留30s；描笔回零点。
(7)再向直肠球中恒速注气，当患者报告有便意时停止注气，再继续描记至少1min，寻找便意能持续1min时的最小量，定为“持续便意容量”，记下压力曲线，抽出空气，描笔回零点，休息30s。
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(8)如上法持续注入空气，直至患者十分难爱，便意紧迫或下腹疼痛，不能再坚持为止，是为最大耐受量。停止注气后，继续描记压力曲线至少1min。
5.7 肛管直肠动力学检查
5.7.1 原理：排便和自制是肛管、直肠最重要的功能，是两个十分复杂、互相对立又互相依赖的生理过程。它不仅依赖有关组织器官解剖的完整性，还需要在生理功能完整的情况下才能实现。直肠和肛管解剖上互相重叠、生理上互相协调。除意志性控制外，两者间还存在一些常规方法难以发现的反射活动。这些活动可以表现为肛管、直肠中压力的不同变化，因而可以被测量、记录，供研究和诊断之用。
(1)间断快速扩张直肠时的反应：向直肠扩张球中以每秒50～60ml的速度注入一定量的空气(不超过完全抑制量及持续便意容量)，直肠压力骤然升高而迅速下降，继之又有一个较快上升的压力波，然后压力下降并保持在较低水平。与此同时，距肛缘2cm处(相当于内括约肌最肥厚处)肛管压力也聚然上升后迅速下降，低于静息压水平，且肛管蠕动波往往同时消失，经过一段时间后，肛管压力恢复至正常水平，一般不过度回升。距肛缘1cm处(相当于外括约肌能上能下下环，只代表外括约肌活动)肛管压力则表现为规则的收缩波。
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肛管对直肠扩张的反应性压力升高称为直肠肛管收缩反射，它代表外括约肌的反射性、应激性自制功能。直肠扩张时的肛管压力下降又自动回升称为直肠肛管抑制反射，它代表了内括约肌对直肠充盈时的反射性弛缓以利排出的功能及自主性自制功能。
按Laplace定律P=T/R，一次向直肠球中快速充气肛管压力下降后，直肠半R不变，但直肠压力P却由高向低变化，反映了直肠张力T的由高向低变化，说明在这种情况下，直肠以顺应扩张为主。与此同时，内括约肌张力由低向高变动，外括约肌张力由高向低变动，三者的协调活动反映了在这种情况下直肠肛管自动维持自制的功能。
(2)持续、缓慢扩张直肠时的反应：当以每分钟60ml的速度向直肠扩张球中持续充气时，随着直肠充盈量的增加，直肠半径R不断增大，直肠内压P不断升高，反映了直肠壁张力T的不断增高。当增加到被检查者有明显便意后，直肠产生收缩波与此同时，内括约肌完全抑制，外括约肌主动收缩。三者的协调活动反映了直肠肛管对肠内容物的排出功能及不允许排便情况下的意志性自制功能。三者中任一因素异常都将影响直肠的排出功能。
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5.7.2 仪器：与前相似，但要求有2～3换能器，至少能作2～3道同步记录的记录仪。
5.7.3 准备工作
(1)直肠扩张球排空，石蜡油润滑后缓慢插入直肠。注意在通过肛管后必须改变方向，朝脐方向进入，直至扩张球尾部完全进入至少5cm。
(2)向直肠扩张球中注气30～50ml，并向外轻轻牵拉气球，使其接触盆底，但扩张球尾部不要嵌入肛管。抽出球中空气，用胶布将其导管固定于肛周皮肤。
(3)直肠扩张球之一根导管连于压力换能器，另一根导管连于一双通开关。
(4)于先前测定最大静息肛压处置压力探头1个，如有三道记录，则于肛缘另加压力探头1个。第1压力探头可反映内括约肌压力变化，第2压力探头可反映外括约肌压力变化(该处仅有外括约肌皮下部，不与其他肌重叠)。
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(5)调零：①直肠扩张球调零。将双通开关与大气连通，以大气压作为直肠压零点(比远段直肠腔实际压力低约0.49kPa，但却十分方便，而且基线稳定，便于计算)。②探头1、2事先均以肛缘处作为零点调正，固定位置后分别用胶布固定。
(6)定标：描记标高，以备以后计算。注明测压日期、体位、室温。
