静脉包被支架动脉置入的病理生理研究
作者：陈绍良 段宝祥 巫佩霞 林松 刘铃铃 顾建平 程敏
单位：210006 江苏省，南京市第一医院 心内科
关键词：静脉包被支架；经皮冠状动脉腔内成形术；穿孔
中国循环杂志99zk14 摘要
目的：研究静脉包被支架在动脉内置入后的病理生理过程。
方法：全麻后在X线透视下，5只杂种狗的两侧髂动脉内分别置入静脉包被的和非包被的PS支架。术后1、2及3个月时分别处死，取支架段血管进行组织化学染色，透视和扫描电镜检查。
结果：静脉包被支架内皮化速度(1个月时完成)明显快于非静脉包被支架(3个月时完成)。静脉包被支架内炎性反应突出，表现为大量淋巴细胞浸润和少量成纤维细胞浸润，于2个月时基本消失。静脉包被支架未见支架内血栓形成。动脉内弹力层断裂见于所有支架部位，但是静脉包被较轻。动脉与包被的静脉之间的间隙在1个月内完全消失。
, 百拇医药
结论：动静脉之间的相融性良好。自制静脉包被支架安全可靠，内皮化速度快对再狭窄有一定的积极作用。
The Study of Pathophysiological Course of Vein-Stent Allograft
Department of Cardiology, The First Civic Hospital of Nanjing, Nanjing (210006), Jiangsu
Chen Shaoliang, Duan Baoxiang, Wu Peixia, et al.
Abstract
Objective: To determine the pathophysiological course of vein-stent allograft.
, http://www.100md.com
Methods: Vein-coated stent and bare stent were implanted respectively in bilateral femoral arteries in 5 domestic dogs. Stent segments were determined by scanning telescopy and histochemical dying analysis.
Results: Endothelium cover speed in vein-coated group was quicker significantly than in non-vein-coated group (completed within 1 month vs. 3 months), with severe inflammative reaction in vein-coated stent which disappeared within 2 months. No thrombus appeared in vein-coated stent group. Rupture of inner elastic layer of artery was seen in all stent sites with mild severity in vein-coated stent group. The gap between artery and vein disapeared within 1 month.
, http://www.100md.com
Conclusion: The allograft vein-coated stent is safe and feasible. Higher speed of endothelium-covering may produce beneficial effect in preventing restenosis. The vein-coated stent also showed favourable effect on perforation and rupture of coronary arteries during percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Key words Vein-stent allograft; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Perforation
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)已经成为治疗冠心病的主要方法之一。但是PTCA术中可见冠状动脉穿孔及断裂等致命性合并症，往往无法为急诊冠状动脉旁路移植术赢得足够的时间。为此紧急经导管修补便成为必要的应急措施。自1994年首先应用静脉包被支架修补冠状动脉穿孔的报道以来，已经有数例相关临床及动物研究的报告。然而，包被后的静脉其病理生理过程尚不十分清楚。因此，本研究希望通过对包被后的静脉进行系列研究，以期对静脉包被支架能否有效降低PTCA术后的再狭窄作进一步的探讨。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
对象 选取杂种雄性狗5只，体重介于15～20 kg之间，静脉内注射硫喷妥钠20～30 mg后，达到适度麻醉。
方法 在X光机透视下，确定狗的髂总动脉直径，选取与动脉血管直径之比为1.1∶1的支架。沿股静脉向下分离，直到直视下充盈的静脉段直径与支架直径相匹配，而且静脉段范围内无分支。静脉段取下后，立即放到保护液内并同时以Hank氏液连续冲洗并保证静脉段充盈良好，备用。
支架均为Palmatz-Schatz,长度15 mm,直径3.5 mm。静脉段的长度比支架长1～2 mm,沿支架两端的横轴缝合静脉和支架，确定静脉在支架表面固定良好后，剪去长出的静脉约1 mm,包被好的支架备用。
