生物瓣衰坏后再次换瓣的体会(附17例报告)
作者：李红昕 郭兰敏 马家驹 范全心 邹承伟
单位：山东省立医院 山东济南 250021
关键词：生物瓣 退行性变 温血心脏停搏液
山东医药001604摘要：总结17例生物瓣衰坏患者的 临床表现、再手术方法及术后处理。本组17例患者中，男7例，女10例。生物瓣植入时 ，单纯二尖瓣置换15例，单纯主动脉瓣置换2例，均为牛心包瓣，植入体内时间平均9. 8±1.4年。术中发现17枚生物瓣均有不同程度的纤维化或钙化，拆除后全部置换机械 瓣。术后早期无死亡，晚期死亡2例。生物瓣衰坏随植入时间延长逐渐加重，心肌保 护 采用持续温血停搏液灌注效果好，预充抑肽酶能明显减少术后出血，心功能差者术后要加强 心肺功能支持。
中图分类号：R654.2 文献标识码：A
Abstract：The experience of reoperation in patients due to degeneration of biopro sthetic valves was reviewed in this report.17 patients(7men，10women)underwent re-replacement of previously implanted bioprosthesis for it’s structural failure in the period from 1992 until 2000.Retrospective analysis revealed a mean implantation time of (9.8±1.4) years for the bioprostheses.At reoperation 15 of them had a mitral valve replacement，2 had a aortic valve replacement.There were no perioperative death.Late death was found in 2 patients.The dysfunction of bioprosthesis is most often caused by leaflet calcification and thickening.With continuous warm blood cardioplegia，aprotinin and postoperative support，good results can be made in patients with low functional status.
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Key words：Bioprosthesis Degeneration Warm blood cardioplegiaaprotinin
自1978年以来，我们共 行生物瓣置换100余例，其中17例自1992年1月～2000年1月陆续因生物瓣衰 坏再次行瓣膜替换术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例中，男 7例，女10例；再手术时患者年龄为28～53岁，平均37±7岁。二次入院时主要表 现为心悸、气短，8例有肝大、下肢水肿。心尖区闻及双期杂音10例，单纯舒张期杂音4 例，单纯收缩期杂音3例；合并主动脉瓣区杂音4例。心功能Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。心电 图示房颤16例，窦性心动过速1例。胸部X线片示全心扩大，心胸比率0.64±0.0 7。彩超均显示生物瓣活动受限和返流。术前均采用强心、利尿和极化液治疗，心功能Ⅳ级 者同时口服卡托普利(5例)，滴注氨力农或米力农(4例)，平均保守治疗16±7天 。17例患者在植入生物瓣时，单纯二尖瓣置换15例，单纯主动脉瓣置换2例，均为牛心 包瓣。生物瓣植入体内8年3例，9年4例，9.5年4例，11年5例，13年1例，平 均9.7±1.4年。
, 百拇医药
