应用Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭及其疗效评价
作者：蒋世良 黄连军 戴汝平 赵世华 凌坚 金敬琳 郑宏 张戈军 曾筝 张岩 谢若兰
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 放射科
关键词：动脉导管未闭；介入治疗
中国循环杂志99zk07 摘要
目的：评价Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭(PDA)的初步疗效。
方法：自1998年5月～1999年6月，采用美国AGA公司生产的Amplatzer封堵器共施行47例(女37例，男10例)PDA封堵术。平均年龄15.8±13.4岁(0.9～48岁)，平均体重37.3±21.2 kg(6.5～82.0 kg)。3例为PDA结扎术后再通。全部病例均经临床、心电图、X线胸片及超声心动图检查证实为PDA。局麻或全麻下穿刺右股静、动脉，先行右心导管检查及主动脉弓降部造影，以确定PDA的位置、形状及直径。选择大于所测PDA最窄直径2～4 mm的Amplatzer封堵器，于透视下经6 F输送鞘管将其封堵于PDA处。10分钟后重复主动脉造影，若封堵器形状、位置满意，无或仅有微～少量残余分流时，可释放封堵器。重复右心导管检查后撤出导管，压迫止血。术后24～48小时，1～13个月行超声心动图、X线胸片检查，观察残余分流情况、有无再通及封堵器位置等。
, 百拇医药
结果：主动脉弓降部造影显示PDA属Krichenko A型45例，B型及E型各1例。PDA最窄处直径平均为4.6±1.7 mm(2～8 mm)。肺循环血流量/体循环血流量平均为2.3(1.0～7.7)。肺动脉高压22例，其中轻度增高14例，中度增高5例，重度增高3例。全组47例PDA封堵器均放置成功。造影示无残余分流31例(66.0%)，微量残余分流13例(27.6%),少量残余分流3例(6.4%)。透视时间平均13.6分(6～65)分。术后24～48小时彩色多普勒超声心动图示动脉水平左向右分流完全消失45例(95.7%),微量残余分流2例(4.3%)。其中1例随访2个月后残余分流消失，另1例于封堵术后17小时发生溶血，于54小时后行外科PDA缝合术，余无重要并发症发生。
结论：应用Amplatzer封堵器治疗直径达8 mm的PDA是安全、有效的介入方法，术中应尽量封堵完全，减少残余分流，避免溶血并发症的发生。
Transcatheter Closure of Patent Ductus Arteriosus Using Amplatzer Duct Occluder: Initial Results
, http://www.100md.com
Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Jiang Shiliang, Huang Lianjun, Dai Ruping, et al.
Abstract
Objective: To evaluate the immediate and short-term results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) using Amplatzer duct occluder (ADO) device.
Methods: From May 1998 to June 1999, forty-seven patients (37 females, 10 males) with PDA were treated by transcatheter closure with ADO. The mean age was 15.8±13.4 years (ranged from 0.9 to 48 years) and the mean weight was 37.3±21.2 kg (ranged from 6.5 to 82.0 kg). Three patients had a previous surgical ligation with clinically evident recanalization. Before catheterization, physical examination, chest radiography, electrocardiography and echocardiography were performed. Conventional right and left heart catheterizations were performed under general or local anesthesia to determine pressure and oxygen saturation levels. A 5F-pigtail catheter was placed in the distal aortic arch. An aortography was performed in the lateral projection to evaluate the morphologic characteristics, position and minimum diameter of the ductus. Each PDA was occluded through the venous side using a 6F long sheath to deliver the ADO. The size of occlusion device was 2 to 4 mm larger than the narrowest diameter of the PDA. Aortography was repeated 10 minutes after the closure to assess the degree of residual shunt and confirm the device position. Once the position of the device was found to be satisfactory and without or with only a trace to small residual shunt was confirmed, the device was released by turning the cable counterclockwise using the pin vise. Right heart catheterization was repeated after the release. In all patients, chest radiography and echocardiography were performed 24 to 48 hours after the procedure. Of the 47 patients, 20 completed a 1 to 13-month follow-up.