(7)其他用品置于随手可及位置以便随时取用。
5.7.4 测压操作
(1)间断快速扩张直肠：正常人直肠被快速扩张后，肛管压力首先急剧升高，然后急剧下降，呈峰形压力波，此即为直肠肛管收缩反射，代表外括约肌对直肠扩张的反射性收缩。上述肛管压力下至静息压水平后并不停止，而是继续下降至某一水平后再缓慢回升，这就是直肠肛管抑制反射，代表了内括约肌的反射性弛缓功能。
a.寻找阈值直肠扩张容量：以5ml空气为起点，依次递半5ml，向直肠中快速注入，能引发肛管压力明显下降的最小容量，即为阈值直肠扩张容量。在肛管静息压曲线平稳时，该压力下降较易判断，但在静息压波动较大的情况下，有时不易判断。此时，以下几点可作判别参考：①肛压下降是在直肠充气1～2s后发生；②压力下降曲线陡峭；③压力下降幅度应达当时静息压的20%以上。
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b.自阈值量以后，以某种量逐次递增，看其扩张与肛压下降的关系。
c.用50ml空气扩张直肠，作为一个标准量。
d.寻找完全抑制容量：正常扩张直肠后，肛管压力下降，然后自然缓慢回升，即使直肠中气体不排出也是这样。不断增加容量，直至不排出直肠球中气体时，肛管压力不能回升，并维持不回升状态至1min，此时注入空气的总量即为完全抑制量。
e.计算以下指标：①计算每种容量时肛压下降的绝对值与相对值(占当时静息压的百分比)；②最大弛缓幅度，即自静息压水平降至最低压力水平的幅度；③弛缓时间：即肛管压力自静息压水平下降后，又回升至静息压水平的时间；④收缩时间；⑤全反射时间，从肛管收缩起至肛压稳定回复至静息压水平的时间。
(2)以每分钟60ml的速度向直肠球中持续注入空气，中间不要间断，同时描记直肠扩张球内压力、内括约肌处压力及外括约肌处压力的变化情况。并按以下3种情况分别描记：
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a.达到直肠阈值感觉容量后再描记1min。
b.达到直肠持续便意容量后继续描记至少1min，看有无直肠收缩波。
c.达到直肠最大耐受容量后停止注气，嘱患者坚持，继续描记1min，观察直肠收缩波。
5.7.5 球囊排出试验
(1)排空直肠扩张囊内空气。
(2)向直肠囊中注入37℃温水50ml(最好改用不易扩张的球囊以模拟粪便)，记录患者有无便意，改坐位(圆孔椅)。
(3)嘱患者排出直肠中球囊，同时记录直肠压和肛压。
(4)若无便意且不能排出，向球囊中继续注入温水，于有便意为止，再嘱排便。
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5.8 肛门自制功能试验
肛门自制与很多因素有关，涉及到全消化道功能。包括小肠、结肠的运动状态，肠内容物的性状，直肠顺应性，盆底肌的力量及压力感受器的功能，内、外括约肌的功能，肛管黏膜的感觉功能，肛垫的功能及神经系统功能。从自制对象来说，较易进行总体检测的有：
5.8.1 固体自制试验:被检查者坐于中心开有直径20cm圆孔的椅上，用一根直肠1.8cm的圆柱形软木塞润滑后插入直肠。软木塞下端经一牵引绳及滑轮与一塑料容器相连。恒速向塑料瓶中加入沙子，嘱患者尽力保留软木塞。记录软木塞被拖出时沙子的重量，取3次的平均值。依法测量在安静、排便时拖出软木塞的重量。
5.8.2 液体自制实验
(1)直肠中置入直径2mm塑料管至8cm处，仍坐于前述椅子上。
, 百拇医药 (2)等渗温盐水恒速注入(60ml/min)，嘱患者尽力保留，不排便，椅下置盆收集液体。
(3)连续注入1500ml，直至开始有液体漏出(10ml)，保留量=灌入量-漏出量。
5.9 肛肠动力学检查各指标的正常图形、正常值及临床意义
5.9.1 肛管静息压与静息压梯度：肛管静息压80%由内括约肌的张力收缩所形成(外括约肌张力)在构成肛管静息压中仅占20%)，它所构成的静息压梯度是维持安静情况下的肛门自制的主要因素之一，尤其是对气体、液体的自制。
(1)正常图形：间断测量为自内而外的阶梯样压力曲线；连续测量则为山峰曲线。
(2)正常参考值(闭式充液球囊探头测压法)见表1.
