心脏手术后合并脑血管病
作者：毕齐
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)神经科
关键词：
心肺血管病杂志990235 毕齐 综述 张茁 审校
心脏手术后合并脑血管病是严重的并发症，常会增加手术后致残率和死亡率，延长住院时间。本文就其有关问题综述如下。
1. 心脏手术后脑血管病发生率 心脏手术后合并脑血管病的发生率占心脏手术的0.8%～20%,术后合并脑血管病与术式型有关。先天性心脏病术后脑血管病的发生率最高(20%),其次为冠状动脉搭桥术(18.2%)，心脏移植术(9.1%)，单纯心脏瓣膜置换术(0.8%～0.9%)[1～5]。Rosenthal[1]等报告70例Fontan手术分为3组：① 全腔静脉-肺动脉连接；②右心房-肺动脉连接；③导管介入。20%(14/70例)的病人在术后5.2±4.7(平均6.1±5.0)年发生脑梗塞，发生率3.9%病人-年。脑梗塞在不同术式中均有发病，但各组中的发生率差别不大。Cenaianu[2]等报告2455例非先天性心脏病手术后脑血管病发生率为1.7%(44/2455)，其中冠状动脉搭桥术同时行颈动脉内膜切除术的病人术后发生率最高(18.2%)，单纯主动脉瓣置换术发生率最低(0.9%)。Adair[3]等报告心脏移植术后18.5个月内，脑血管病发生率为9.1%(24/263例)。Mizuhara[4]等报告单纯冠状动脉搭桥术中后有2.82%(8/283例)发生脑梗塞，其中为分水岭梗塞4例，脑栓塞4例。心脏瓣膜置换术后脑梗塞的发生率为0.8%(2/252)。Johansson[5]等回顾性分析了1400例心脏直视手术，术后30天内2.9%(41/1400例)的病人发生脑神经功能损伤，其中1%(14/1400例)手术后立即出现症状，提示手术中脑损害，1.4%(20/1400例)在手术后一段时间出现神经系统症状，0.5%(7/1400)死亡。在41例脑神经损害的病人中27例做了CT检查，发现其中22例是新近发生的脑梗塞。董力[6]等报告126例心脏瓣膜置换术后脑栓塞发生率0.49%病人-年(2/126例)。罗军[6]等报告2218例心脏瓣膜置换术，围手术期死亡224例，总死亡率10.1%。其中脑部并发症死亡17例，占死亡总数7.59%(17/224例)，列死亡原因第4位[7]。
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2. 心脏手术后合并脑血管病的原因 (1) 手术因素：手术时间过长、体外循环时间过长、手术中灌注液温度过高、手术结束时复温过快过高、气体栓塞等。(2) 既往有脑血管病发病史，如曾有过短暂脑缺血性发作(TIA)的症状或脑卒中。患有颈动脉狭窄或闭塞、周围血管病、糖尿病等，均是脑缺血的危险因素。(3) 年龄大于70岁[4，8]。(4) 心脏移植后合并脑血管病大部分与移植本身和移植后的治疗有关，少部分可能是原有的脑血管病在心脏移植后继续发展[3]。(5) 先天性心脏病术后合并神经系统损害，其主要原因除了体外循环时间过长外，还与手术中和手术后低心排出量有关[9]。
心脏手术后常见的神经系统损害是气栓引起神经细胞损伤。脑的气体微栓塞在心脏直视手术中较为常见，多不为临床医生所重视，临床症状轻微而未作出明确诊断。大量气体栓塞的原因是手术中灌注意外，大量的气体被泵入体内，术后均有明显的神经系统损害症状，由于缺乏有效的治疗方法招致死亡[10]。体外循环心脏手术病人，术前经超声证实为颈动脉狭窄或闭塞的，其手术后脑卒中的发生率为2.1%，死亡率为6.2%。术前颈动脉狭窄或闭塞对术后脑卒中的发生是一个重要的危险因素[11]。
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3. 心脏手术中和手术后脑血管病的防治 心脏手术后神经系统并发症增加了手术死亡率(38.6%)，因此术前确认有无脑血管病相关危险因素是减少心脏手术后死亡率和神经系统合并症的基本步骤[5]。实验室研究证实脑低温状态(2～5℃)对缺血性脑损害有确切的保护作用。在体外循环中病人被保持低温，复温时温度过高，可导致神经功能缺失，在术中及术后脑温度保持在低于或等于34℃可减少术后神经系统功能损害[12]。在深低温有限心肺转流的动物实验中，尽管深低温为停循环时神经系统提供保护，仍有可能发生脑损害。实验认为深低温停循环时间30 min是安全的，60 min时对神经系统有一定的不良影响，60 min以上有明显脑损害，应尽量避免[13]。对心脏手术后抗凝治疗的分析表明，心脏手术后终生抗凝治疗，其预防脑梗塞的重要性要远远大于抗凝治疗引起出血的危险性[14]。脑出血及栓塞多发生在瓣膜置换术后1年内，发病时检查凝血酶原时间出血者多数延长，而栓塞者多数过短，良好的抗凝可减少此类并发症的出现，凝血酶原时间以维持在对照值两倍左右为宜[15]。对手术中出现大量气体栓塞的病人，在心脏按压的同时，立即行上腔静脉逆行灌注以排出脑血管内气体，对增加心、脑复苏的机会是十分重要的[16]。对风心病并发脑栓塞的病人，原则上应尽早进行心瓣膜置换术，在脑栓塞后2个月手术为宜。围术期一般不用抗凝剂，但绝对禁用止血剂。体外循环低温灌注时应避免高灌注压和极度血液稀释，防止脑出血和脑水肿。对2个月以上的脑栓塞，适当减少肝素的用量，以防止颅内出血[17]。一旦有颅内出血立即停用抗凝剂，用维生素K及鲜冻血浆等治疗，如果血肿不大，可保守治疗，反之因血肿大，有意识障碍或有脑疝形成，应尽快手术清除血肿[18]。