穿刺股动脉，插入8F血管留置鞘，沿鞘用PTCA专用导丝输送器将导丝固定到主动脉弓处，之后再沿导丝插入PTA用导引导管，经导引导管将静脉包被的支架送到靶部位。膨胀支架前再次在透视下经造影确认支架部位。球囊膨胀压力为6～8 atm,充盈时间20～30秒。同一只狗的对侧股动脉内置入另外一个非静脉包被的Palmatz-Schatz支架。支架留置后均不抗凝及抗血小板治疗。支架到达髂动脉处时，在透视下确认静脉无皱缩和脱落。支架经Y型连接器前送时必须保证静脉无脱落和皱缩。支架到达Y连接器入口处时需要将支架表面上的静脉稍微向后拉紧再前送。
, http://www.100md.com
分别在支架置入术后2周、1个月、2个月及3个月时处死动物，立即取下支架，将静脉包被和非包被的支架均放到保护液内，迅速送扫描电镜和透视电镜检查，同时送普通光镜检查。电镜和光镜检查结果由两位均不清楚本检查目的的相关专家分析，结果分别交研究小组的不同人员。
2 结果
支架内皮化速度 静脉包被支架：静脉包被支架的置入成功率为100%。仅有1例静脉包被的支架在送入Y连接器之前静脉脱落，再次固定后成功。术后2周时，血管内皮通过支架的网格(支架Strur围成的空隙)突入到支架内表面，并且向支架的两端爬行。同时可见动脉内皮向支架的中央爬行。1个月时支架内表面的2/3均被内皮细胞所覆盖，2个月时支架的内表面均被内皮细胞完全覆盖(图1，2)，到3个月时可以看见支架的内表面为一层半透明的内皮细胞。
图1 1个月时支架已经完全被内皮细胞覆盖(×600)
, http://www.100md.com
图2 2个月时支架的网格完全被内皮覆盖(×15)
3 讨论
静脉包被的支架过去主要用于PTCA术中发生冠状动脉急性穿孔或者断裂时作急性修补用[1～3]，之后陆续有报道将多种材料包被的支架用于冠状瘤或瘤样扩张时治疗用[4]。尤其是对于狭窄后扩张的冠状动脉，包被的支架可以在支撑狭窄段血管的同时，将“瘤”的部位改道，使瘤消失，也就是用静脉建立一个正常的血管腔。因此有学者认为静脉包被的支架是最理想的包被支架[5]。
已经有研究证实非静脉包被支架的内皮化多在术后2～3个月时完成[1]，这与本研究结果相同。支架的内皮化速度与支架内闭塞率负相关。如果静脉包被支架内皮化速度快，则该种支架必然有降低再狭窄的可能[6]。
, 百拇医药 本研究直接采用静脉同体包被，手术成功率达100%。重要的发现是静脉支架的内皮化速度从2周后开始，远远早于非静脉支架的内皮化速度，同时，在静脉包被支架组未见支架内血栓栓塞。相信内皮化速度的差异是静脉包被支架降低再狭窄的理论依据。
静脉包被支架内皮的来源可能是静脉内皮从支架的网眼爬行到支架的内表面的，而动脉内皮可能是从支架的两端向支架的中央爬行。而非静脉包被支架的内皮在术后2个月时是先见于支架的两端。据此，我们推测非静脉包被的普通支架，动脉内皮无法从支架的任一部位移行到支架的中央，而只能从两端开始。但是本研究无法区分动脉内皮和静脉内皮。
自术后两周开始的连续观察表明，静脉支架炎性反应重于非静脉包被，这与静脉的同体移植有关，但是该炎性反应于1个月时显著减弱，和非静脉包被的炎性时相基本一致。已经知道，炎性反应可能参与再狭窄的发展，因此，对于支架置入术后的抗炎治疗是应该需要高度重视的。
由于首例静脉包被支架是用于PTCA术中修补冠状动脉穿孔的，因此对于动脉内面与包被的静脉之间的相溶性不清楚。本实验表明，动脉内腔面与静脉之间的间隙于1个月时完全消失，故不必担心静脉支架的脱落。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Jagger TB, Grafti M, Crown LP, et al. Successful treatment of coronary artery perforation during angioplasty using autologous vein graft-coated stent. Euro Heart J, 1997,18:1030—1032.
2 David PJ, Amalos PR, Sonner AN, et al. Autologus vein graft coating applied to vascular stents: the ideal coated stent? J Am Coll Cardiol, 1994,23:135A.
3 Clippser W, Wang JL, Gruentg H, et al. Management of coronary artery rupture: covered stent or microcoil embolization. Cathet Cardiovasc Diagn, 1995,36:148—154.
, 百拇医药
4 Sampple D, Douglas R, Hans T, et al. Repair of a coronary pseudoaneurysm with percutane-ous placement of a sapheneous vein allograft attached to a billiary stent. Cathet Cardiovasc Diagn, 1996 (in Press).
5 Samplas F, Douler RD, Noudle TS, et al. Autologous vein graft-coated stent in coronary disease: The first implantation in de novo lesions in human. Circulation, 1995,92:1—544.
6 Almagour SP, Beyar TG, Tamari I, et al. Sapheneous-grafted (S-G) stent with bovine perica-rdium: fesibility and safebility in coronary artery. J Am Coll Cardiol, 1998,10:TCT-24.