距肛缘距离
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1cm
2cm
3cm
4cm
男
5.37±0.33
6.95±0.26
4.72±0.28
1.99±0.23
女
4.64±0.36
6.60±0.45
, http://www.100md.com 4.26±0.42
1.94±0.23
(3)临床意义
a.肛门失禁，尤为气、液体失禁者，肛管静息压下降。
b.肛管内有刺激性病变影响内括约肌者，肛管静息压升高，如肛裂、某些内痔，扩肛后可恢复正常。
c.脑膨出、脊髓休克、脊椎麻醉、单或双侧骶神经切除者，静息压降低。多产妇肛管静息压较男性低，老年人较青年人低。
5.9.2 肛管蠕动波与蠕动波梯度(慢波、基础节律)：由内括约肌张力收缩产生。同步记录内括约肌电活动，其频率与肛管蠕动波相同；扩张直肠可使内括约肌的肌电活动与蠕动波一起消失。它代表了内括约肌(平滑肌)的基本活动，与呼吸无关，与外括约肌肌电活动无关，应计数2min内的波数。
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肛管蠕动波近端频率低、波幅高，而远端频率高，波幅低，频率最高处为内括约肌最厚处。高频收缩较低频收缩可产生更大的张力，故这种梯度有利于将进入肛管的少量内容物驱回直肠，以保持肛管空虚和会阴清洁。
(1)正常图形。
(2)正常参考修正：
a.振幅0.49～2.45kPa。
b.频率：见表2.
表2 正常国人肛管蠕动波频率(x±s,f/次·min-1)
距肛缘距离
2cm
3cm
, http://www.100md.com
4cm
男
15.8±0.8
13.4±0.6
9.9±0.9
女
13.7±0.7
12.4±0.5
9.4±0.9
(3)临床意义
a.肛门失标，尤其是对气、液失禁者，蠕动波减少或消失；内括约肌缺如(手术切除或先天缺损)者亦消失。
, http://www.100md.com b.肛裂，尤其是疼痛明显者，蠕动波增加。
5.9.3 极慢波：亦由内括约肌产生，可能因内括约肌刺激引起。
(1)波形。
(2)定义值：振幅2.94～9.8kPa 频率<3次/min(应计数4min)
(3)临床意义：正常人亦可见到。多见于肛管静息压升高如肛裂、内痔患者。
5.9.4 肛管功能长度(静态)：由内外括约肌静态张力收缩造成的高压区形成。其两端为横纹肌形成，中间为平滑肌及横纹肌共同形成。
(1)正常图形。
(2)正常参考值：(3.6±0.4)cm(x±s)
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(3)临床意义：
a.盆底反射正常者，排便时肛管功能长度缩短或消失。
b.盆底横纹肌失弛缓者，排便时肛管长度不缩短(应除外精神因素所致者)。
5.9.6 肛管随意弛缓反射：盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌属横纹肌，在模拟排便时能随意弛缓，从而使肛管压力下降。但肛管压力下降值较理论预测为高，此系技术原因抑或另有其他机理使然，尚需探讨。
(1)正常图形。
(2)正常参考值：见表3。
表3 模拟排便时肛管压力下降(x±s，P/kPa)
距肛缘距离
, http://www.100md.com 1cm
2cm
3cm
男
2.39±0.36
3.51±0.35
3.09±0.52
女
2.05±0.36
3.84±0.43
2.36±0.28
(3)临床意义：盆底横纹肌失弛缓者排便时肛管压力反而升高。
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5.9.7 肛管收缩压：由盆底肌、外括约肌的位相性收缩产生，是维持肛门自制功能，尤其是应激状态下肛门自制的主要因素。因其易疲劳性，难以持久。
