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编号:10219252
胆囊扭转的诊断与治疗(附8例报告)
http://www.100md.com 《山东医药》 2000年第15期
     作者:岳洪义 任日军

    单位:胶州中心医院 山东胶州266300

    关键词:

    山东医药001527 胆囊扭转非常少见,我院于1980~1998年共收治8例,均经手术证实,其中术前误诊6例,现报告如下。

    临床资料:本组男2例,女6例;年龄21~73岁,平均57.5岁。发病至手术时间12小时内2例,12~24小时3例,24~48小时2例,大于48小时1例。全部病例均无腹部疾病及手术史。8例发病初均表现为右上腹痛,持续剧痛5例,绞痛3例,腹痛向右侧肩背部放射6例,继而扩散到全腹痛者3例。1例有轻度黄染。8例均有恶心及频繁呕吐,呕吐物含胆汁。查体:T<37.5°2例,>37.5℃6例。3例全腹肌紧张,压痛、反跳痛明显;4例右上腹压痛明显,反跳痛轻,未及明显包块;1例右上腹压痛明显,莫菲氏征(+),可触及包块,伴有轻度黄染,B超示胆囊明显增大11cm×4.3cm,囊壁菲薄,于胆囊颈部见18mm×11mm螺旋状强光带反射,并与胆囊相连,后方无声影,与胆总管不相通,胆总管直径0.6cm。1例B超检查虽无明显上述特征,但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及占位性病变的基础上,行静脉胆管造影显示胆囊管呈“鸟嘴”样阻断,胆囊不显影。本组术前血白细胞计数10.6×109/L~21.0×109/L。术前诊断为胃穿孔并弥漫性腹膜炎3例,急性胆囊炎3例,胆囊扭转1例,疑诊为胆囊扭转1例。全部病例均行手术治疗,术中见胆囊扭转360°4例、540°2例、720°2例;逆时针扭转4例,顺时针扭转4例。手法复位见悬浮胆囊5例,游离胆囊3例。发病短于24小时的5例仅胆囊坏死、未穿孔,发病长于24小时的3例胆囊坏死、穿孔并胆汁性腹膜炎及程度不同的中毒性休克。8例均行胆囊切除术,3例同时行腹腔引流术。术后均痊愈出院。
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    讨论:Krabbel于1920年首先报告胆囊扭转的原因是胆囊本身解剖变异。在正常情况下,胆囊附着于肝床上不能发生扭转。如果胆囊体及胆囊管几乎全部被腹膜包裹而形成胆囊系膜,或仅在胆囊管处有短的系膜,胆囊借系膜附着于肝脏面,则使胆囊处于悬浮、浮动或游离状态,其活动度增加,这类变异在普通人群中占4%~5%,亦有人报道为1%~3%,且多见于女性。本组8例中悬浮胆囊5例,游离胆囊3例。若胆囊系膜过长、胆囊自由活动,则可发生胆囊急性扭转。Rais指出,老年人驼背或内脏松弛使胆囊下垂,可增加胆囊扭转的机会。张春震报告,患者突然体位改变可致胆囊扭转机会增加。

    浮动胆囊可分为两型。Ⅰ型为悬浮胆囊:有一明显的系膜,将胆囊悬吊于肝下;Ⅱ型为游离胆囊:胆囊完全呈游离状态,仅在胆囊管处有一短的系膜。胆囊扭转亦可分为两型。不完全性扭转:通常扭转小于180°,扭转是逐渐发生的,可自行复位;完全性扭转:胆囊扭转180°或更多,可导致胆囊管和血管闭塞,造成胆囊出血、坏死和穿孔。Carter认为,受邻近脏器蠕动影响,胃、十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转,横结肠蠕动可引起胆囊逆时针扭转。
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    胆囊扭转是严重的外科急腹症。因其发病率低,无特异临床表现,故术前确诊十分困难。而早期确诊及处理对预防胆囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的诊断率,关键在于提高对本病的认识。有人认为,体质瘦长形、驼背、老人或女性腹壁松弛者,如有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性:①急性右上腹痛伴右肩背部放射痛,一般解痉、镇痛药物不能缓解。②发热,多无寒战,白细胞增高。③恶心、呕吐频繁,呕吐物含胆汁。④巩膜及全身皮肤无黄染,或仅有轻度黄染。⑤右上腹压痛明显,反跳痛轻。⑥开始右上腹痛,以后扩散至全腹,出现不能用胃穿孔或其它急腹症解释的腹膜炎症状。⑦有以上表现者B超检查示胆囊增大,胆囊颈部可见螺旋状强光带反射,后方无声影。⑧虽无上述特殊B超声像,但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其它占位性病变的情况下,行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断,胆囊不显影。⑨经8~12小时支持治疗,上述症状无改善者。

    由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍,数小时即可发生胆囊坏死。因此,若高度怀疑胆囊扭转,应及时手术探查。早期手术治疗是唯一安全有效的方法,胆囊切除术是可靠的治疗方法,对胆囊穿孔者,应同时行腹腔引流。

    2000-05-08 收稿, 百拇医药