略论血证治则
作者：黄志杰
单位：湖北中医学院(430061)
关键词：
湖北中医杂志99zk15 血证是指血液不循常道，溢出脉管之外，导致九窍、肌肤等部位出血的统称。是多种疾病过程中以出血为主要症候的病证。如吐(呕)血、咳(咯)血、衄血、便血、尿血、紫癜、崩漏等均属血证范畴。
血证的治则，前贤已有论述。如《内经》指出“急则治其标”，“缓则治其本”、“寒者热之，热者寒之”、“实者泻之，虚者补之”的原则。东汉杰出医学家张仲景提出血证辨证论治原则，每一病证处有方药。元代医家葛可久主张急性出血证应以止血为要，并创制有十灰散。明代医家缪希雍《先醒斋医学广笔记》提出了治吐血三要法：“一曰宜行血不宜止血”，“二曰宜补肝不宜伐肝”，“三曰宜降气不宜降火”。清代医家唐容川《血证论》提出治疗血证的“止血、消瘀、宁血、补血”四大原则。这些治疗原则长期指导着临床实践。为使血证治疗有规律可循，笔者在学习前贤经验、参阅大量现代文献的基础上，结合个人临床体会，将血证分为急症期、缓和期、恢复期等三期，治疗归纳为急症抢救、辨证论治、调理恢复三大法则和十四法。现简述如下，若有不妥之外，望同道赐教。
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1 急症抢救
血证出现发病急、出血多、病势猛、变化快的特点时属急症期。多见于大窍道出血，如吐血、便血、崩漏等。由于出血多，极易导致气随血脱或阳气暴脱的症候。此时治疗应循“急则治其标”的原则，立即采取果断措施抢救病人，不论何种原因引起的出血，均应用塞流止血法阻止出血。正如唐容川所说“存得一分血，便保一分命”。若出现气随血脱或阳气暴脱证，应分别采用益气固脱和回阳救逆法抢救病人。否则将出现阴阳离决之严重后果。
1.1 止血治标法
此法适用于出血量多，来势凶猛的血证。不论何种原因引起的出血、任何部位的出血，均可用十灰散、或三七粉、或云南白药冲服。1～2小时一次。吐血病人可频饮，以防呕吐加剧，同时可根据病证的寒热虚实辨证用药。
1.2 益气固脱法
此法适用于气随血脱之证。临床表现为大量出血，兼见嗜睡昏厥，声微息短，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微弱。应急用独参汤煎服。《景岳全书》指出：“暴吐暴衄，失血如涌，多致血脱气亦脱，危在倾刻者，此其内伤败剧而然，当此之际，速宜补气为主。盖有形之血不能即生，无形之气宜当急固，但使气不尽脱，则命犹可保，血渐自生，宜急用人参一二两为细末，浓煎独参汤徐服亦可”。
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1.3 回阳救逆法
此法适用于阳气暴脱之证。临床表现为出血量多，兼见上气喘急，冷汁淋漓，手足厥冷，神昏不语，脉微欲绝等。速用人参12克，附子10克煎服。可酌加龙骨、牡蛎、麦冬、五味子等以固涩敛汗回阳救阴。
2 辨证论治
辨证论治是中医治疗疾病的根本法则。对血证而言，主要用于病情缓和的病证，亦可作为急症期在塞流止血的同时辨证用药的原则。
2.1 清热泻火法
适用于邪热炽盛，迫血妄行，血溢脉外引起的血证。如胃火炽盛、肝火犯胃、肝火犯肺、心火亢盛等证。临床表现为发病突然，出血量多，病情急骤，血色鲜红或紫红，兼见发热，面赤，心烦，尿赤、便秘，舌质红，舌苔黄，脉数有力。多见于吐血、衄血、便血、尿血等血证。唐容川《血证论》指出：“血证气盛火旺者，十居八九，当其腾溢，而不可遏”。治疗“唯有泻火一法，除暴安良，去其邪以存正”。“必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆”。可选用大黄、黄连、黄柏、黄芩、龙胆草、石膏、知母、犀角、桑白皮、仙鹤草、大蓟、白茅根、花蕊石等。代表方有泻心汤、龙胆泻肝汤等。
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2.2 凉血止血法
