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编号:10229137
高血压性脑出血早期血肿扩大的相关因素分析
http://www.100md.com 《山东医药》 2000年第15期
     作者:石义亭 宋悦敏

    单位:石义亭(滕州市中心人民医院 山东滕州277500);宋悦敏(滕州市中医医院)

    关键词:高血压性脑出血 早期血肿扩大 颅脑CT

    山东医药001504

    摘要:对138例高血压性幕上脑出血患者于发病48小时内及其后48小时分别行颅脑CT检查,比较两次血肿变化情况(体积增大33%为早期血肿扩大),并分析早期血肿扩大的相关因素。结果发现,早期血肿扩大49例(A组)、未扩大89例(B组)。早期血肿扩大出现于发病<3、3~6、6~24、24~48小时做首次CT者分别为35、9、4和1例。A组收缩压、血肿体积、形态不规则者明显高于、大于或多于B组,P均<0.05。酗酒及合并糖尿病、肾功能不全者A组明显多于B组,P分别<0.05、<0.01和<0.01。血肿<30ml、脑压增高不突出、发病24小时内用或不用甘露醇者A、B两组差异显著,P<0.01。A组复查CT时神经功能缺损积分明显增加,P<0.05。两组病死率有显著差异,P<0.01。提示高血压性脑出血早期血肿扩大发生于发病6小时以内最多,>24小时者较少;血肿扩大与收缩压过高,血肿体积较大、形态不规则,酗酒,合并糖尿病、肾功能不全及早期应用甘露醇有关。血肿扩大可加重病情、增加病死率。
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    中图分类号:R743*34;R544*1 文献标识码:A

    Abstract:138 cases with hypertensive supratentorial cerebral hemorrhage were examined by cranial CT with-in 48h after the onset,and reexamined 48h later.The results were compared.If the volume of hematoma increased by 33%,it was named as early enlargement of hematoma.The correlation factors of early enlargement of hematoma were analyzed.The results showed that 49 cases had early enlargement of hematome(determined as group A)and 89 cases had no enlargement(as Group B),patients with early enlargement of hematoma were 35,9,4 and l respectively at<3h,3 to 6h,6 to 24h and 24 to 48h after the onset when CT was performed at the first time.Systolic pressure,volume of hematoma and hematoma irregular in shape of cases in group A were higher,larger or more than those in group B,P<0.05.Patients accompanied by alcoholic intemperance,diabetes and renal insufficiency in Group A were much more than those in group B,P<0.05,<0.01and<0.01.There was highly significant difference between the patients with hematoma<30ml,light intracranial hypertension and onset within 24h in the two groups who received or received no mannitol,P<0.01.When CT was redone in group A,integral of nerve function defect increased markedly,P<0.05.There was markedly significant difference between the death rates of the two groups,P<0.01.It demonstrate that in hypertensive cerebral hemorrhage,early enlargenent of hematoma is most common within 6h after the onset and less common 24h later.Enlargement of hematoma relates to much higher systolic pressure,larger voume of hematoma,hematoma irregular in shape,alcoholic intemperance,diabetes,renal insufficiency and early use of mannitol.Enlargenent of hematoma may worsen patients’condition and increase death rate.
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    Key words:Hypertensive cerebral hemorrhage Early enlargement of hematoma Cranial CT

    高血压性脑出血早期血肿扩大已引起临床医师的广泛关注,但其发生原因尚未确定。我们对49例该病患者的临床资料进行了分析,并与89例无血肿扩大的高血压性脑出血患者的临床资料进行了对比研究,以探讨高血压性脑出血早期血肿扩大的相关因素。