1.2 方法 再次换瓣手术均经原胸骨正中切口进胸，分离胸 骨后粘连，小心锯开胸骨。粘连轻者常规建立体外循环，重者先分离升主动脉和右心房，插 管转流，然后再游离上下腔静脉和左右心室。有2例严重粘连患者，采用经心包外分离左心 室面和右心房，以防出血。中度低温、冷晶体停搏液灌注12例；常温、持续温血停搏液灌 注5例。1994年以后的患者(11例)均预充抑肽酶200～400KIU，减少术后 出血。心脏入路经右房-房间隔显露二尖瓣13例，经房间沟4例；2例主动脉瓣置换采用 升主动脉根部斜切口。发现左房血栓2例，挖除。术中见所有17枚生物瓣均有不同程度的 钙化，瓣叶固定，重者呈“鸡蛋壳样”改变；瓣叶撕裂、穿孔8例。3枚植入8年的生物瓣 有1～2个瓣叶可活动，而植入13年的1枚生物瓣无明显钙化，三个瓣膜均可活动，仅一 个瓣叶撕裂严重。其他13枚均严重钙化毁损，瓣环亦纤维化、硬化。全组二次手术均置换 机械瓣，其中二尖瓣置换11例，二尖瓣置换加三尖瓣成形术3例，二尖瓣并主动脉瓣双瓣 置换术3例，共植入机械瓣20枚，均采用间断褥式缝合置换瓣膜。体外循环时间128± 45min，主动脉阻断时间72±15min。
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2 结果
本组17例无早期死亡者，术后 24小时引流血性液体：1994年以前为630±375ml，以后为421±368m l，可见1994年以后出血量明显减少(P<0.05)。多 数病例于术后第1天拔除气 管插管；心功能差者，给予多巴胺、硝普钠、氨力农或米力农等药物泵注，并延长辅助通气 的时间，其中3例延长辅助呼吸至第2～4天，另有1例拔管后第2天，因呼吸困难、循环 状况恶化，重新插管辅助呼吸2天，均痊愈出院。晚期死亡2例，1例死于抗凝引起的脑出 血，1例术后2个月死于感染性心内膜炎。
3 讨论
心脏生物瓣置换于七八十年代在我 国广泛施行，具有中心血流、勿需抗凝等优点，能满足育龄妇女生育的要求，而且价格便宜 ，易于制作。但是生物瓣有发生退行性变和应用不耐久的特点，尤其是年轻患者衰损更快 [1、2]。生物瓣衰坏是一个渐进过程，逐渐发生瓣叶钙化、固定，瓣口狭窄或返流 ，此时患者症状可不明显；发生瓣叶穿孔或撕裂时，病情可突然加重，心功能恶化。生物瓣 衰败一般随时间而加重，本组3枚植入8年的生物瓣尚有1～2各瓣叶可活动；植入9年、 9.5年和11年的13枚生物瓣均严重钙化、固定。但1枚植入13年的生物瓣却钙化不 明显，活动良好，说明生物瓣衰败不只与时间有关，有待进一步研究。
, 百拇医药
定期随访患者非常 重要，一旦出现生物瓣钙化，瓣叶活动障碍，就应考虑手术。据报道，心功能Ⅳ级以及急症 手术患者病死率高[3]，因此对于心功能差的患者术前应给予充分的强心利尿剂治 疗。本组7例经治疗后心功能均有所改善，其中4例联合应用氨力农或米力农滴注，效果良 好，术时均达到或接近Ⅲ级心功能水平。
二次开胸置换瓣膜宜采用摇摆锯或分段劈开胸骨 ，以防因胸骨后和心包粘连而损伤心肌，造成大出血。我们多采用后者，先用手指自剑突下 分离胸骨后粘连，然后边分离边锯开。分离心包内粘连时应尽量靠近心包一侧，牵拉心脏要 轻柔，以免撕裂心肌。对于粘连严重的病例，先肝素化，分离出主动脉和右心房，插管转流 ，然后再游离其它部位；极度粘连者可打开胸膜腔，经心包外分离。心脏左侧面及膈面的分 离也很必要。一是便于二尖瓣显露，可将二尖瓣拉入视野；二是必要时放入电极板除颤。置 换二尖瓣的心脏入路依右房大小、房间沟的显露情况及是否行三尖瓣成形术而定，本组13 例选用右房-房间隔途径，暴露满意。拆除生物瓣时，用瓣膜Allis夹住生物瓣环，先 切断缝线，沿内膜化的围领外侧剪开一小口，然后钝性加锐性分离生物瓣围领与固有瓣环。 生物瓣脚与左室后壁也可粘连，不要强行牵拉，以防撕裂左室。修剪固有瓣环时，不要剪除 太多，以利于机械瓣的缝合。冲洗左侧房室腔，吸净脱落的组织碎片，避免栓塞。最后垫片 针间断褥式缝合置换机械瓣，由于固有瓣环可能有钙化、纤维化，组织变脆，因此缝合一定 要牢固可靠，防止瓣周漏。
, 百拇医药
心肌保护是手术成功与否的又一重要因素。由于二次手术体外 循环及主动脉阻断时间都很长，因此采用持续温血停搏液灌注更有利于心肌保护〔4〕 。使心脏停搏期间，心肌不间断供氧，避免了缺血-再灌注损伤及低温对心肌的抑制。本 组中有5例采用温血停搏液灌注，心脏复跳及恢复过程顺利。
生物瓣衰坏二次手术后的主 要处理就是减少出血和心肺支持。由于心包内粘连，剥离面大，所以术后渗血较多。199 4年以后通过预充抑肽酶[5]，出血量已明显减少。对于心功能差的患者常规泵注 多巴胺、硝普钠、氨力农[6]和米力农等药物，延长辅助呼吸的时间，保证充足的 氧供应。本组3例延长辅助通气至术后2～4天，另有1例拔管后因循环状况恶化重新插管 辅助呼吸，均获得满意疗效。
参考文献