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Results: According to the classification adopted by Krichenko et al, 45 patients had PDA of type A (conical with an ampulla of sufficient length), 1 of type B (conical with a very short ductal ampulla), and 1 of type E (long conical with the narrowest point remote from the trachea). The mean PDA diameter at its narrowest segment was 4.6±1.7 mm (ranged from 2.0 to 8.0 mm). The mean pulmonary/systemic blood flow ratio was 2.3 (ranged from 1.1 to 7.9). Twenty-two patients had pulmonary hypertension. The device was successfully placed in the PDA in all patients. Angiography showed that 31 patients (66.0%) had complete immediate closure, 13 (27.6%) had a trace shunt (foaming through the device with no contrast jet), and 3 (6.4%) had a small shunt (with a contrast jet). The fluoroscopy time was 13.6 minutes (ranged from 6 to 65 minutes). Color Doppler revealed complete closure in 45 patients (95.7%). A trace residual shunt in 2, one of them had complete elimination of the residual shunt flow 2 months after the procedure; the other one developed symptomatic hemolysis 17 hours after the procedure and surgical closure of the ductus arteriosus was subsequently performed. No other complications were found.
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Conclusion: Transcatheter closure is a safe and effective interventional procedure in the treatment of PDA with a minimum diameter up to 8 mm using Amplatzer duct occluder. To avoid the complication of hemolysis, we should achieve complete or nearly complete closure of the ductus and reduce any residual shunt.
Key words Patent ductus arteriosus; Transcatheter closure
动脉导管未闭(PDA)是常见的先天性心脏病之一，30年来已有多种介入治疗法先后应用于临床。我院自1998年5月在我国率先引进Amplatzer封堵器治疗PDA，至1999年6月共完成47例，现报道如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
临床资料：全组共47例，女37例，男10例；年龄0.9～48岁，平均15.8±13.4岁；体重6.5～82.0 kg,平均37.3±21.2 kg。3例为PDA结扎术后再通。全部病例均经临床、心电图、X线胸片及超声心动图检查证实为PDA。
封堵器及输送器：Amplatzer封堵器由美国AGA公司生产，由具有自膨胀性的固定盘及与之相连接的“腰部”组成，呈蘑菇状，固定盘及“腰部”均系镍钛记忆合金丝编织而成，内充三层高分子聚酯材料，封堵器长7 mm,“腰部”的直径主动脉侧分别为6、8、10、12及14 mm,肺动脉侧分别为4、6、8、10及12 mm 5种型号。输送器由传送导丝和外鞘组成，传送导丝顶端有螺旋纹，末端附带一旋转柄，鞘管外径为6F。