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参考文献
[1]Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after Fontan operations. Circulation, 1995,92(9 Suppl):II287.
[2]Cernaianu AC, Vassilidze TV, Flum DR, et al. Predictors of stroke after cardiac surgery. J Card Surg, 1995,10(4 Pt 1):334.
[3]Adair JC， Call GK, O Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following cardiac transplantation. Neurology, 1992,42:819.
, 百拇医药
[4]Mizuhara A, Ino T, Adachi H; et al. Cerebral infarction after the cardiovascular operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995,43:1907.
[5]Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra and postoperative cerebral complications of open heart surgery. Scand J. Thorac Cardiovasc Surg, 1995,29:17.
[6]董力，石应康，赵雍凡，等.心脏瓣膜替换术后126例抗凝治疗随访.中华胸心血管外科杂志，1996，12(3)：149.
[7]罗军，朱晓东，萧明，等.围手术期瓣膜替换术死因及相关因素分析.中华胸心血管外科杂志，1996，12(6)：330.
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[8]Rao V, christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary bypass surgery. J Card Surg, 1995, 10(4 Suppl):468.
[9]Fallon P,Aparicio JM,Elliott MJ,et al.Incidence of neurological complications of surgery for congenital heart disease.Arch Dis child,1995,72:418～22.
[10]Tovar EA, Del Campo c, Borsari A, et al. Postoperative managemant of cerebral air embolism: gas physiology for surgeons. Ann Thorac Surg, 1995,60:1138.
, http://www.100md.com
[11]Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg, 1995,21:146.
[12]Nathan HJ, Munson J, Wells G, et al. The management of temperature during cardiopulmonary bypass: effect on neuropsychological outcome. J Card Surg, 1995,10(4 Suppl):481.
[13]杨小龙，谭迦南，沙德驹，等.深低温有限心肺转流对神经系统的影响.中华胸心血管外科杂志，1996，12(3)：182.
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[14]Wilson DG, Wisheart JD, Stuart AG. Systemic thromboembolism leading to myocardial infarction and stroke after fenestrated total cavopulmonary connection. Br Heart J, 1995,73:483.
[15]伯平,陈宝田,陈英淳,等.460例双瓣替换术远期随访.中华胸心血管外科杂志,1996,12(6):333.
[16]于建华，李守先，李朝辉，等.心脏直视手术心搏骤停26例分析及救治体会.心肺血管病杂志，1998，17(1)：15.
[17]徐志云，张宝仁，朱家麟，等.风心病并发脑栓塞病人的瓣膜替换术.中华胸心血管外科杂志，1997，13(5)：257.
[18]杨卫忠，张国良，梁日生，等.心脏瓣膜替换术后晚发颅内血肿.中华胸心血管外科杂志，1997，13(1)：47.
