呼吸重症监护室肺心病呼吸衰竭死亡原因分析
作者：杨京华 高明哲 胡尚基 梁 瑛
单位：北京安贞医院(100029)呼吸内科
关键词：
心肺血管病杂志990222 我科RICU建于1990年10月，至1998年2月共收治急、慢性呼吸衰竭390例，其中因慢性肺源性心脏病引起呼吸衰竭330例中死亡54例，现就死亡病例分析如下。
临床资料
1. 一般资料 54例中男32例，女22例，年龄30～90岁，其中60岁以上44人(81%)，平均68岁。均符合1977年全国肺心病第2次专业会议修订的诊断标准。
2. 原发肺疾患 54例中慢性支气管炎36例(67%)，支气管扩张10例(18.5%)，肺间质纤维化8例(14.8%)。
, 百拇医药
3. 痰培养 所有病例均在入院后连续3天送痰培养，气管插管病人通过常规的气管内吸引留痰标本，致病菌均培养阳性2次以上。
4. 机械通气 经口气管插管24例，经鼻气管插管14例，经口改经鼻10例，住院期间2次以上插管14例，气管切开2例，机械通气时间最短1天，最长3年6个月，平均18.4天。
根据美国疾病控制中心院内肺炎的诊断标准[1]，及Monstravers等机械通气相关性肺炎(VAP)的诊断标准[2]，凡符合下列标准诊断为VAP：(1) 在RICU接受机械通气72h以上；(2) X线胸片示新出现，持续(大于24 h)浸润阴影；(3) 脓性支气管炎分泌物；(4) 发热；(5) 白细胞计数增多；(6) 肺部糆音；(7) 痰培养阳性。根据以上标准诊断VAP 12例(24%)。
结 果
, 百拇医药
54例中主要的并发症为肺性脑病、肾功能不全、电解质紊乱、菌群失调、上消化道出血、休克等(表1)。痰培养以革兰氏阴性杆菌为主，霉菌感染占24%(表2)。54例患者死亡原因主要为多脏器功能不全、多重耐药菌的肺部感染、休克等(表3)。
表1 各种并发症例数 并发症
例数
%
肺性脑病
45
83
肾功能不全
40
74
, http://www.100md.com
电解质紊乱
40
74
菌群失调
37
68
上消化道出血
20
37
休克
14
26
肝功受损
, 百拇医药
12
22
败血症
6
11
气胸
3
5
DIC
3
5
表2 痰培养结果 细菌
例次
, 百拇医药 %
绿脓假单胞菌
12
22
嗜麦芽单胞菌
8
15
其它假单胞菌
5
9
大肠杆菌
10
18
阴沟肠杆菌
, http://www.100md.com
6
11
克雷白杆菌
4
7
产气肠杆菌
2
4
耐药金葡菌
2
4
卡它球菌
6
11
, http://www.100md.com
甲型链球菌
6
11
霉菌
13
24
表3 54例患者死亡原因 死亡原因
例数
%
多脏器功能不全
32
59
肺部感染(多重耐药菌)
, http://www.100md.com
10
19
感染中毒性休克
5
9
肺性脑病
4
7
上消化道大出血
1
2
大咯血
1
, http://www.100md.com 2
甲亢危象
1
2
讨 论
我科自RICU建立以来，肺心病呼吸衰竭的病死率为16.4%，慢性肺心病原发病因主要为慢性支气管炎、支气管扩张症、肺间质纤维化。导致肺心病死亡的主要原因依次为多脏器功能不全、多重耐药菌所致的肺部感染、休克等。
1. 多脏器功能不全 本组患者受累器官数目在5个以上占59%，依次为呼吸、心血管、神经、肾脏、胃肠道、肝脏、凝血系统。肺性脑病仍是肺心病常见而严重的并发症，占83%。过去认为[3]肺心病以肺脑死亡数最多，随着RICU建立，机械通气的广泛应用，肺脑已不再是肺心病的主要死亡原因，本组只有4例因家属拒绝气管插管而死于肺脑。因此，多脏器功能不全已成为近年来重症监护室的主要死因，许多资料显示，病死率随着受损器官数目增加而上升[4]。
, 百拇医药
2. 多重耐药菌所致的肺部感染 近年来,由于广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛使用,机械通气治疗的推广和危重患者住院时间及生存期延长等因素，革兰氏阴性杆菌肺炎明显增加，本组占83.3%，其中以假单胞菌特别是绿脓杆菌最为显著，本组占46.3%，其对4种主要抗生素(氨基糖甙类，4-氟喹诺酮类，第三代头孢菌素及碳青霉烯类)中的3或4种抗生素耐药，即多重耐药(MDR)，成为肺部感染难以控制的主要原因。由于RICU中机械通气的广泛使用，VAP的发生，是肺部感染难治的另一原因。国外报道VAP的发生率20%～70%，本组占24%，本组机械通气的平均时间为15.4天。有报道MV时间大于7天，VAP的发生率明显升高。考虑其原因，气管内插管绕过宿主上气道防御系统而使细菌直接进入下呼吸道，而且机械通气的病人处于平仰卧位，容易发生胃食管反流，导致肠道内细菌随着返流物进入咽部，然后再通过气管导管内壁的间隙达到气囊表面并滞留其上成为一个重要感染源，呼吸机管道、湿化器、雾化器及吸痰管等气道管理操作的污染可造成细菌下行。引起VAP的病原菌主要为假单胞菌，本组占VAP的50%，特别是嗜麦芽黄单胞菌感染逐渐增多，本组占33%，其对大多数抗生素耐药，是VAP的高危致病菌之一，也是增加医院感染病死率的重要因素。本组菌群失调发生率达44%，使抗生素应用受到极大限制。还有霉菌感染的发生率较高， 本组占24%，考虑与广谱抗生素、肾上腺皮质激素广泛使用及患者营养及免疫状况极度下降有关。上述因素使抗生素的选择较棘手，肺部感染难以控制，导致肺心病患者病死率增加。