适用于温热之邪内犯营血，或其他原因所致血分热盛，迫血妄行导致的血证。临床表现为血色深红，斑疹色紫，兼见发热夜甚，烦躁，舌质降，脉数等。多见于紫斑、衄血、咳血、尿血等病证。可选用生地、丹皮、犀角、玄参、赤芍、大青叶、紫草、茜草、仙鹤草、大蓟、小蓟等。代表方有犀角地黄汤、清营汤等。
2.3 养阴止血法
适用于阴虚火旺，虚火伤络引起的血证。多见于肺、肝、肾三脏阴虚火旺之血证。临床表现为病势较缓，反复出血，病程较长，出血量或多或少，兼见手足心热，两颧红赤，潮热盗汗，心烦，舌红少苔，脉细数等。多见于吐血、咯血、紫斑、尿血等病证。可选用生地、丹皮、沙参、麦冬、地骨皮、白薇、天冬、龟板、女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草等。代表方有知柏地黄丸、大补阴丸、茜草根散、百合固金汤等。
2.4 补气摄血法
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适用于脾气虚衰，血失统摄引起的血证。临床表现为出血量或多或少，血色较淡，兼见面色无华或萎黄，语声低微，体倦乏力，纳差腹胀，舌质淡，脉细弱等。多见于吐血、便血、衄血、崩漏、痔疮出血等病证。可选用红参、西洋参、党参、黄芪、白术、炙甘草、棕榈炭、藕节炭、百草霜、血余炭、地榆炭等。代表方有补中益气汤、归脾汤等。
2.5 活血化瘀法
适用于瘀血阻滞脉络，血不循经引起的血证。临床表现为血色紫暗有块，兼见胸腹疼痛，或呈刺痛，固定不移，或触及积块，或有跌扑等病史，舌质暗红，有瘀点，脉涩。多见于吐血、便血、紫斑、崩漏等病证。其治疗应本着“血实者宜决之”的原则，可选用血竭、桃仁、红花、大黄、乳香、没药、三七、蒲黄、赤芍、益母草等。代表方有桃红四物汤，少腹逐瘀汤等。
2.6 温阳止血法
适用于虚寒性的血证。主要是脾肾虚寒，不能固摄血液所致。临床表现为血色暗淡量少，或淋漓不断，兼见面色苍白或萎黄，畏寒肢冷，纳差便溏，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉沉无力。多见于吐血、便血、崩漏、痔疮出血等病证。可选用炮姜、干姜、灶心土、艾叶、赤石脂、附子、肉桂等。代表方有黄土汤、十四味健中汤、肾气丸等。
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3 调理恢复
血证是直接耗损人体气血的疾病，无论是急性大量出血，还是少量慢性出血，都可导致气血阴阳虚衰。有些病例可有余热或瘀血未清的情况，有些病例可有腹胀、纳差、失眠、多梦等兼症。因此，恢复期治疗应以调理复正、清除余邪、防治兼证为原则。
3.1 补益气血法
本法适用于出血停止，病情稳定，仍见面色萎黄，短气乏力，纳差腹胀，唇舌色淡，脉细弱等症。可用十全大补汤或人参养荣丸加减。兼四肢厥冷、大便溏稀等阳虚有寒证，加干姜、附子、肉桂；兼纳差、腹胀者，重用白术、茯苓，加神曲、陈皮、砂仁；兼失眠、多梦者，加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁。
3.2 调理脾肾法
脾胃为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，主一身正气。因此，血证恢复期补益脾肾对病人早日康复十分重要。脾肾虚衰临床主要表现为面色萎黄，纳差便溏，神疲乏力，腰膝酸软，四肢厥冷，舌淡少苔。脉沉细等。可选用归脾汤或肾气丸调理。兼证参照有关治法处理。
3.3 清除余邪法
出血证经急救和辨证论治，出血停止，病情稳定，趋于康复时，有些病例仍有余热或瘀血未清的情况影响病人康复。此时应在补益扶正的基础上或兼清余热，或兼祛瘀血。兼有余热未清者，可在补益扶正方药中加山栀、黄芩、枇杷叶、淡竹叶等；兼有瘀血者，可在补益扶正方药中加入赤芍、丹参、益母草等。
血证是临床常见病证，若能明确治疗原则，掌握治疗规律，对及时抢救病人，提高临床疗效将大有裨益。, http://www.100md.com