1，Jones EL，Weintraub WS，Craver JM，et al.Ten-year experience with the porcine bioprosthetic valve：interrelationship of valve survival and patient survival in 1050 valve replacements.Ann Thorac Surg，1990，49：370～384.
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2，Glower DD，WhiteWD,Hatton AC，et al.Determinants of reoperation after 960 valve replacements with Carpentier-Edwards prostheses.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107：381～393.
3，Magilligan DJ Jr，Lewis JW Jr，Stein P，et al.The porcine bioprosthetic heart valve：experience at 15 years.Ann Thorac Surg，1989，48：324～330.
4，范全心，邹承伟，袁贵道，等.应用温血停搏液心脏直视手术148例体外循环管理体会.当代外科，1995，2：108-110.
5，Rich JB.The efficacy and safety of aprotinin use in cardiac surgery.Ann Thorac Surg，1998，66：6～11.
6，肖公正，朱家麟，张宝仁，等.氨力农对血液动力学影响的临床观察.中华胸心血管外科杂志，1996，12：353～354.
2000-07-11 收稿, http://www.100md.com
单位：山东省立医院 山东济南 250021
关键词：生物瓣 退行性变 温血心脏停搏液
山东医药001604摘要：总结17例生物瓣衰坏患者的 临床表现、再手术方法及术后处理。本组17例患者中，男7例，女10例。生物瓣植入时 ，单纯二尖瓣置换15例，单纯主动脉瓣置换2例，均为牛心包瓣，植入体内时间平均9. 8±1.4年。术中发现17枚生物瓣均有不同程度的纤维化或钙化，拆除后全部置换机械 瓣。术后早期无死亡，晚期死亡2例。生物瓣衰坏随植入时间延长逐渐加重，心肌保 护 采用持续温血停搏液灌注效果好，预充抑肽酶能明显减少术后出血，心功能差者术后要加强 心肺功能支持。
中图分类号：R654.2 文献标识码：A
Abstract：The experience of reoperation in patients due to degeneration of biopro sthetic valves was reviewed in this report.17 patients(7men，10women)underwent re-replacement of previously implanted bioprosthesis for it’s structural failure in the period from 1992 until 2000.Retrospective analysis revealed a mean implantation time of (9.8±1.4) years for the bioprostheses.At reoperation 15 of them had a mitral valve replacement，2 had a aortic valve replacement.There were no perioperative death.Late death was found in 2 patients.The dysfunction of bioprosthesis is most often caused by leaflet calcification and thickening.With continuous warm blood cardioplegia，aprotinin and postoperative support，good results can be made in patients with low functional status.
