非典型急性心肌梗塞的临床分析
作者：安士英
单位：淮阴市第一人民医院 (223300) 心内科
关键词：急性心肌梗塞；心电图
心肺血管病杂志990109 摘要 探讨非典型性急性心肌梗塞的临床特点和近期预后的相关因素。选择197例急性心肌梗塞患者进行临床分析。非典型性心肌梗塞共54例，其中疼痛部位不典型者21例，无痛而以其它表现为首发症状者23例，心电图表现不典型10例，住院期间病死率31.2%。非典型性急性心肌梗塞多见于老年人、有高血压病、糖尿病，陈旧性心肌梗塞病史者较多。高龄，确诊时间晚，临床症状及/或心电图表现不典型，误诊病例多，住院死亡率较高。
对象和方法
对我院1990年1月至1997年12月期间住院及部分经急诊科诊治(未收住院)的急性心肌梗塞(AMI)病人197例进行分析，探讨非典型性AMI的临床特点及近期预后的相关因素。AMI的诊断根据典型的临床表现及/或肯定的心电图动态改变，心肌酶学的动态变化。统计学处理：数据以百分数和X±S表示组间差异性采用X2检验。
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结果
1. 性别与年龄 197例AMI患者中，非典型性AMI(IA组)54例，平均年龄68.7±8.9(43～84)岁，典型性AMI(TA3组)143例，平均年龄56.3±9.2(23～79)岁。
2. 发病至确诊时间IA组平均24.5h，TA组平均为9.8h，2组间差异显著(P<0.01)。
3. AMI前有关病史 见表1。
由表1可见，IA组有OMI、高血压病、糖尿病病史者较高，而卒中病史2组无显著差异。
表1 2组患者AMI前有关病史比较 病史
IA组n=54例
TA组n=143组
, 百拇医药
X2
P值
例数
%
例数
%
OMI
8
14.8
6
4.2
6.43
<0.05
, http://www.100md.com
高血压病
16
29.6
21
14.7
5.74
<0.05
糖尿病
11
20.4
14
0.98
3.96
, 百拇医药
<0.05
卒中
4
7.4
5
3.5
0.62
>0.05
4. 非典型性AMI的临床表现 (1) 疼痛部位不典型者21例(38.9%)表现为上腹痛伴恶心呕吐者13例，有上腹痛无恶心呕吐者2例，左肩背痛1例，颈部痛3例，两侧锁骨下疼痛1例，左上肢痛2例。(2) 无痛而以其它表现为首发症状者23例(42.6%)。其中表现为胸闷气憋12例，心力衰竭5例，晕厥、休克3例，一过性脑缺血或脑梗塞3例。(3) 心电图表现不典型10例，其中室颤2例，无Q波性MI 2例，CLBBB合并前壁AMI 1例，MI原位再梗塞3例，复合性AMI 2例。
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5. 住院期间病死率 IA组死亡18例(33.3%)，TA组死亡14例(9.8%)(X2=13.46，P<0.01)。讨论
非典型性AMI多见于老年人，有报道年龄越大，无痛性AMI的发生率越高[1]。延误无痛性AMI的诊断是导致老年AMI死亡率增高的原因之一[2]。非典型性AMI临床表现多样化[3]。AMI若以上腹痛伴恶心呕吐为首发症状时易误诊为消化系统疾病，尤其是原有胆囊炎、胆囊结石或溃疡病的患者。本文有5例被误诊，其中误诊为溃疡病者2例，误诊为胆囊炎、胆结石者3例，5例中死亡3例。AMI表现为胸闷气憋时，若伴有咳嗽、咳痰，极易误诊为呼吸系统疾病，尤其是原有慢性支气管炎的患者。本文有1例诊断为“肺心、心衰”的患者，在补液治疗中突发呼吸因难加重，端坐呼吸，查心电图示下壁加广泛前壁AMI。按心衰治疗后症状渐趋改善，提示老年慢性支气管炎、肺心病患者，尤其是合并有CHD的患者，在出现上述症状时应及时查心电图及血清心肌酶，以防误诊漏疹。
