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编号:10255372
外周性大血管损伤的治疗体会(附68例报告)
http://www.100md.com 2003年8月25日 《心肺血管病杂志》 1999年第1期
     作者:李绍金 许哲仪 袁忠翔 肖大伟 黄林生 陈秉燮

    单位:广东汕头大学医学院第一附属医院(515041) 外一科

    关键词:周围血管;损伤

    心肺血管病杂志990119

    摘要 本文报道了1964年10月至1997年12月收治的68例周围血管损伤的治疗经验。对损伤血管行修复、吻合或移植等手术治疗。全组死亡3例,治愈65例。强调提高治疗效果,关键在于及时正确现场处理和精细的血管吻合技术。

    周围血管损伤属危重外科急症。本文就我院1964年10月至1997年12月收治的68例以周围血管损伤为主的临床病例分析如下。

    临床资料

, 百拇医药     全组68例,男56例,女12例。年龄5~52岁。损伤血管总数82条。损伤原因:38例为锐器刺伤,12例为钢、石碎屑及汽枪子弹、弹片等击伤,7例为钝性伤,11例为医源性损伤。受伤后早期急诊入院47例,伤后至入院就诊时间为0.5~16h,平均4h。另21例为已形成假性动脉瘤或动静脉瘘患者,入院就诊在伤后1~4个月,平均2.4个月。具体损伤情况见表1,表2。周围血管损伤主要表现为急性外出血,休克,远端血管搏动弱或消失,远端肢体缺血,伤口周围软组织肿胀,搏动性血肿及动静脉瘘等。

    表1 损伤血管名称及数目 损伤血管名称

    血管条数

    损伤血管名称

    血管条数

    髂外动脉

    2
, 百拇医药
    颈总动脉

    6

    髂内动脉

    1

    颈内静脉

    4

    股 动 脉

    20

    锁骨下动脉

    2

    股 静 脉

    6

    腋 动 脉
, 百拇医药
    4

    动脉

    9

    肱 动 脉

    13

    静脉

    4

    肱 静 脉

    1

    足背动脉

    1

    桡 动 脉

    6

    椎 动 脉
, 百拇医药
    2

    尺 动 脉

    1

    合计

    82

    表2 损伤血管病理类型 损伤类型

    动脉条数

    静脉条数

    完全断裂

    25

    6

    不全断裂

    10
, 百拇医药
    4

    小 裂 孔

    11

    5

    血肿(假性动脉瘤)

    18

    动静脉瘘

    3

    合 计

    67

    15

    结果 血管重建治愈标准 患者生存,肢体无缺血表现,远端肢体可触及动脉搏动,肢体无肿胀,彩色多普勒或造影显示血流通畅。本组68例共行手术70次。行血管移植22条。其中动脉损伤(股动脉、籰动脉、颈总动脉)大隐静脉移植14条,动脉损伤(髂外动脉、股动脉、颈总动脉)人造血管移植5条,股静脉损伤大隐静脉移植3条。血管断端直接吻合18条,血管裂口修复30条(其中1条用静脉补片修复),动静脉瘘修复或结扎3例,单纯动脉结扎9例,合并其它脏器损伤者相应处理。结果:全组死亡3例,其中1例为颈总动脉弹片损伤,当地医生盲目行异物取出术,导致伤口出血不止而被迫行颈总动脉结扎术,术后引起脑损害而死亡。1例左颈总动、静脉子弹多处损伤行修补术后6h并发血肿压迫气管引起窒息死亡。1例锁骨下动脉损伤术后因输液过量引起心衰死亡。65例治愈出院。其中1例股静脉损伤,大隐静脉移植术后早期出现患肢肿胀,彩色多普勒显示移植段静脉血栓形成,经溶栓治疗后痊愈。1例股动脉损伤患肢缺血13h,经大隐静脉移植治疗患肢存活,但出现切口感染,经抗炎治疗后痊愈。其余患者无血栓形成或肢体缺血等并发症。
, 百拇医药
    讨论