    1 资料与方法

    1999年1月至11月在我院住院的高血压性幕上脑出血患者共138例,男94例,女44例;年龄35~85岁。患者均于发病48小时内行首次颅脑CT(CT1)检查,并于48小时后复查脑CT(CT2)。血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2;据Brott标准[1]将先后两次CT检查的血肿体积进行比较,体积增大超过33%为早期血肿扩大。早期血肿扩大者为A组,无血肿扩大者为B组。
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    对A、B两组患者年龄、性别、血压,以及血肿部位、大小、形态进行比较,分析其与早期血肿扩大的关系。抽烟>20支/d、饮酒>200g/d且超过5年以上者为长期大量抽烟或酗酒;有糖尿病史或入院时血糖明显升高且病情稳定后血糖未恢复正常者为合并糖尿病;血清非蛋白氮升高达正常值2倍以上或肌苷明显升高者为肾功能不全。对A、B两组患者上述诸因素进行分析比较。

    对血肿体积<30ml(丘脑出血除外)、脑压增高不突出者于发病24小时内分别用或不用甘露醇,并分析其对早期血肿扩大的影响。

    依据1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的神经功能缺损程度评分标准[2],对A、B两组患者于两次CT检查时分别行神经功能缺损评分,比较缺损积分增加程度,并比较两组患者两次CT检查时积分差和病死率。

    数据以x±s表示,比较用t检验、x2检验。
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    2 结果

    根据两次CT检查结果,138例患者中A组49例,B组89例。

    两组年龄、性别、血压比较:①A组<59岁、60~69岁和70~85岁者分别为23、16和10例,B组分别为38、26和25例,两组年龄无显著差异(P>0.05)。②A组男37例、女12例,B组男57例、女32例,两组性别比较有显著差异(P<0.01)。③A组收缩压(25.52±4.42kPa)明显高于B组(23.63±4.11kPa),P<0.05;而舒张压(14.72±2.60和13.96±1.81kPa)无明显差异,P>0.05。

    A组患者血肿扩大出现时间:A组49例中,血肿扩大出现于发病<3、3~6、6~24、24~48小时做首次CT者分别为35、9、4和1例。发病6小时内血肿扩大发生率最高,24小时后则减少。

    两组CT1时血肿体积、部位、形态比较:①A组血肿体积(44.75±30.85ml)明显大于B组(18.29±14.97ml),P<0.01。②A组外囊出血34例、丘脑出血7例、脑叶出血8例,B组分别为60、15和14例,差异无显著性(P>0.05)。③A组血肿形态规则24例、不规则25例,B组分别为82例和7例,两者比较有显著差异(P<0.05)。
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    两组抽烟、酗酒、合并糖尿病及肾功能不全的比较:①A组抽烟者19例(19/49),B组27例(27/89),差异无显著性(P>0.05)。②A、B 两组酗酒者分别为24例(24/49)和27例(27/89),差异有显著性(P<0.05)。③A组合并糖尿病、肾功能不全者分别为18例(18/49)和16例(16/49),B组分别为15例(15/89)和10例(10/89),差异有显著性(P均<0.01)。

    两组血肿<30ml者发病24小时内是否使用甘露醇的比较:A组血肿<30ml者19例,B组73例,前者用和不用甘露醇者分别为15和4例,后者分别为28和45例,差异有显著性(P<0.01),发病24小时内使用甘露醇者易出现血肿扩大。

    两组神经功能缺损积分和病死率的比较:①A组CT1及CT2时神经功能缺损积分及积分差分别为32.60±11.78、41.45±7.91和9.31±6.40;B组分别为24.90±9.50、26.92±9.37和1.57±1.29,两组比较差异显著(前者P<0.05,后两者P均<0.01);A组CT2时神经功能缺损积分较CT1时明显增高(P<0.05);B组积分差异无显著性(P>0.05)。②A组死亡27例(27/29),B组5例(5/89),A组明显多于B组(P<0.01)。
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    3 讨论