介入治疗：局麻或全麻下行常规右心导管检查，然后经右股动脉送入5F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影并录象，以确定PDA的位置、形态及大小。将输送导管自主肺动脉侧经PDA送入降主动脉。选择比所测PDA最窄直径>2～4 mm的Amplatzer封堵器，将其安装于传送导丝的顶端，透视下经输送鞘管将封堵器送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，再将输送鞘管及传送导丝一齐回撤至PDA的的主动脉一侧，使“腰部”完全卡于PDA内。10分钟后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器形状、位置满意，无或仅有微～少量残余分流时，可操纵旋转柄将封堵器释放，行升主动脉→降主动脉和左肺动脉→主肺动脉连续测压及重复常规右心导管检查后撤出导管，压迫止血。术中静脉注射肝素(0.5～1 mg/kg)。术后24～48小时，1～13个月行超声心动图及X线胸片检查，观察残余分流情况、有无再通及封堵器位置等。
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2 结果
主动脉弓降部造影显示PDA属Krichenko[1]A型45例，B型及E型各1例。PDA最窄处直径平均为4.6±1.7 mm(2～8 mm)。肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)平均为2.3(1.0～7.7)。肺动脉高压22例，其中轻度增高14例，中度增高5例，重度增高3例。全组47例封堵器均放置成功。14例轻度及4例中度肺动脉高压患者术后均降至正常，1例中度及2例重度肺动脉高压者均降为轻度，另1例重度肺动脉高压者降至中度。造影示无残余分流31例(66.0%),微量残余分流13例(27.6%),少量残余分流3例(6.4%)。术后所有病例行升主动脉→降主动脉及左肺动脉→主肺动脉连续测压，均无收缩压差。听诊胸骨左缘第2～3肋间双期连续性杂音全部消失，其中3例仅闻及轻度收缩期杂音。4例术后即刻主动脉压较术前有不同程度的增高，最高1例达165/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但24小时内均降至正常。透视时间平均13.6分(6～65分)。术后24～48小时彩色多普勒超声心动图示动脉水平左向右分流完全消失者45例(95.7%),微量残余分流者2例(4.3%)。其中1例随访2个月后残余分流消失，另1例于封堵术后17小时发生溶血，54小时后行外科PDA缝合术，余无重要并发症发生。X线胸片显示47例封堵器位置、形状良好。15例完成术后1～13个月随访均未发现残余分流、PDA再通及封堵器移位。
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3 讨论
30年来尽管已有多种介入方法治疗PDA，但由于其适应证窄及残余分流发生率高等原因，从而限制了其临床应用。采用Amplatzer封堵器治疗PDA是近年来新开展的一种介入疗法[2]，因其具有操作简便，适应证宽，成功率高，并发症低等优点，临床应用日趋增多。
操作技术：Amplatzer封堵器是经静脉通路进入体内的，因此，关键是将导管经肺动脉侧通过PDA送至降主动脉。必要时可采用超滑导丝(Terumo,Topkyo,Japan)或Amplatz、Judkin′s右冠状动脉导管试行通过PDA。亦可经股动脉侧送一根长260 cm替换导丝，经PDA→主肺动脉→右心室→右心房→下腔静脉→右髂静脉→右股静脉引出体外，建立一轨道。另外，释放封堵器时控制其形状及位置，若形状欠佳、位置不当或经造影证实残余分流较大时即可将封堵器回收，重新置入或更换。对于合并重度肺动脉高压患者，封堵前除常规行吸氧试验外，亦可在封堵PDA后释放封堵器前再经股静脉送入一导管，以测量肺动脉压有无下降，及时判断其疗效。
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适应证：左向右分流(包括外科PDA结扎术后再通)的PDA；体重≥4 kg。由于Amplatzer封堵器的直径有5种，可封堵多种类型的PDA，从而扩大了其适应证。本组封堵PDA最大直径为8 mm。另外，采用6F(2 mm)的输送鞘管，减少了对股静脉的损伤，更适合于婴幼儿的PDA治疗。本组最小年龄为0.9岁(体重6.5 kg)。
禁忌症：PDA合并必须手术矫正的其他心血管畸形；严重肺动脉高压并已导致右向左分流；封堵术前1个月内患者严重感染；下腔静脉和(或)盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻者；超声心动图证实右心腔内血栓形成者；体重≤4 kg者。
疗效评价：国外Masura等[2]报道了24例采用Amplatzer封堵器治疗PDA，其中23例置入成功。造影示7例(30.4%)封堵完全，14例(60.9%)微量残余分流，2例(8.7%)少量残余分流。24小时彩色多普勒超声心动图示全部病例均无残余分流。本组47例Amplatzer封堵器放置全部成功，技术成功率100%(47/47)。术后造影示31例(66.0%)封堵完全，高于Masura组，13例(27.6%)微量残余分流，3例(6.4%)少量残余分流，均低于Masura组。术后24～48小时彩色多普勒超声心动图示45例(95.7%)无残余分流，2例(4.3%)微量残余分流，其中1例随访2个月后残余分流消失。另外，国外采用弹簧栓子及Rashkind法治疗PDA，其残余分流可高达20%～33%[3，4]。由此可见Amplatzer法成功率高，残余分流发生率低。