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Key words：Bioprosthesis Degeneration Warm blood cardioplegiaaprotinin
自1978年以来，我们共 行生物瓣置换100余例，其中17例自1992年1月～2000年1月陆续因生物瓣衰 坏再次行瓣膜替换术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例中，男 7例，女10例；再手术时患者年龄为28～53岁，平均37±7岁。二次入院时主要表 现为心悸、气短，8例有肝大、下肢水肿。心尖区闻及双期杂音10例，单纯舒张期杂音4 例，单纯收缩期杂音3例；合并主动脉瓣区杂音4例。心功能Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。心电 图示房颤16例，窦性心动过速1例。胸部X线片示全心扩大，心胸比率0.64±0.0 7。彩超均显示生物瓣活动受限和返流。术前均采用强心、利尿和极化液治疗，心功能Ⅳ级 者同时口服卡托普利(5例)，滴注氨力农或米力农(4例)，平均保守治疗16±7天 。17例患者在植入生物瓣时，单纯二尖瓣置换15例，单纯主动脉瓣置换2例，均为牛心 包瓣。生物瓣植入体内8年3例，9年4例，9.5年4例，11年5例，13年1例，平 均9.7±1.4年。
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1.2 方法 再次换瓣手术均经原胸骨正中切口进胸，分离胸 骨后粘连，小心锯开胸骨。粘连轻者常规建立体外循环，重者先分离升主动脉和右心房，插 管转流，然后再游离上下腔静脉和左右心室。有2例严重粘连患者，采用经心包外分离左心 室面和右心房，以防出血。中度低温、冷晶体停搏液灌注12例；常温、持续温血停搏液灌 注5例。1994年以后的患者(11例)均预充抑肽酶200～400KIU，减少术后 出血。心脏入路经右房-房间隔显露二尖瓣13例，经房间沟4例；2例主动脉瓣置换采用 升主动脉根部斜切口。发现左房血栓2例，挖除。术中见所有17枚生物瓣均有不同程度的 钙化，瓣叶固定，重者呈“鸡蛋壳样”改变；瓣叶撕裂、穿孔8例。3枚植入8年的生物瓣 有1～2个瓣叶可活动，而植入13年的1枚生物瓣无明显钙化，三个瓣膜均可活动，仅一 个瓣叶撕裂严重。其他13枚均严重钙化毁损，瓣环亦纤维化、硬化。全组二次手术均置换 机械瓣，其中二尖瓣置换11例，二尖瓣置换加三尖瓣成形术3例，二尖瓣并主动脉瓣双瓣 置换术3例，共植入机械瓣20枚，均采用间断褥式缝合置换瓣膜。体外循环时间128± 45min，主动脉阻断时间72±15min。
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2 结果
本组17例无早期死亡者，术后 24小时引流血性液体：1994年以前为630±375ml，以后为421±368m l，可见1994年以后出血量明显减少(P<0.05)。多 数病例于术后第1天拔除气 管插管；心功能差者，给予多巴胺、硝普钠、氨力农或米力农等药物泵注，并延长辅助通气 的时间，其中3例延长辅助呼吸至第2～4天，另有1例拔管后第2天，因呼吸困难、循环 状况恶化，重新插管辅助呼吸2天，均痊愈出院。晚期死亡2例，1例死于抗凝引起的脑出 血，1例术后2个月死于感染性心内膜炎。
3 讨论
心脏生物瓣置换于七八十年代在我 国广泛施行，具有中心血流、勿需抗凝等优点，能满足育龄妇女生育的要求，而且价格便宜 ，易于制作。但是生物瓣有发生退行性变和应用不耐久的特点，尤其是年轻患者衰损更快 [1、2]。生物瓣衰坏是一个渐进过程，逐渐发生瓣叶钙化、固定，瓣口狭窄或返流 ，此时患者症状可不明显；发生瓣叶穿孔或撕裂时，病情可突然加重，心功能恶化。生物瓣 衰败一般随时间而加重，本组3枚植入8年的生物瓣尚有1～2各瓣叶可活动；植入9年、 9.5年和11年的13枚生物瓣均严重钙化、固定。但1枚植入13年的生物瓣却钙化不 明显，活动良好，说明生物瓣衰败不只与时间有关，有待进一步研究。