, 百拇医药
3. 休克 本组资料显示休克是慢性肺心病危重合并症及死因之一，占并发症26%，死因19%。休克的发生与缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒有关，它可导致PaO2下降，而缺氧又加重休克，使各器官组织灌注严重不良，衰竭随之发生，特别是感染中毒性休克，病死率较高。
在各脏器损害中，肾功能不全的发生率较高，占74%，其原因：(1) 低氧血症和高碳酸血症经常出现水钠潴留性水肿；(2) 机械通气时如输入压力过高可引起心排血量下降和血压降低导致肾脏灌注不良，在严重缺氧的基础上促发肾功能减退；(3) 肾毒性药物、休克等造成肾功能损害。本组电解质紊乱的发生率高达83%，主要为低钠、低氯。原因：(1) 患者长期反复使用利尿剂；(2) 单用葡萄糖液稀释抗生素而忽视补盐；(3) 心力衰竭引起稀释性低钠血症；(4) 营养不良引起消耗性低钠。严重低钠可致乏力、呼吸肌疲劳和神经、精神症状，电解质紊乱可诱发心律失常，是加速肺心病死亡的原因之一。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]美国疾病管理中心(CDC)诊断标准-院内感染的定义.实用内科杂志，1990，310(5)：279.
[2]Monstravers P, Pagon JY, Chestre I, et al. Follow-up protected speciment brushes to asses treatment innosocomial pneumonia. Am Respir Dis, 1993,147:44.
[3]尹本文.慢性肺心病与多脏器损害.中华结核和呼吸杂志，1986，3：139.
[4]Carrco CJ, Meakins JL, Marshall JC, et al. Multiple organ failure syndrome. Arch surg, 1986,121:196.
(1998-07-20收稿)
(1998-11-09修回), 百拇医药
单位：北京安贞医院(100029)呼吸内科
关键词：
心肺血管病杂志990222 我科RICU建于1990年10月，至1998年2月共收治急、慢性呼吸衰竭390例，其中因慢性肺源性心脏病引起呼吸衰竭330例中死亡54例，现就死亡病例分析如下。
临床资料
1. 一般资料 54例中男32例，女22例，年龄30～90岁，其中60岁以上44人(81%)，平均68岁。均符合1977年全国肺心病第2次专业会议修订的诊断标准。
2. 原发肺疾患 54例中慢性支气管炎36例(67%)，支气管扩张10例(18.5%)，肺间质纤维化8例(14.8%)。
, 百拇医药
3. 痰培养 所有病例均在入院后连续3天送痰培养，气管插管病人通过常规的气管内吸引留痰标本，致病菌均培养阳性2次以上。
4. 机械通气 经口气管插管24例，经鼻气管插管14例，经口改经鼻10例，住院期间2次以上插管14例，气管切开2例，机械通气时间最短1天，最长3年6个月，平均18.4天。
根据美国疾病控制中心院内肺炎的诊断标准[1]，及Monstravers等机械通气相关性肺炎(VAP)的诊断标准[2]，凡符合下列标准诊断为VAP：(1) 在RICU接受机械通气72h以上；(2) X线胸片示新出现，持续(大于24 h)浸润阴影；(3) 脓性支气管炎分泌物；(4) 发热；(5) 白细胞计数增多；(6) 肺部糆音；(7) 痰培养阳性。根据以上标准诊断VAP 12例(24%)。
结 果
, 百拇医药
54例中主要的并发症为肺性脑病、肾功能不全、电解质紊乱、菌群失调、上消化道出血、休克等(表1)。痰培养以革兰氏阴性杆菌为主，霉菌感染占24%(表2)。54例患者死亡原因主要为多脏器功能不全、多重耐药菌的肺部感染、休克等(表3)。
表1 各种并发症例数 并发症
例数
%
肺性脑病
45
83
肾功能不全
40
74
, http://www.100md.com
电解质紊乱
40
74
菌群失调
37
68
上消化道出血
20
37
休克
14
26
肝功受损
, 百拇医药
12
22
败血症
6
11
气胸
3
5
DIC
3
5
表2 痰培养结果 细菌
例次
, 百拇医药 %
绿脓假单胞菌
12
22
嗜麦芽单胞菌
8
15
其它假单胞菌
5
9
大肠杆菌
10
18
阴沟肠杆菌
, http://www.100md.com
6
11
克雷白杆菌
4
7
产气肠杆菌
2
4
耐药金葡菌
2
4
卡它球菌
6
11