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并发症：溶血是PDA封堵术后的一种严重并发症，可见于Rashkind[5]及弹簧栓子法[6]，而Amplatzer法尚未见类似报道。本组1例(PDA最窄处直径为7.5 mm),选择10/8 mm直径封堵器置入后造影示少量残余分流，17小时后发生溶血，临床表现为血红蛋白尿，54小时后行外科PDA缝合术。术中见PDA内径(肺动脉端)8 mm,少量残余分流自封堵器的的网眼中喷射。手术后1小时尿色逐渐变为正常。显然该例所选封堵器直径偏小未能完全封堵PDA，残余分流造成机械性溶血。因此，Amplatzer封堵器直径的选择应至少比所测PDA最窄直径>2～4 mm,封堵器放置后其腰部稍变细，略呈“蜂腰”状为佳。另外，留置肺动脉侧的封堵器切勿过长，这样即可使网眼缩小，增加三层高分子聚脂材料阻挡血流作用，又可防止封堵器脱落，减少残余分流的发生。一般认为溶血与残余分流有关，通过已封堵PDA的流速越快，越易发生机械性溶血。发生溶血后一般应静脉给予激素及碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，必要时需再行弹簧钢圈封堵或外科手术处理。
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Amplatzer法的另一潜在并发症为因婴幼儿血管内径偏细，若选择封堵器过大或放置位置不当时，可造成降主动脉或左肺动脉狭窄。因此，术后应测升主动脉→降主动脉及左肺动脉→主肺动脉压力。本组术后无一例造成主动脉及左肺动脉狭窄。
另外，有关PDA封堵术后高血压的问题，文献报道不多。Dalvi等[7]认为可能是由于体循环与低阻力的肺循环之间的分流被阻断后造成外周血管阻力突然升高所致。本组4例术后即刻血压较术前有不同程度的升高，未作特殊处理于24小时内均降至正常。若血压过高可酌情给予适当的降压药，一般短期内即可恢复正常。PDA外科手术后可有高血压[8]，其诊断标准一般认为术前血压正常而术后血压超过160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),本组只有1例达到该标准。术后高血容量常被认为是造成术后高血压的原因，但在某些病例则与肾素—血管紧张素系统的活动有关。
综上，应用Amplatzer封堵器治疗直径达8 mm的PDA是安全有效的介入方法，术中应尽量封堵完全，减少残余分流，避免溶血并发症的发生。
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4 参考文献
1 Krichenko A, Benson LN, Burrows P, et al. Angiographic classification of the isolated persistently patent ductus arteriosus and implication for percutenous catheter occlusion. Am J Cardiol, 1989,63:877—880.
2 Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, et al. Catheter closure of moderate to large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol, 1998,31:878—882.
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3 Akagi T, Hashino K, Sugimura T, et al. Coil occlusion of patent ductus arteriosus with detechable coil. Am Heart J, 1997,134:538—543.
4 Nykanen DG, Hayes AM, Benson LN, et al. Transcatheter patent ductus arteriosus occlusion: application in the small child. J Am Coll Cardiol, 1994,23:1666—1670.
5 张智伟，曾国洪，李渝芬.动脉导管未闭双面伞堵闭术后严重溶血一例.中国介入心脏病学杂志，1996，4：23.
6 Tomita H, Fuse S, Akagi T, et al. Hemolysis complicating coil occlusion of patent ductus arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998,43:50—53.
7 Dalvi B, Goyal V, Narula D, et al. New technique using temporay balloon occlusion for transcatheter closure of patent ductus arteriosus with gianturco coil. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997,41:62—70.
8 刘力生，龚兰生，孔华宇.临床高血压病学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1990.201—205.