(1)正常图形。
(2)正常参考值(峰值)：见表4。
表4 正常国人肛管收缩压(x±s，P/kPa)
距肛缘距离
1cm
2cm
3cm
4cm
男
18.57±1.41
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23.53±1.77
15.08±1.81
6.95±0.99
女
16.15±1.47
17.27±1.19
9.07±0.69
4.46±0.47
(3)临床意义：
a.肛门失禁尤其是应激性失禁、成形便失禁者降低。
b.盆底横纹肌、外括约肌损伤者降低。
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c.有盆底肌、外括约肌神经者降低。
d.直肠脱垂患者降低。
5.9.8 肛管最大收缩时间(离开基线至回到基线时间)：盆底横纹肌、外括约肌与躯干肌、四肢肌不同，易疲劳，不能持久。
(1)正常参考值(x±s)：男(46.9±3.2)s，女(40.1±4.7)s。
(2)临床意义：同收缩压。
5.9.9 收缩压积分：肛管收缩功能包括张力与时间两个成分，前述两个指标均不能同时包含两种成分，而收缩压积分可代表之。
正常参考值为3284.4±410.8(x±s),临床意义尚待研究。
5.9.10 咳嗽反射：咳嗽时腹压增高，增高的腹丈夫作用于盆底，引起盆底肌、肛门外括约肌的反射性收缩，使肛管压力突然增高，代表盆底肌应激情况下的反射性自制功能。
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(1)正常图形。
(2)临床意义：盆底肌严重失神神经者减弱或消失。
5.9.11 肛门反射：刺激肛周皮肤，可引起外括约肌收缩，使肛管压力骤然升高又骤然下降，表现为高、窄的压力波，此为肛门反射。刺激龟头、阴蒂、直肠黏膜、尿道、膀胱、下肢远端均可引起外括约肌收缩。由于肉眼难以观察到外括约肌的微弱反应而肛管压力波能确切反映外括约肌的轻微收缩，从而使观察更为准确。正常人此反射均存在，但部分老年人须用电刺激才能引出该反射。
(1)正常图形。
(2)临床意义：
a.脊髓休克时此反射消失，此反射出现提示脊髓休克恢复。
b.盆底支配神经严重损害者，该反射减低或消失。
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5.9.12 直肠静息压：安静状态下，直肠保持(0.47±0.23)kPa压力及每分钟(5.1±2.1)次的蠕动波(x±s),在肛门内、外括约肌严重损害，肛门极松弛者，直肠静息压可消失。
5.9.13 直肠感觉功能(气囊法)：直肠壶腹位于盆底之上。盆底肌的压力感受器能感受肠腔压力变化，产生不同的感觉。其阈值感觉在气囊法为直肠内异物感，在黏膜电刺激法为不适、烧灼感，二者显著相关；显然，轻微的电刺激对盆底压力感受器不会产生很大影响，作者对一组便秘患者手术前后的直肠感受功能进行研究时，发现术后患者持续便意容量、最大耐受容量均显著降低，而直肠阈值感觉手术前后无明显变化，这些都是提示直肠阈值感觉可能是一种黏膜感觉，另有其感受器，有别于持续便意和最大耐受感觉。
(1)感觉图形。
(2)正常参考值：见表5。
表5 正常国人直肠感觉容量与压力(x±s)
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阈值感觉
持续便意
最大耐受
男
容量(V/ml)
37.2±4.5
129.3±13.3
237.4±17.6
压力(P/kPa)
1.31±0.17
3.07±0.14
4.92±0.21
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收缩波(次/min)
3.7±0.4
3.9±0.5
女
容量(V/ml)
38.9±4.8
96.5±10.9
188.9±16.7