, http://www.100md.com
甲型链球菌
6
11
霉菌
13
24
表3 54例患者死亡原因 死亡原因
例数
%
多脏器功能不全
32
59
肺部感染(多重耐药菌)
, http://www.100md.com
10
19
感染中毒性休克
5
9
肺性脑病
4
7
上消化道大出血
1
2
大咯血
1
, http://www.100md.com 2
甲亢危象
1
2
讨 论
我科自RICU建立以来，肺心病呼吸衰竭的病死率为16.4%，慢性肺心病原发病因主要为慢性支气管炎、支气管扩张症、肺间质纤维化。导致肺心病死亡的主要原因依次为多脏器功能不全、多重耐药菌所致的肺部感染、休克等。
1. 多脏器功能不全 本组患者受累器官数目在5个以上占59%，依次为呼吸、心血管、神经、肾脏、胃肠道、肝脏、凝血系统。肺性脑病仍是肺心病常见而严重的并发症，占83%。过去认为[3]肺心病以肺脑死亡数最多，随着RICU建立，机械通气的广泛应用，肺脑已不再是肺心病的主要死亡原因，本组只有4例因家属拒绝气管插管而死于肺脑。因此，多脏器功能不全已成为近年来重症监护室的主要死因，许多资料显示，病死率随着受损器官数目增加而上升[4]。
, 百拇医药
2. 多重耐药菌所致的肺部感染 近年来,由于广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛使用,机械通气治疗的推广和危重患者住院时间及生存期延长等因素，革兰氏阴性杆菌肺炎明显增加，本组占83.3%，其中以假单胞菌特别是绿脓杆菌最为显著，本组占46.3%，其对4种主要抗生素(氨基糖甙类，4-氟喹诺酮类，第三代头孢菌素及碳青霉烯类)中的3或4种抗生素耐药，即多重耐药(MDR)，成为肺部感染难以控制的主要原因。由于RICU中机械通气的广泛使用，VAP的发生，是肺部感染难治的另一原因。国外报道VAP的发生率20%～70%，本组占24%，本组机械通气的平均时间为15.4天。有报道MV时间大于7天，VAP的发生率明显升高。考虑其原因，气管内插管绕过宿主上气道防御系统而使细菌直接进入下呼吸道，而且机械通气的病人处于平仰卧位，容易发生胃食管反流，导致肠道内细菌随着返流物进入咽部，然后再通过气管导管内壁的间隙达到气囊表面并滞留其上成为一个重要感染源，呼吸机管道、湿化器、雾化器及吸痰管等气道管理操作的污染可造成细菌下行。引起VAP的病原菌主要为假单胞菌，本组占VAP的50%，特别是嗜麦芽黄单胞菌感染逐渐增多，本组占33%，其对大多数抗生素耐药，是VAP的高危致病菌之一，也是增加医院感染病死率的重要因素。本组菌群失调发生率达44%，使抗生素应用受到极大限制。还有霉菌感染的发生率较高， 本组占24%，考虑与广谱抗生素、肾上腺皮质激素广泛使用及患者营养及免疫状况极度下降有关。上述因素使抗生素的选择较棘手，肺部感染难以控制，导致肺心病患者病死率增加。
, 百拇医药
3. 休克 本组资料显示休克是慢性肺心病危重合并症及死因之一，占并发症26%，死因19%。休克的发生与缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒有关，它可导致PaO2下降，而缺氧又加重休克，使各器官组织灌注严重不良，衰竭随之发生，特别是感染中毒性休克，病死率较高。
在各脏器损害中，肾功能不全的发生率较高，占74%，其原因：(1) 低氧血症和高碳酸血症经常出现水钠潴留性水肿；(2) 机械通气时如输入压力过高可引起心排血量下降和血压降低导致肾脏灌注不良，在严重缺氧的基础上促发肾功能减退；(3) 肾毒性药物、休克等造成肾功能损害。本组电解质紊乱的发生率高达83%，主要为低钠、低氯。原因：(1) 患者长期反复使用利尿剂；(2) 单用葡萄糖液稀释抗生素而忽视补盐；(3) 心力衰竭引起稀释性低钠血症；(4) 营养不良引起消耗性低钠。严重低钠可致乏力、呼吸肌疲劳和神经、精神症状，电解质紊乱可诱发心律失常，是加速肺心病死亡的原因之一。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]美国疾病管理中心(CDC)诊断标准-院内感染的定义.实用内科杂志，1990，310(5)：279.
[2]Monstravers P, Pagon JY, Chestre I, et al. Follow-up protected speciment brushes to asses treatment innosocomial pneumonia. Am Respir Dis, 1993,147:44.
[3]尹本文.慢性肺心病与多脏器损害.中华结核和呼吸杂志，1986，3：139.
[4]Carrco CJ, Meakins JL, Marshall JC, et al. Multiple organ failure syndrome. Arch surg, 1986,121:196.
(1998-07-20收稿)
(1998-11-09修回), 百拇医药