(收稿:1999-05-31), 百拇医药
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 放射科
关键词：动脉导管未闭；介入治疗
中国循环杂志99zk07 摘要
目的：评价Amplatzer封堵器治疗动脉导管未闭(PDA)的初步疗效。
方法：自1998年5月～1999年6月，采用美国AGA公司生产的Amplatzer封堵器共施行47例(女37例，男10例)PDA封堵术。平均年龄15.8±13.4岁(0.9～48岁)，平均体重37.3±21.2 kg(6.5～82.0 kg)。3例为PDA结扎术后再通。全部病例均经临床、心电图、X线胸片及超声心动图检查证实为PDA。局麻或全麻下穿刺右股静、动脉，先行右心导管检查及主动脉弓降部造影，以确定PDA的位置、形状及直径。选择大于所测PDA最窄直径2～4 mm的Amplatzer封堵器，于透视下经6 F输送鞘管将其封堵于PDA处。10分钟后重复主动脉造影，若封堵器形状、位置满意，无或仅有微～少量残余分流时，可释放封堵器。重复右心导管检查后撤出导管，压迫止血。术后24～48小时，1～13个月行超声心动图、X线胸片检查，观察残余分流情况、有无再通及封堵器位置等。
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结果：主动脉弓降部造影显示PDA属Krichenko A型45例，B型及E型各1例。PDA最窄处直径平均为4.6±1.7 mm(2～8 mm)。肺循环血流量/体循环血流量平均为2.3(1.0～7.7)。肺动脉高压22例，其中轻度增高14例，中度增高5例，重度增高3例。全组47例PDA封堵器均放置成功。造影示无残余分流31例(66.0%)，微量残余分流13例(27.6%),少量残余分流3例(6.4%)。透视时间平均13.6分(6～65)分。术后24～48小时彩色多普勒超声心动图示动脉水平左向右分流完全消失45例(95.7%),微量残余分流2例(4.3%)。其中1例随访2个月后残余分流消失，另1例于封堵术后17小时发生溶血，于54小时后行外科PDA缝合术，余无重要并发症发生。
结论：应用Amplatzer封堵器治疗直径达8 mm的PDA是安全、有效的介入方法，术中应尽量封堵完全，减少残余分流，避免溶血并发症的发生。
Transcatheter Closure of Patent Ductus Arteriosus Using Amplatzer Duct Occluder: Initial Results
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Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Jiang Shiliang, Huang Lianjun, Dai Ruping, et al.
Abstract
Objective: To evaluate the immediate and short-term results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) using Amplatzer duct occluder (ADO) device.
Methods: From May 1998 to June 1999, forty-seven patients (37 females, 10 males) with PDA were treated by transcatheter closure with ADO. The mean age was 15.8±13.4 years (ranged from 0.9 to 48 years) and the mean weight was 37.3±21.2 kg (ranged from 6.5 to 82.0 kg). Three patients had a previous surgical ligation with clinically evident recanalization. Before catheterization, physical examination, chest radiography, electrocardiography and echocardiography were performed. Conventional right and left heart catheterizations were performed under general or local anesthesia to determine pressure and oxygen saturation levels. A 5F-pigtail catheter was placed in the distal aortic arch. An aortography was performed in the lateral projection to evaluate the morphologic characteristics, position and minimum diameter of the ductus. Each PDA was occluded through the venous side using a 6F long sheath to deliver the ADO. The size of occlusion device was 2 to 4 mm larger than the narrowest diameter of the PDA. Aortography was repeated 10 minutes after the closure to assess the degree of residual shunt and confirm the device position. Once the position of the device was found to be satisfactory and without or with only a trace to small residual shunt was confirmed, the device was released by turning the cable counterclockwise using the pin vise. Right heart catheterization was repeated after the release. In all patients, chest radiography and echocardiography were performed 24 to 48 hours after the procedure. Of the 47 patients, 20 completed a 1 to 13-month follow-up.