(1998-03-12收稿)
(1999-02-01修回), 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)神经科
关键词：
心肺血管病杂志990235 毕齐 综述 张茁 审校
心脏手术后合并脑血管病是严重的并发症，常会增加手术后致残率和死亡率，延长住院时间。本文就其有关问题综述如下。
1. 心脏手术后脑血管病发生率 心脏手术后合并脑血管病的发生率占心脏手术的0.8%～20%,术后合并脑血管病与术式型有关。先天性心脏病术后脑血管病的发生率最高(20%),其次为冠状动脉搭桥术(18.2%)，心脏移植术(9.1%)，单纯心脏瓣膜置换术(0.8%～0.9%)[1～5]。Rosenthal[1]等报告70例Fontan手术分为3组：① 全腔静脉-肺动脉连接；②右心房-肺动脉连接；③导管介入。20%(14/70例)的病人在术后5.2±4.7(平均6.1±5.0)年发生脑梗塞，发生率3.9%病人-年。脑梗塞在不同术式中均有发病，但各组中的发生率差别不大。Cenaianu[2]等报告2455例非先天性心脏病手术后脑血管病发生率为1.7%(44/2455)，其中冠状动脉搭桥术同时行颈动脉内膜切除术的病人术后发生率最高(18.2%)，单纯主动脉瓣置换术发生率最低(0.9%)。Adair[3]等报告心脏移植术后18.5个月内，脑血管病发生率为9.1%(24/263例)。Mizuhara[4]等报告单纯冠状动脉搭桥术中后有2.82%(8/283例)发生脑梗塞，其中为分水岭梗塞4例，脑栓塞4例。心脏瓣膜置换术后脑梗塞的发生率为0.8%(2/252)。Johansson[5]等回顾性分析了1400例心脏直视手术，术后30天内2.9%(41/1400例)的病人发生脑神经功能损伤，其中1%(14/1400例)手术后立即出现症状，提示手术中脑损害，1.4%(20/1400例)在手术后一段时间出现神经系统症状，0.5%(7/1400)死亡。在41例脑神经损害的病人中27例做了CT检查，发现其中22例是新近发生的脑梗塞。董力[6]等报告126例心脏瓣膜置换术后脑栓塞发生率0.49%病人-年(2/126例)。罗军[6]等报告2218例心脏瓣膜置换术，围手术期死亡224例，总死亡率10.1%。其中脑部并发症死亡17例，占死亡总数7.59%(17/224例)，列死亡原因第4位[7]。
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2. 心脏手术后合并脑血管病的原因 (1) 手术因素：手术时间过长、体外循环时间过长、手术中灌注液温度过高、手术结束时复温过快过高、气体栓塞等。(2) 既往有脑血管病发病史，如曾有过短暂脑缺血性发作(TIA)的症状或脑卒中。患有颈动脉狭窄或闭塞、周围血管病、糖尿病等，均是脑缺血的危险因素。(3) 年龄大于70岁[4，8]。(4) 心脏移植后合并脑血管病大部分与移植本身和移植后的治疗有关，少部分可能是原有的脑血管病在心脏移植后继续发展[3]。(5) 先天性心脏病术后合并神经系统损害，其主要原因除了体外循环时间过长外，还与手术中和手术后低心排出量有关[9]。
心脏手术后常见的神经系统损害是气栓引起神经细胞损伤。脑的气体微栓塞在心脏直视手术中较为常见，多不为临床医生所重视，临床症状轻微而未作出明确诊断。大量气体栓塞的原因是手术中灌注意外，大量的气体被泵入体内，术后均有明显的神经系统损害症状，由于缺乏有效的治疗方法招致死亡[10]。体外循环心脏手术病人，术前经超声证实为颈动脉狭窄或闭塞的，其手术后脑卒中的发生率为2.1%，死亡率为6.2%。术前颈动脉狭窄或闭塞对术后脑卒中的发生是一个重要的危险因素[11]。
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3. 心脏手术中和手术后脑血管病的防治 心脏手术后神经系统并发症增加了手术死亡率(38.6%)，因此术前确认有无脑血管病相关危险因素是减少心脏手术后死亡率和神经系统合并症的基本步骤[5]。实验室研究证实脑低温状态(2～5℃)对缺血性脑损害有确切的保护作用。在体外循环中病人被保持低温，复温时温度过高，可导致神经功能缺失，在术中及术后脑温度保持在低于或等于34℃可减少术后神经系统功能损害[12]。在深低温有限心肺转流的动物实验中，尽管深低温为停循环时神经系统提供保护，仍有可能发生脑损害。实验认为深低温停循环时间30 min是安全的，60 min时对神经系统有一定的不良影响，60 min以上有明显脑损害，应尽量避免[13]。对心脏手术后抗凝治疗的分析表明，心脏手术后终生抗凝治疗，其预防脑梗塞的重要性要远远大于抗凝治疗引起出血的危险性[14]。脑出血及栓塞多发生在瓣膜置换术后1年内，发病时检查凝血酶原时间出血者多数延长，而栓塞者多数过短，良好的抗凝可减少此类并发症的出现，凝血酶原时间以维持在对照值两倍左右为宜[15]。对手术中出现大量气体栓塞的病人，在心脏按压的同时，立即行上腔静脉逆行灌注以排出脑血管内气体，对增加心、脑复苏的机会是十分重要的[16]。对风心病并发脑栓塞的病人，原则上应尽早进行心瓣膜置换术，在脑栓塞后2个月手术为宜。围术期一般不用抗凝剂，但绝对禁用止血剂。体外循环低温灌注时应避免高灌注压和极度血液稀释，防止脑出血和脑水肿。对2个月以上的脑栓塞，适当减少肝素的用量，以防止颅内出血[17]。一旦有颅内出血立即停用抗凝剂，用维生素K及鲜冻血浆等治疗，如果血肿不大，可保守治疗，反之因血肿大，有意识障碍或有脑疝形成，应尽快手术清除血肿[18]。