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AMI以头晕，失语，偏瘫等为首发症状时，易误诊为神经系统病变。本文有3例，其中有2例误诊为脑梗塞，分别在用蝮蛇抗栓酶行溶栓治疗后7h、52h出现典型心绞痛。查心电图，1例示陈旧性下壁MI伴正后壁AMI，1例为广泛前壁AMI。Kickard等[4]发现，溶栓治疗可能为心肌梗塞后心绞痛的一个危险因素。国内也有类似报道[5]，证实AMI溶栓治疗者梗塞后心绞痛的发生率较高。因此，对有脑缺血的症状和体症，尤其是在脑梗塞溶栓治疗后出现心绞痛的患者，应高度警惕AMI的可能性。
无Q波性AMI也是不典型AMI的重要特征之一。分析其原因，部分与患者原有左室肥厚束支阻滞有关，部分则与梗塞部位(病灶位于基底部)，梗塞的直径较小(2～3cm)有关，个别患者则可能系梗塞面积较大，累及多支血管而产生互相抵消作用。本文有2例前壁加下后壁AMI，Q波的向量互相抵消，不形成典型的Q波，但有相关导联的QRS波电压降低。
原位再梗塞的心电图多不典型，本文有3例陈旧性下壁MI发生原位再梗塞，动态观察心电图，见下壁导联的Q波深度及S-T段有动态变化且伴有心肌酶改变。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 上海市AMI科研协作组.上海市173例80岁以上老年人AMI分析.中华老年医学杂志，1991，10(4)：237.
[2] Anderson HV,King SB.Modern approaches to the diagnosis of CAD.Am heart J,1992,123(5):1312.
[3] 刘广辉.不典型急性心肌梗塞167例误诊分析.临床医学，1993，13(2)：74～75.
[4] Kickard C,Becher MD.Recurrent myocardial ischemia following therapy:guidelinrs for praclicing clinians.AM Heartj J,1992,124:183.
[5] 徐默玲.急性心肌梗塞溶栓后再发心绞痛探讨.临床心血管病杂志，1995，11(5)：289～290.
(1998-04-28收稿), http://www.100md.com
单位：淮阴市第一人民医院 (223300) 心内科
关键词：急性心肌梗塞；心电图
心肺血管病杂志990109 摘要 探讨非典型性急性心肌梗塞的临床特点和近期预后的相关因素。选择197例急性心肌梗塞患者进行临床分析。非典型性心肌梗塞共54例，其中疼痛部位不典型者21例，无痛而以其它表现为首发症状者23例，心电图表现不典型10例，住院期间病死率31.2%。非典型性急性心肌梗塞多见于老年人、有高血压病、糖尿病，陈旧性心肌梗塞病史者较多。高龄，确诊时间晚，临床症状及/或心电图表现不典型，误诊病例多，住院死亡率较高。
对象和方法
对我院1990年1月至1997年12月期间住院及部分经急诊科诊治(未收住院)的急性心肌梗塞(AMI)病人197例进行分析，探讨非典型性AMI的临床特点及近期预后的相关因素。AMI的诊断根据典型的临床表现及/或肯定的心电图动态改变，心肌酶学的动态变化。统计学处理：数据以百分数和X±S表示组间差异性采用X2检验。
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结果
1. 性别与年龄 197例AMI患者中，非典型性AMI(IA组)54例，平均年龄68.7±8.9(43～84)岁，典型性AMI(TA3组)143例，平均年龄56.3±9.2(23～79)岁。
2. 发病至确诊时间IA组平均24.5h，TA组平均为9.8h，2组间差异显著(P<0.01)。
3. AMI前有关病史 见表1。
由表1可见，IA组有OMI、高血压病、糖尿病病史者较高，而卒中病史2组无显著差异。
表1 2组患者AMI前有关病史比较 病史
IA组n=54例
TA组n=143组
, 百拇医药
X2
P值
例数
%
例数
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OMI
8
14.8
6
4.2
6.43
<0.05
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高血压病
16
29.6
21
14.7
5.74