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Results: According to the classification adopted by Krichenko et al, 45 patients had PDA of type A (conical with an ampulla of sufficient length), 1 of type B (conical with a very short ductal ampulla), and 1 of type E (long conical with the narrowest point remote from the trachea). The mean PDA diameter at its narrowest segment was 4.6±1.7 mm (ranged from 2.0 to 8.0 mm). The mean pulmonary/systemic blood flow ratio was 2.3 (ranged from 1.1 to 7.9). Twenty-two patients had pulmonary hypertension. The device was successfully placed in the PDA in all patients. Angiography showed that 31 patients (66.0%) had complete immediate closure, 13 (27.6%) had a trace shunt (foaming through the device with no contrast jet), and 3 (6.4%) had a small shunt (with a contrast jet). The fluoroscopy time was 13.6 minutes (ranged from 6 to 65 minutes). Color Doppler revealed complete closure in 45 patients (95.7%). A trace residual shunt in 2, one of them had complete elimination of the residual shunt flow 2 months after the procedure; the other one developed symptomatic hemolysis 17 hours after the procedure and surgical closure of the ductus arteriosus was subsequently performed. No other complications were found.
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Conclusion: Transcatheter closure is a safe and effective interventional procedure in the treatment of PDA with a minimum diameter up to 8 mm using Amplatzer duct occluder. To avoid the complication of hemolysis, we should achieve complete or nearly complete closure of the ductus and reduce any residual shunt.
Key words Patent ductus arteriosus; Transcatheter closure
动脉导管未闭(PDA)是常见的先天性心脏病之一，30年来已有多种介入治疗法先后应用于临床。我院自1998年5月在我国率先引进Amplatzer封堵器治疗PDA，至1999年6月共完成47例，现报道如下。
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1 材料和方法
临床资料：全组共47例，女37例，男10例；年龄0.9～48岁，平均15.8±13.4岁；体重6.5～82.0 kg,平均37.3±21.2 kg。3例为PDA结扎术后再通。全部病例均经临床、心电图、X线胸片及超声心动图检查证实为PDA。
封堵器及输送器：Amplatzer封堵器由美国AGA公司生产，由具有自膨胀性的固定盘及与之相连接的“腰部”组成，呈蘑菇状，固定盘及“腰部”均系镍钛记忆合金丝编织而成，内充三层高分子聚酯材料，封堵器长7 mm,“腰部”的直径主动脉侧分别为6、8、10、12及14 mm,肺动脉侧分别为4、6、8、10及12 mm 5种型号。输送器由传送导丝和外鞘组成，传送导丝顶端有螺旋纹，末端附带一旋转柄，鞘管外径为6F。