    CT问世前,人们普遍认为高血压性脑出血是一个极短的过程(20~30分钟)。Herbstein等提出,脑出血后2~5小时很少再有活动性出血[3]。随着CT的广泛应用,已发现部分脑出血患者存在早期血肿扩大,其发生率各家报道不一[4]。本研究结果显示,高血压性脑出血早期血肿扩大发生率为35.5%,与Brott等[1]报告的38%相近,低于国内褚晓凡报道的52%[5]。有研究发现,高血压性脑出血早期血肿扩大与年龄、性别无关[5、6],本研究显示与年龄无关,但与性别关系密切,男性明显多于女性,其机制尚待研究。高血压对脑出血的发生起着非常重要的作用,但对其活动性出血有无影响仍未定论[4]。本研究显示,早期血肿扩大与收缩压有关,与舒张压无相关性。因此认为,对入院时血压过高者(尤其收缩压>26.67kPa时),要适当进行调控,但勿使血压突降或降压过度,以防影响脑灌注压,加重脑供血障碍。
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    早期血肿扩大的发生时间尚无一致意见,有人认为一般不超过24小时[4]。国内报道表明,血肿扩大发生于发病24小时以内者占61.54%,1周内占26.92%[5]。本研究显示,CT1检查在<3、3~6、6~24小时血肿扩大发生率依次降低,6小时以内占89.7%,而>24小时者仅1例。可能系随着出血时间的延长,血液成分渗漏逐渐减少及局部血凝成块,因而血肿扩大的发生率依次降低;发病早期的长途搬运及不正确护理,对早期血肿扩大也有一定影响。

    文献报道,血肿体积和形态与早期血肿扩大有关,出血量大、形态不规则者继续出血率高[4、7]。本研究结果与之相符,但发生机制尚不清楚。我们认为可能与出血累及较大脑动脉及血肿周围压差不均衡有关。由于丘脑临近脑室, 压力梯度较大,因而丘脑出血时易发生早期血肿扩大[1、4]。但本文结果显示,外囊、丘脑、脑叶出血三者之间早期血肿扩大的发生率无明显差异,是否与观察例数较少有关,尚待进一步探讨。
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    本研究结果显示,既往有抽烟史与早期血肿扩大无相关性;而与酗酒关系密切,与文献报道相一致[4、5、7]。酗酒除可致肝功能损害、凝血功能障碍外,尚可导致营养障碍、维生素缺乏、血管壁通透性增加而使早期血肿扩大。合并糖尿病、肾功能不全是导致早期血肿扩大的另一个重要因素,糖尿病可加重血管病变,影响肝、肾功能,而肾功能不全可使血小板、凝血机制及血管功能发生异常,二者均可引起早期血肿扩大。

    甘露醇是有效的脱水降脑压药物, 但可使血肿以外的脑组织脱水,致血肿与脑组织间的压力梯度增大,促使早期血肿扩大[4]。本文结果表明,应用甘露醇者早期血肿扩大发生率明显增高。因此认为,对高血压性脑出血患者,如无突出颅压增高表现,尤其发病24小时内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物。

    早期血肿扩大不一定都引起患者病情恶化[4]。本文有4例早期血肿扩大者神经功能缺损积分无变化。但血肿扩大可使大多数患者病情加重,神经功能缺损积分及病死率明显增加。有人对早期意识状态恶化的患者及时复查脑CT,均发现血肿明显扩大[8]。对于高血压性脑出血患者,要重视引起早期血肿扩大的相关因素,并给予相应的处理。同时要严密观察病情变化,尤其是发病24小时内的症状加重多提示为早期血肿扩大,须及时复查脑CT,以便采取必要的抢救措施。
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    参考文献

    1,Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke,1997,28:1.

    2,中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29:381.

    3,Herbstein DJ,Schaumberg HH.Hypertensive intracerebral hematoma investigation of initial hemorrhage and rebleeding usingCr51-labeled erythrocytes.Arch Neurol,1974,30:412.
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    4,夏一鲁,谢鹏,董为伟.原发性高血压性脑出血的早期血肿扩大.中华神经科杂志,1999,32:183.

    5,褚晓凡,曲松滨,石峰,等.高血压脑出血继续出血问题研究.中风与神经疾病杂志,1998,15:25.

    6,徐江涛摘译.自发性脑出血血肿扩大的预测因素.国外医学脑血管疾病分册,1999,7:183.

    7,Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage.J Neurosurg,1994,80:51.

    8,王爱平,李晓琳.高血压脑出血早期的活动性出血.中华老年医学杂志,1995,14:243.

    2000-05-09 收稿, http://www.100md.com