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湖北中医杂志99zk15 血证是指血液不循常道，溢出脉管之外，导致九窍、肌肤等部位出血的统称。是多种疾病过程中以出血为主要症候的病证。如吐(呕)血、咳(咯)血、衄血、便血、尿血、紫癜、崩漏等均属血证范畴。
血证的治则，前贤已有论述。如《内经》指出“急则治其标”，“缓则治其本”、“寒者热之，热者寒之”、“实者泻之，虚者补之”的原则。东汉杰出医学家张仲景提出血证辨证论治原则，每一病证处有方药。元代医家葛可久主张急性出血证应以止血为要，并创制有十灰散。明代医家缪希雍《先醒斋医学广笔记》提出了治吐血三要法：“一曰宜行血不宜止血”，“二曰宜补肝不宜伐肝”，“三曰宜降气不宜降火”。清代医家唐容川《血证论》提出治疗血证的“止血、消瘀、宁血、补血”四大原则。这些治疗原则长期指导着临床实践。为使血证治疗有规律可循，笔者在学习前贤经验、参阅大量现代文献的基础上，结合个人临床体会，将血证分为急症期、缓和期、恢复期等三期，治疗归纳为急症抢救、辨证论治、调理恢复三大法则和十四法。现简述如下，若有不妥之外，望同道赐教。
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1 急症抢救
血证出现发病急、出血多、病势猛、变化快的特点时属急症期。多见于大窍道出血，如吐血、便血、崩漏等。由于出血多，极易导致气随血脱或阳气暴脱的症候。此时治疗应循“急则治其标”的原则，立即采取果断措施抢救病人，不论何种原因引起的出血，均应用塞流止血法阻止出血。正如唐容川所说“存得一分血，便保一分命”。若出现气随血脱或阳气暴脱证，应分别采用益气固脱和回阳救逆法抢救病人。否则将出现阴阳离决之严重后果。
1.1 止血治标法
此法适用于出血量多，来势凶猛的血证。不论何种原因引起的出血、任何部位的出血，均可用十灰散、或三七粉、或云南白药冲服。1～2小时一次。吐血病人可频饮，以防呕吐加剧，同时可根据病证的寒热虚实辨证用药。
1.2 益气固脱法
此法适用于气随血脱之证。临床表现为大量出血，兼见嗜睡昏厥，声微息短，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微弱。应急用独参汤煎服。《景岳全书》指出：“暴吐暴衄，失血如涌，多致血脱气亦脱，危在倾刻者，此其内伤败剧而然，当此之际，速宜补气为主。盖有形之血不能即生，无形之气宜当急固，但使气不尽脱，则命犹可保，血渐自生，宜急用人参一二两为细末，浓煎独参汤徐服亦可”。
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1.3 回阳救逆法
此法适用于阳气暴脱之证。临床表现为出血量多，兼见上气喘急，冷汁淋漓，手足厥冷，神昏不语，脉微欲绝等。速用人参12克，附子10克煎服。可酌加龙骨、牡蛎、麦冬、五味子等以固涩敛汗回阳救阴。
2 辨证论治
辨证论治是中医治疗疾病的根本法则。对血证而言，主要用于病情缓和的病证，亦可作为急症期在塞流止血的同时辨证用药的原则。
2.1 清热泻火法
适用于邪热炽盛，迫血妄行，血溢脉外引起的血证。如胃火炽盛、肝火犯胃、肝火犯肺、心火亢盛等证。临床表现为发病突然，出血量多，病情急骤，血色鲜红或紫红，兼见发热，面赤，心烦，尿赤、便秘，舌质红，舌苔黄，脉数有力。多见于吐血、衄血、便血、尿血等血证。唐容川《血证论》指出：“血证气盛火旺者，十居八九，当其腾溢，而不可遏”。治疗“唯有泻火一法，除暴安良，去其邪以存正”。“必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆”。可选用大黄、黄连、黄柏、黄芩、龙胆草、石膏、知母、犀角、桑白皮、仙鹤草、大蓟、白茅根、花蕊石等。代表方有泻心汤、龙胆泻肝汤等。
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2.2 凉血止血法