介入治疗：局麻或全麻下行常规右心导管检查，然后经右股动脉送入5F猪尾导管行主动脉弓降部侧位造影并录象，以确定PDA的位置、形态及大小。将输送导管自主肺动脉侧经PDA送入降主动脉。选择比所测PDA最窄直径>2～4 mm的Amplatzer封堵器，将其安装于传送导丝的顶端，透视下经输送鞘管将封堵器送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，再将输送鞘管及传送导丝一齐回撤至PDA的的主动脉一侧，使“腰部”完全卡于PDA内。10分钟后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器形状、位置满意，无或仅有微～少量残余分流时，可操纵旋转柄将封堵器释放，行升主动脉→降主动脉和左肺动脉→主肺动脉连续测压及重复常规右心导管检查后撤出导管，压迫止血。术中静脉注射肝素(0.5～1 mg/kg)。术后24～48小时，1～13个月行超声心动图及X线胸片检查，观察残余分流情况、有无再通及封堵器位置等。
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2 结果
主动脉弓降部造影显示PDA属Krichenko[1]A型45例，B型及E型各1例。PDA最窄处直径平均为4.6±1.7 mm(2～8 mm)。肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)平均为2.3(1.0～7.7)。肺动脉高压22例，其中轻度增高14例，中度增高5例，重度增高3例。全组47例封堵器均放置成功。14例轻度及4例中度肺动脉高压患者术后均降至正常，1例中度及2例重度肺动脉高压者均降为轻度，另1例重度肺动脉高压者降至中度。造影示无残余分流31例(66.0%),微量残余分流13例(27.6%),少量残余分流3例(6.4%)。术后所有病例行升主动脉→降主动脉及左肺动脉→主肺动脉连续测压，均无收缩压差。听诊胸骨左缘第2～3肋间双期连续性杂音全部消失，其中3例仅闻及轻度收缩期杂音。4例术后即刻主动脉压较术前有不同程度的增高，最高1例达165/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但24小时内均降至正常。透视时间平均13.6分(6～65分)。术后24～48小时彩色多普勒超声心动图示动脉水平左向右分流完全消失者45例(95.7%),微量残余分流者2例(4.3%)。其中1例随访2个月后残余分流消失，另1例于封堵术后17小时发生溶血，54小时后行外科PDA缝合术，余无重要并发症发生。X线胸片显示47例封堵器位置、形状良好。15例完成术后1～13个月随访均未发现残余分流、PDA再通及封堵器移位。
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3 讨论
30年来尽管已有多种介入方法治疗PDA，但由于其适应证窄及残余分流发生率高等原因，从而限制了其临床应用。采用Amplatzer封堵器治疗PDA是近年来新开展的一种介入疗法[2]，因其具有操作简便，适应证宽，成功率高，并发症低等优点，临床应用日趋增多。
操作技术：Amplatzer封堵器是经静脉通路进入体内的，因此，关键是将导管经肺动脉侧通过PDA送至降主动脉。必要时可采用超滑导丝(Terumo,Topkyo,Japan)或Amplatz、Judkin′s右冠状动脉导管试行通过PDA。亦可经股动脉侧送一根长260 cm替换导丝，经PDA→主肺动脉→右心室→右心房→下腔静脉→右髂静脉→右股静脉引出体外，建立一轨道。另外，释放封堵器时控制其形状及位置，若形状欠佳、位置不当或经造影证实残余分流较大时即可将封堵器回收，重新置入或更换。对于合并重度肺动脉高压患者，封堵前除常规行吸氧试验外，亦可在封堵PDA后释放封堵器前再经股静脉送入一导管，以测量肺动脉压有无下降，及时判断其疗效。
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适应证：左向右分流(包括外科PDA结扎术后再通)的PDA；体重≥4 kg。由于Amplatzer封堵器的直径有5种，可封堵多种类型的PDA，从而扩大了其适应证。本组封堵PDA最大直径为8 mm。另外，采用6F(2 mm)的输送鞘管，减少了对股静脉的损伤，更适合于婴幼儿的PDA治疗。本组最小年龄为0.9岁(体重6.5 kg)。
禁忌症：PDA合并必须手术矫正的其他心血管畸形；严重肺动脉高压并已导致右向左分流；封堵术前1个月内患者严重感染；下腔静脉和(或)盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻者；超声心动图证实右心腔内血栓形成者；体重≤4 kg者。
疗效评价：国外Masura等[2]报道了24例采用Amplatzer封堵器治疗PDA，其中23例置入成功。造影示7例(30.4%)封堵完全，14例(60.9%)微量残余分流，2例(8.7%)少量残余分流。24小时彩色多普勒超声心动图示全部病例均无残余分流。本组47例Amplatzer封堵器放置全部成功，技术成功率100%(47/47)。术后造影示31例(66.0%)封堵完全，高于Masura组，13例(27.6%)微量残余分流，3例(6.4%)少量残余分流，均低于Masura组。术后24～48小时彩色多普勒超声心动图示45例(95.7%)无残余分流，2例(4.3%)微量残余分流，其中1例随访2个月后残余分流消失。另外，国外采用弹簧栓子及Rashkind法治疗PDA，其残余分流可高达20%～33%[3，4]。由此可见Amplatzer法成功率高，残余分流发生率低。