(收稿:1999-05-20 修回：1999-09-06), 百拇医药
单位：210006 江苏省，南京市第一医院 心内科
关键词：静脉包被支架；经皮冠状动脉腔内成形术；穿孔
中国循环杂志99zk14 摘要
目的：研究静脉包被支架在动脉内置入后的病理生理过程。
方法：全麻后在X线透视下，5只杂种狗的两侧髂动脉内分别置入静脉包被的和非包被的PS支架。术后1、2及3个月时分别处死，取支架段血管进行组织化学染色，透视和扫描电镜检查。
结果：静脉包被支架内皮化速度(1个月时完成)明显快于非静脉包被支架(3个月时完成)。静脉包被支架内炎性反应突出，表现为大量淋巴细胞浸润和少量成纤维细胞浸润，于2个月时基本消失。静脉包被支架未见支架内血栓形成。动脉内弹力层断裂见于所有支架部位，但是静脉包被较轻。动脉与包被的静脉之间的间隙在1个月内完全消失。
, 百拇医药
结论：动静脉之间的相融性良好。自制静脉包被支架安全可靠，内皮化速度快对再狭窄有一定的积极作用。
The Study of Pathophysiological Course of Vein-Stent Allograft
Department of Cardiology, The First Civic Hospital of Nanjing, Nanjing (210006), Jiangsu
Chen Shaoliang, Duan Baoxiang, Wu Peixia, et al.
Abstract
Objective: To determine the pathophysiological course of vein-stent allograft.
, http://www.100md.com
Methods: Vein-coated stent and bare stent were implanted respectively in bilateral femoral arteries in 5 domestic dogs. Stent segments were determined by scanning telescopy and histochemical dying analysis.
Results: Endothelium cover speed in vein-coated group was quicker significantly than in non-vein-coated group (completed within 1 month vs. 3 months), with severe inflammative reaction in vein-coated stent which disappeared within 2 months. No thrombus appeared in vein-coated stent group. Rupture of inner elastic layer of artery was seen in all stent sites with mild severity in vein-coated stent group. The gap between artery and vein disapeared within 1 month.
, http://www.100md.com
Conclusion: The allograft vein-coated stent is safe and feasible. Higher speed of endothelium-covering may produce beneficial effect in preventing restenosis. The vein-coated stent also showed favourable effect on perforation and rupture of coronary arteries during percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Key words Vein-stent allograft; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Perforation
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)已经成为治疗冠心病的主要方法之一。但是PTCA术中可见冠状动脉穿孔及断裂等致命性合并症，往往无法为急诊冠状动脉旁路移植术赢得足够的时间。为此紧急经导管修补便成为必要的应急措施。自1994年首先应用静脉包被支架修补冠状动脉穿孔的报道以来，已经有数例相关临床及动物研究的报告。然而，包被后的静脉其病理生理过程尚不十分清楚。因此，本研究希望通过对包被后的静脉进行系列研究，以期对静脉包被支架能否有效降低PTCA术后的再狭窄作进一步的探讨。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
对象 选取杂种雄性狗5只，体重介于15～20 kg之间，静脉内注射硫喷妥钠20～30 mg后，达到适度麻醉。
方法 在X光机透视下，确定狗的髂总动脉直径，选取与动脉血管直径之比为1.1∶1的支架。沿股静脉向下分离，直到直视下充盈的静脉段直径与支架直径相匹配，而且静脉段范围内无分支。静脉段取下后，立即放到保护液内并同时以Hank氏液连续冲洗并保证静脉段充盈良好，备用。
支架均为Palmatz-Schatz,长度15 mm,直径3.5 mm。静脉段的长度比支架长1～2 mm,沿支架两端的横轴缝合静脉和支架，确定静脉在支架表面固定良好后，剪去长出的静脉约1 mm,包被好的支架备用。