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定期随访患者非常 重要，一旦出现生物瓣钙化，瓣叶活动障碍，就应考虑手术。据报道，心功能Ⅳ级以及急症 手术患者病死率高[3]，因此对于心功能差的患者术前应给予充分的强心利尿剂治 疗。本组7例经治疗后心功能均有所改善，其中4例联合应用氨力农或米力农滴注，效果良 好，术时均达到或接近Ⅲ级心功能水平。
二次开胸置换瓣膜宜采用摇摆锯或分段劈开胸骨 ，以防因胸骨后和心包粘连而损伤心肌，造成大出血。我们多采用后者，先用手指自剑突下 分离胸骨后粘连，然后边分离边锯开。分离心包内粘连时应尽量靠近心包一侧，牵拉心脏要 轻柔，以免撕裂心肌。对于粘连严重的病例，先肝素化，分离出主动脉和右心房，插管转流 ，然后再游离其它部位；极度粘连者可打开胸膜腔，经心包外分离。心脏左侧面及膈面的分 离也很必要。一是便于二尖瓣显露，可将二尖瓣拉入视野；二是必要时放入电极板除颤。置 换二尖瓣的心脏入路依右房大小、房间沟的显露情况及是否行三尖瓣成形术而定，本组13 例选用右房-房间隔途径，暴露满意。拆除生物瓣时，用瓣膜Allis夹住生物瓣环，先 切断缝线，沿内膜化的围领外侧剪开一小口，然后钝性加锐性分离生物瓣围领与固有瓣环。 生物瓣脚与左室后壁也可粘连，不要强行牵拉，以防撕裂左室。修剪固有瓣环时，不要剪除 太多，以利于机械瓣的缝合。冲洗左侧房室腔，吸净脱落的组织碎片，避免栓塞。最后垫片 针间断褥式缝合置换机械瓣，由于固有瓣环可能有钙化、纤维化，组织变脆，因此缝合一定 要牢固可靠，防止瓣周漏。
, 百拇医药
心肌保护是手术成功与否的又一重要因素。由于二次手术体外 循环及主动脉阻断时间都很长，因此采用持续温血停搏液灌注更有利于心肌保护〔4〕 。使心脏停搏期间，心肌不间断供氧，避免了缺血-再灌注损伤及低温对心肌的抑制。本 组中有5例采用温血停搏液灌注，心脏复跳及恢复过程顺利。
生物瓣衰坏二次手术后的主 要处理就是减少出血和心肺支持。由于心包内粘连，剥离面大，所以术后渗血较多。199 4年以后通过预充抑肽酶[5]，出血量已明显减少。对于心功能差的患者常规泵注 多巴胺、硝普钠、氨力农[6]和米力农等药物，延长辅助呼吸的时间，保证充足的 氧供应。本组3例延长辅助通气至术后2～4天，另有1例拔管后因循环状况恶化重新插管 辅助呼吸，均获得满意疗效。
参考文献
1，Jones EL，Weintraub WS，Craver JM，et al.Ten-year experience with the porcine bioprosthetic valve：interrelationship of valve survival and patient survival in 1050 valve replacements.Ann Thorac Surg，1990，49：370～384.
, http://www.100md.com
2，Glower DD，WhiteWD,Hatton AC，et al.Determinants of reoperation after 960 valve replacements with Carpentier-Edwards prostheses.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107：381～393.
3，Magilligan DJ Jr，Lewis JW Jr，Stein P，et al.The porcine bioprosthetic heart valve：experience at 15 years.Ann Thorac Surg，1989，48：324～330.
4，范全心，邹承伟，袁贵道，等.应用温血停搏液心脏直视手术148例体外循环管理体会.当代外科，1995，2：108-110.
5，Rich JB.The efficacy and safety of aprotinin use in cardiac surgery.Ann Thorac Surg，1998，66：6～11.
6，肖公正，朱家麟，张宝仁，等.氨力农对血液动力学影响的临床观察.中华胸心血管外科杂志，1996，12：353～354.
2000-07-11 收稿, http://www.100md.com