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并发症：溶血是PDA封堵术后的一种严重并发症，可见于Rashkind[5]及弹簧栓子法[6]，而Amplatzer法尚未见类似报道。本组1例(PDA最窄处直径为7.5 mm),选择10/8 mm直径封堵器置入后造影示少量残余分流，17小时后发生溶血，临床表现为血红蛋白尿，54小时后行外科PDA缝合术。术中见PDA内径(肺动脉端)8 mm,少量残余分流自封堵器的的网眼中喷射。手术后1小时尿色逐渐变为正常。显然该例所选封堵器直径偏小未能完全封堵PDA，残余分流造成机械性溶血。因此，Amplatzer封堵器直径的选择应至少比所测PDA最窄直径>2～4 mm,封堵器放置后其腰部稍变细，略呈“蜂腰”状为佳。另外，留置肺动脉侧的封堵器切勿过长，这样即可使网眼缩小，增加三层高分子聚脂材料阻挡血流作用，又可防止封堵器脱落，减少残余分流的发生。一般认为溶血与残余分流有关，通过已封堵PDA的流速越快，越易发生机械性溶血。发生溶血后一般应静脉给予激素及碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，必要时需再行弹簧钢圈封堵或外科手术处理。
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Amplatzer法的另一潜在并发症为因婴幼儿血管内径偏细，若选择封堵器过大或放置位置不当时，可造成降主动脉或左肺动脉狭窄。因此，术后应测升主动脉→降主动脉及左肺动脉→主肺动脉压力。本组术后无一例造成主动脉及左肺动脉狭窄。
另外，有关PDA封堵术后高血压的问题，文献报道不多。Dalvi等[7]认为可能是由于体循环与低阻力的肺循环之间的分流被阻断后造成外周血管阻力突然升高所致。本组4例术后即刻血压较术前有不同程度的升高，未作特殊处理于24小时内均降至正常。若血压过高可酌情给予适当的降压药，一般短期内即可恢复正常。PDA外科手术后可有高血压[8]，其诊断标准一般认为术前血压正常而术后血压超过160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),本组只有1例达到该标准。术后高血容量常被认为是造成术后高血压的原因，但在某些病例则与肾素—血管紧张素系统的活动有关。
综上，应用Amplatzer封堵器治疗直径达8 mm的PDA是安全有效的介入方法，术中应尽量封堵完全，减少残余分流，避免溶血并发症的发生。
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4 参考文献
1 Krichenko A, Benson LN, Burrows P, et al. Angiographic classification of the isolated persistently patent ductus arteriosus and implication for percutenous catheter occlusion. Am J Cardiol, 1989,63:877—880.
2 Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, et al. Catheter closure of moderate to large-sized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol, 1998,31:878—882.
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3 Akagi T, Hashino K, Sugimura T, et al. Coil occlusion of patent ductus arteriosus with detechable coil. Am Heart J, 1997,134:538—543.
4 Nykanen DG, Hayes AM, Benson LN, et al. Transcatheter patent ductus arteriosus occlusion: application in the small child. J Am Coll Cardiol, 1994,23:1666—1670.
5 张智伟，曾国洪，李渝芬.动脉导管未闭双面伞堵闭术后严重溶血一例.中国介入心脏病学杂志，1996，4：23.
6 Tomita H, Fuse S, Akagi T, et al. Hemolysis complicating coil occlusion of patent ductus arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998,43:50—53.
7 Dalvi B, Goyal V, Narula D, et al. New technique using temporay balloon occlusion for transcatheter closure of patent ductus arteriosus with gianturco coil. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997,41:62—70.
8 刘力生，龚兰生，孔华宇.临床高血压病学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1990.201—205.
(收稿:1999-05-31), 百拇医药