穿刺股动脉，插入8F血管留置鞘，沿鞘用PTCA专用导丝输送器将导丝固定到主动脉弓处，之后再沿导丝插入PTA用导引导管，经导引导管将静脉包被的支架送到靶部位。膨胀支架前再次在透视下经造影确认支架部位。球囊膨胀压力为6～8 atm,充盈时间20～30秒。同一只狗的对侧股动脉内置入另外一个非静脉包被的Palmatz-Schatz支架。支架留置后均不抗凝及抗血小板治疗。支架到达髂动脉处时，在透视下确认静脉无皱缩和脱落。支架经Y型连接器前送时必须保证静脉无脱落和皱缩。支架到达Y连接器入口处时需要将支架表面上的静脉稍微向后拉紧再前送。
, http://www.100md.com
分别在支架置入术后2周、1个月、2个月及3个月时处死动物，立即取下支架，将静脉包被和非包被的支架均放到保护液内，迅速送扫描电镜和透视电镜检查，同时送普通光镜检查。电镜和光镜检查结果由两位均不清楚本检查目的的相关专家分析，结果分别交研究小组的不同人员。
2 结果
支架内皮化速度 静脉包被支架：静脉包被支架的置入成功率为100%。仅有1例静脉包被的支架在送入Y连接器之前静脉脱落，再次固定后成功。术后2周时，血管内皮通过支架的网格(支架Strur围成的空隙)突入到支架内表面，并且向支架的两端爬行。同时可见动脉内皮向支架的中央爬行。1个月时支架内表面的2/3均被内皮细胞所覆盖，2个月时支架的内表面均被内皮细胞完全覆盖(图1，2)，到3个月时可以看见支架的内表面为一层半透明的内皮细胞。
图1 1个月时支架已经完全被内皮细胞覆盖(×600)
, http://www.100md.com
图2 2个月时支架的网格完全被内皮覆盖(×15)
3 讨论
静脉包被的支架过去主要用于PTCA术中发生冠状动脉急性穿孔或者断裂时作急性修补用[1～3]，之后陆续有报道将多种材料包被的支架用于冠状瘤或瘤样扩张时治疗用[4]。尤其是对于狭窄后扩张的冠状动脉，包被的支架可以在支撑狭窄段血管的同时，将“瘤”的部位改道，使瘤消失，也就是用静脉建立一个正常的血管腔。因此有学者认为静脉包被的支架是最理想的包被支架[5]。
已经有研究证实非静脉包被支架的内皮化多在术后2～3个月时完成[1]，这与本研究结果相同。支架的内皮化速度与支架内闭塞率负相关。如果静脉包被支架内皮化速度快，则该种支架必然有降低再狭窄的可能[6]。
, 百拇医药 本研究直接采用静脉同体包被，手术成功率达100%。重要的发现是静脉支架的内皮化速度从2周后开始，远远早于非静脉支架的内皮化速度，同时，在静脉包被支架组未见支架内血栓栓塞。相信内皮化速度的差异是静脉包被支架降低再狭窄的理论依据。
静脉包被支架内皮的来源可能是静脉内皮从支架的网眼爬行到支架的内表面的，而动脉内皮可能是从支架的两端向支架的中央爬行。而非静脉包被支架的内皮在术后2个月时是先见于支架的两端。据此，我们推测非静脉包被的普通支架，动脉内皮无法从支架的任一部位移行到支架的中央，而只能从两端开始。但是本研究无法区分动脉内皮和静脉内皮。
自术后两周开始的连续观察表明，静脉支架炎性反应重于非静脉包被，这与静脉的同体移植有关，但是该炎性反应于1个月时显著减弱，和非静脉包被的炎性时相基本一致。已经知道，炎性反应可能参与再狭窄的发展，因此，对于支架置入术后的抗炎治疗是应该需要高度重视的。
由于首例静脉包被支架是用于PTCA术中修补冠状动脉穿孔的，因此对于动脉内面与包被的静脉之间的相溶性不清楚。本实验表明，动脉内腔面与静脉之间的间隙于1个月时完全消失，故不必担心静脉支架的脱落。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Jagger TB, Grafti M, Crown LP, et al. Successful treatment of coronary artery perforation during angioplasty using autologous vein graft-coated stent. Euro Heart J, 1997,18:1030—1032.
2 David PJ, Amalos PR, Sonner AN, et al. Autologus vein graft coating applied to vascular stents: the ideal coated stent? J Am Coll Cardiol, 1994,23:135A.
3 Clippser W, Wang JL, Gruentg H, et al. Management of coronary artery rupture: covered stent or microcoil embolization. Cathet Cardiovasc Diagn, 1995,36:148—154.
, 百拇医药
4 Sampple D, Douglas R, Hans T, et al. Repair of a coronary pseudoaneurysm with percutane-ous placement of a sapheneous vein allograft attached to a billiary stent. Cathet Cardiovasc Diagn, 1996 (in Press).
5 Samplas F, Douler RD, Noudle TS, et al. Autologous vein graft-coated stent in coronary disease: The first implantation in de novo lesions in human. Circulation, 1995,92:1—544.
6 Almagour SP, Beyar TG, Tamari I, et al. Sapheneous-grafted (S-G) stent with bovine perica-rdium: fesibility and safebility in coronary artery. J Am Coll Cardiol, 1998,10:TCT-24.
(收稿:1999-05-20 修回：1999-09-06), 百拇医药