<0.05
糖尿病
11
20.4
14
0.98
3.96
, 百拇医药
<0.05
卒中
4
7.4
5
3.5
0.62
>0.05
4. 非典型性AMI的临床表现 (1) 疼痛部位不典型者21例(38.9%)表现为上腹痛伴恶心呕吐者13例，有上腹痛无恶心呕吐者2例，左肩背痛1例，颈部痛3例，两侧锁骨下疼痛1例，左上肢痛2例。(2) 无痛而以其它表现为首发症状者23例(42.6%)。其中表现为胸闷气憋12例，心力衰竭5例，晕厥、休克3例，一过性脑缺血或脑梗塞3例。(3) 心电图表现不典型10例，其中室颤2例，无Q波性MI 2例，CLBBB合并前壁AMI 1例，MI原位再梗塞3例，复合性AMI 2例。
, http://www.100md.com
5. 住院期间病死率 IA组死亡18例(33.3%)，TA组死亡14例(9.8%)(X2=13.46，P<0.01)。讨论
非典型性AMI多见于老年人，有报道年龄越大，无痛性AMI的发生率越高[1]。延误无痛性AMI的诊断是导致老年AMI死亡率增高的原因之一[2]。非典型性AMI临床表现多样化[3]。AMI若以上腹痛伴恶心呕吐为首发症状时易误诊为消化系统疾病，尤其是原有胆囊炎、胆囊结石或溃疡病的患者。本文有5例被误诊，其中误诊为溃疡病者2例，误诊为胆囊炎、胆结石者3例，5例中死亡3例。AMI表现为胸闷气憋时，若伴有咳嗽、咳痰，极易误诊为呼吸系统疾病，尤其是原有慢性支气管炎的患者。本文有1例诊断为“肺心、心衰”的患者，在补液治疗中突发呼吸因难加重，端坐呼吸，查心电图示下壁加广泛前壁AMI。按心衰治疗后症状渐趋改善，提示老年慢性支气管炎、肺心病患者，尤其是合并有CHD的患者，在出现上述症状时应及时查心电图及血清心肌酶，以防误诊漏疹。
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AMI以头晕，失语，偏瘫等为首发症状时，易误诊为神经系统病变。本文有3例，其中有2例误诊为脑梗塞，分别在用蝮蛇抗栓酶行溶栓治疗后7h、52h出现典型心绞痛。查心电图，1例示陈旧性下壁MI伴正后壁AMI，1例为广泛前壁AMI。Kickard等[4]发现，溶栓治疗可能为心肌梗塞后心绞痛的一个危险因素。国内也有类似报道[5]，证实AMI溶栓治疗者梗塞后心绞痛的发生率较高。因此，对有脑缺血的症状和体症，尤其是在脑梗塞溶栓治疗后出现心绞痛的患者，应高度警惕AMI的可能性。
无Q波性AMI也是不典型AMI的重要特征之一。分析其原因，部分与患者原有左室肥厚束支阻滞有关，部分则与梗塞部位(病灶位于基底部)，梗塞的直径较小(2～3cm)有关，个别患者则可能系梗塞面积较大，累及多支血管而产生互相抵消作用。本文有2例前壁加下后壁AMI，Q波的向量互相抵消，不形成典型的Q波，但有相关导联的QRS波电压降低。
原位再梗塞的心电图多不典型，本文有3例陈旧性下壁MI发生原位再梗塞，动态观察心电图，见下壁导联的Q波深度及S-T段有动态变化且伴有心肌酶改变。
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参考文献
[1] 上海市AMI科研协作组.上海市173例80岁以上老年人AMI分析.中华老年医学杂志，1991，10(4)：237.
[2] Anderson HV,King SB.Modern approaches to the diagnosis of CAD.Am heart J,1992,123(5):1312.
[3] 刘广辉.不典型急性心肌梗塞167例误诊分析.临床医学，1993，13(2)：74～75.
[4] Kickard C,Becher MD.Recurrent myocardial ischemia following therapy:guidelinrs for praclicing clinians.AM Heartj J,1992,124:183.
[5] 徐默玲.急性心肌梗塞溶栓后再发心绞痛探讨.临床心血管病杂志，1995，11(5)：289～290.
(1998-04-28收稿), http://www.100md.com