    一、 及时正确的现场处理

    血管损伤多表现为伤口持续大量出血伴休克。现场暂时控制出血及抗休克治疗至为关键。现场或急诊室除了建立输液通道,抗休克治疗外,对出血部位应迅速予以简单压迫包扎或上止血带控制出血,然后迅速急送手术室或转送其他医院。切忌在无准备条件下随意翻动伤口取出异物,引起更大出血。本组1例左颈总动脉钢筋刺伤,伤后送至医院已呈休克状态,呼吸困难(血肿压迫气管),急诊医务人员迅速输液、输血、抗休克,同时纱布按压直送手术室,予气管插管麻醉,人造血管移植吻合术。患者术后恢复良好,无后遗症。

    二、 术后控制出血,取净血栓及精细吻合技术是恢复远端肢体血运的关键。

    第一,手术时须控制术中出血。先游离出损伤部位远、近端正常一段血管,阻断后再寻找破口。第二,须彻底取净血栓。近端血栓可通过开放阻断钳放血及吸引管吸引清除。远端血栓须反复肝素盐水冲洗直至血液涌出。必要时以取栓导管取栓。第三,断端血管均须修整至健康血管壁,以防术后血栓形成。第四,修复或直接吻合有困难或较勉强时,主张宁可行血管移植。第五,精细血管吻合技术,确保吻合口通畅。我们血管重建一般用prolene无创缝线连续缝合。血管缝合以保留最大管腔又不漏血为原则。 尽量不钳夹内膜。必要时可在2~4倍放大镜下吻合。端端吻合者断端剪成斜面,以防吻合口狭窄。第六,对肢体及颈部之主干血管,断裂后血管断端回缩导致吻合后有张力,可对血管断端作适当分离,对小血管分支结扎,切断,使血管延长2~3cm,行直接吻合而不产生张力。
, 百拇医药
    三、 移植物选择

    选择人造血管作移植物较简便,但人造血管本身缺乏抗感染能力[1],且通畅率低,原则上不宜用于静脉损伤移植。自体大隐静脉有内膜光滑,通畅率高,长度足够,取材方便及抗炎能力强等优点,适用于大部分动脉、静脉损伤移植。但其口径相对较小,故须根据具体情况选择合适移植材料。

    四、 各种创伤的处理

    (一) 位置较深的周围血管损伤,病情较为隐蔽,损伤多发生于股、腋、锁骨下血管[2],一般为利刃刺伤,可造成血管侧壁锐性损伤或切线伤但血流未受阻断[3],肢体远端血运存在,但伤口局部表现为进行性肿胀。故对利器伤后局部进行性肿胀的患者,即使肢体远端动脉搏动存在,仍应警惕血管损伤存在。本组1例腋动脉切线伤患者,伤口出现进行性肿胀,观察3周后行手术探查,见血管裂口长0.8cm去除血块后仍有活动性出血,周围血块、陈旧出血达1 000 ml,予以一期缝合修补。作者体会,病程长者虽血管壁弹性变脆,但经精细缝合,仍可达满意效果。
, 百拇医药
    (二) 硬、尖物体刺伤及动脉穿刺时造成的血管损伤,血管裂口小,出血缓慢可形成搏动性血肿。X线检查可能发现异物存留在血肿中。2周以上的搏动性血肿,已有丰富的侧枝循环。手术须同时控制远、近端血流,然后行血管修补。较大血肿须作切开,行血管移植术。颈部的搏动性血肿,术前常规行同侧的颈动脉压迫耐受试验。手术时由有经验医生操作,尽量缩短手术时间,可以避免用内转流方法行颈动脉重建,汪忠镐等[4]也有类似报道。

    (三) 不同部位血管治疗原则有别。主干血管,如颈内动脉、髂外动脉、股动脉及股静脉等损伤,必须重建以维持供血或血液回流。非主干血管或有丰富侧枝循环血管损伤尽量重建,以维持最佳生理功能。必要时也可予以结扎。

    参考文献

    [1] 王嘉桔,李桂田,戚广生,等.自体静脉移植在动脉损伤中的应用.中华外科杂志,1985,22:144.

    [2] 杨超俊.锁骨下动脉损伤2例报告.中华胸心血管外科杂志,1986,2:24.

    [3] 兰锡纯主编.心脏血管外科学(下册).第1版,北京:人民卫生出版社,1984,365~366.

    [4] 汪忠镐,吴庆华,蒲兰萍,等.无低温转流条件下的颈动脉重建.中华胸心血管外科杂志,1986,2:144.

    (1998-03-31收稿)

    (1998-08-18修回), http://www.100md.com