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参考文献
[1]Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after Fontan operations. Circulation, 1995,92(9 Suppl):II287.
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[3]Adair JC， Call GK, O Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following cardiac transplantation. Neurology, 1992,42:819.
, 百拇医药
[4]Mizuhara A, Ino T, Adachi H; et al. Cerebral infarction after the cardiovascular operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995,43:1907.
[5]Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra and postoperative cerebral complications of open heart surgery. Scand J. Thorac Cardiovasc Surg, 1995,29:17.
[6]董力，石应康，赵雍凡，等.心脏瓣膜替换术后126例抗凝治疗随访.中华胸心血管外科杂志，1996，12(3)：149.
[7]罗军，朱晓东，萧明，等.围手术期瓣膜替换术死因及相关因素分析.中华胸心血管外科杂志，1996，12(6)：330.
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[8]Rao V, christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary bypass surgery. J Card Surg, 1995, 10(4 Suppl):468.
[9]Fallon P,Aparicio JM,Elliott MJ,et al.Incidence of neurological complications of surgery for congenital heart disease.Arch Dis child,1995,72:418～22.
[10]Tovar EA, Del Campo c, Borsari A, et al. Postoperative managemant of cerebral air embolism: gas physiology for surgeons. Ann Thorac Surg, 1995,60:1138.
, http://www.100md.com
[11]Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg, 1995,21:146.
[12]Nathan HJ, Munson J, Wells G, et al. The management of temperature during cardiopulmonary bypass: effect on neuropsychological outcome. J Card Surg, 1995,10(4 Suppl):481.
[13]杨小龙，谭迦南，沙德驹，等.深低温有限心肺转流对神经系统的影响.中华胸心血管外科杂志，1996，12(3)：182.
, http://www.100md.com
[14]Wilson DG, Wisheart JD, Stuart AG. Systemic thromboembolism leading to myocardial infarction and stroke after fenestrated total cavopulmonary connection. Br Heart J, 1995,73:483.
[15]伯平,陈宝田,陈英淳,等.460例双瓣替换术远期随访.中华胸心血管外科杂志,1996,12(6):333.
[16]于建华，李守先，李朝辉，等.心脏直视手术心搏骤停26例分析及救治体会.心肺血管病杂志，1998，17(1)：15.
[17]徐志云，张宝仁，朱家麟，等.风心病并发脑栓塞病人的瓣膜替换术.中华胸心血管外科杂志，1997，13(5)：257.
[18]杨卫忠，张国良，梁日生，等.心脏瓣膜替换术后晚发颅内血肿.中华胸心血管外科杂志，1997，13(1)：47.
(1998-03-12收稿)
(1999-02-01修回), 百拇医药