压力(P/kPa)
1.13±0.22
2.61±0.27
4.31±0.39±
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min
4.5±0.4
4.7±0.6
(3)临床意义：
a.盆底失神经损伤者降低。
b.巨直肠患者降低。
c.慢肠道转运型便秘患者降低。
5.9.14 直肠顺应性：即在单位压力下直肠容积顺应扩张的能力，一般从直肠最大耐受容量时的压力曲线求出。直肠顺应性=直肠最大耐受容量/最大耐受容量时直肠压力。
(1)正常图形。
(2)正常参考值：男(4.9±0.9)，女(4.5±0.3)(x±s)。
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(3)临床意义：
a.直肠炎症、放射治疗后的组织纤维化、直肠缺血、低位直肠手术后，直肠顺应性降低。有报告说，特发性排便失禁者，其直肠顺应性亦降低。
b.巨直肠、盆底严重失神经损害者，直肠顺应性增高，肠道慢转运型便秘患者，直肠顺应性增高。
5.9.15 直肠肛管收缩反射：向直肠内快速注气时，肛管压力突然升高，持续1～2s后下降。
(1)正常图形。
(2)临床意义：表示外括约肌对直肠扩张这一刺激的应答性收缩，在一定程度上反映了外括约肌的自制功能。盆底肌支配神经损伤者该反射消失。
5.9.16 直肠肛管抑制反射：直肠扩张后，肛管压力曲线自静息压水平迅速下降呈陡峭状，然后缓慢回升于静息压水平，目前多认为该反射是“壁内反射”。
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该反射有两个特处。一是“容量依赖性”，即在一定范围内，扩张直肠的容量越大，则肛管压力下降越多；另一特征是“速度依赖性”，即在扩张容量相同的情况下，快速扩张直肠所致肛管压力下降多，而缓慢扩张引起的肛管压力下降秒。
(1)正常图形。
(2)正常参考值：见表6。
扩张容量(V/ml)
压力下降值(P/kPa)
压力下降百分比(%)
男
阈值
11.1±1.1
2.59±0.40
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36.8±3.8
50ml
5.14±0.53
72.9±4.6
完全抑制
107.4±6.5
6.92±0.54
83.4±2.6
女
阈值
7.9±1.1
2.55±0.28
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38.8±3.5
50ml
5.62±0.49
81.5±3.8
完全抑制
113.5±5.4
6.84±0.36
86.1±3.2
(3)临床意义：该反射是内括约肌的主要功能指标。
a.先天性巨结肠患者此反射缺乏。
b.肛管刺激性病变所致的内括约痉挛时，不易引出完全抑制现象，且易有“过度活动”现象，即压力回复静息压力水平后仍继续上升，持续一段时间后始回复正常，表明有内括约肌激惹。扩肛治疗后可恢复正常。
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c.内括约肌切除后该反射消失。
d.直肠脱垂患者，该反射可缺乏或迟钝。
5.9.17 球囊排出试验：反映直肠、肛管的综合排出功能，由于模拟了自然排便过程，更符合生理状态。
(1)球囊排出时间：(27.1±23.3)s(x±s)。排便时肛管压力不能下降，但能排出50ml球囊者，其排出时间往往延长。超过5min仍不能排出者为排出试验阴性。
(2)正常排便者直肠压力波与肛管压力波方向相反，盆底失弛缓综合征者方向相同。
(3)排便压(球内压)(14.3±3.78)kPa(x±s),体力衰弱者排便压下降。
(4)如50ml时无便意且不能排出，增加容量使之产生便意后反而能排出者，可能系直肠感觉功能下降，排便反射迟钝所致。, 百拇医药