适用于温热之邪内犯营血，或其他原因所致血分热盛，迫血妄行导致的血证。临床表现为血色深红，斑疹色紫，兼见发热夜甚，烦躁，舌质降，脉数等。多见于紫斑、衄血、咳血、尿血等病证。可选用生地、丹皮、犀角、玄参、赤芍、大青叶、紫草、茜草、仙鹤草、大蓟、小蓟等。代表方有犀角地黄汤、清营汤等。
2.3 养阴止血法
适用于阴虚火旺，虚火伤络引起的血证。多见于肺、肝、肾三脏阴虚火旺之血证。临床表现为病势较缓，反复出血，病程较长，出血量或多或少，兼见手足心热，两颧红赤，潮热盗汗，心烦，舌红少苔，脉细数等。多见于吐血、咯血、紫斑、尿血等病证。可选用生地、丹皮、沙参、麦冬、地骨皮、白薇、天冬、龟板、女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草等。代表方有知柏地黄丸、大补阴丸、茜草根散、百合固金汤等。
2.4 补气摄血法
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适用于脾气虚衰，血失统摄引起的血证。临床表现为出血量或多或少，血色较淡，兼见面色无华或萎黄，语声低微，体倦乏力，纳差腹胀，舌质淡，脉细弱等。多见于吐血、便血、衄血、崩漏、痔疮出血等病证。可选用红参、西洋参、党参、黄芪、白术、炙甘草、棕榈炭、藕节炭、百草霜、血余炭、地榆炭等。代表方有补中益气汤、归脾汤等。
2.5 活血化瘀法
适用于瘀血阻滞脉络，血不循经引起的血证。临床表现为血色紫暗有块，兼见胸腹疼痛，或呈刺痛，固定不移，或触及积块，或有跌扑等病史，舌质暗红，有瘀点，脉涩。多见于吐血、便血、紫斑、崩漏等病证。其治疗应本着“血实者宜决之”的原则，可选用血竭、桃仁、红花、大黄、乳香、没药、三七、蒲黄、赤芍、益母草等。代表方有桃红四物汤，少腹逐瘀汤等。
2.6 温阳止血法
适用于虚寒性的血证。主要是脾肾虚寒，不能固摄血液所致。临床表现为血色暗淡量少，或淋漓不断，兼见面色苍白或萎黄，畏寒肢冷，纳差便溏，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉沉无力。多见于吐血、便血、崩漏、痔疮出血等病证。可选用炮姜、干姜、灶心土、艾叶、赤石脂、附子、肉桂等。代表方有黄土汤、十四味健中汤、肾气丸等。
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3 调理恢复
血证是直接耗损人体气血的疾病，无论是急性大量出血，还是少量慢性出血，都可导致气血阴阳虚衰。有些病例可有余热或瘀血未清的情况，有些病例可有腹胀、纳差、失眠、多梦等兼症。因此，恢复期治疗应以调理复正、清除余邪、防治兼证为原则。
3.1 补益气血法
本法适用于出血停止，病情稳定，仍见面色萎黄，短气乏力，纳差腹胀，唇舌色淡，脉细弱等症。可用十全大补汤或人参养荣丸加减。兼四肢厥冷、大便溏稀等阳虚有寒证，加干姜、附子、肉桂；兼纳差、腹胀者，重用白术、茯苓，加神曲、陈皮、砂仁；兼失眠、多梦者，加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁。
3.2 调理脾肾法
脾胃为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，主一身正气。因此，血证恢复期补益脾肾对病人早日康复十分重要。脾肾虚衰临床主要表现为面色萎黄，纳差便溏，神疲乏力，腰膝酸软，四肢厥冷，舌淡少苔。脉沉细等。可选用归脾汤或肾气丸调理。兼证参照有关治法处理。
3.3 清除余邪法
出血证经急救和辨证论治，出血停止，病情稳定，趋于康复时，有些病例仍有余热或瘀血未清的情况影响病人康复。此时应在补益扶正的基础上或兼清余热，或兼祛瘀血。兼有余热未清者，可在补益扶正方药中加山栀、黄芩、枇杷叶、淡竹叶等；兼有瘀血者，可在补益扶正方药中加入赤芍、丹参、益母草等。
血证是临床常见病证，若能明确治疗原则，掌握治疗规律，对及时抢救病人，提高临床疗效将大有裨益。, http://www.100md.com