经导管介入性关闭房间隔缺损(附6例报告)
作者：李志忠 韩 玲 张桂珍 金 梅 吴邦骏
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)
关键词：先天性心脏病；Ⅱ孔型房缺；经导管治疗
心肺血管病杂志990217 摘要 为探讨食道超声引导经导管与开胸治疗房缺的差异及经导管治疗的优越性，最近我们在食道超声及X光透视下成功地完成了6例经导管房缺伞堵术。6例均为Ⅱ孔型房缺，平均导管操作时间为75 min，术后平均住院3.5天，较开胸治疗均明显缩短，无明显围术期并发症，该方法不需开刀，创伤小，安全性及成功率高，术后无疤痕，为Ⅱ孔型房缺患者提供了一项治疗选择。
Transcatheter Interventional Closure of Atrial Septal Defect (An Analysis of 6 cases)
, http://www.100md.com
Li Zhizhong,Han Lin,Zhang Guizhen,et al.
Beijing Anzhen Hospital(100029)
Abstract To discuss the discrepancy between transcatheter therapy and open heart surgery for closure of secundum atrial septal defects (ASDs), as well as the advantage of transcatheter treatment, recently we accomplishd 6 cases of transcatheter closure of ASDs by concomitant use of transesophageal echocardiography (TEE) and fluroscopy imaging and compared it with open heart surgery. The mean operative time was 75 minutes, mean postoperative hospital staying was 3.5 days which was decreased evidently compared with surgery. The Cardio SEAL occlusion procedure with minimal invision has no scar after operation, but with a high safety and success rate. It doesn't require thoracotomy and provides a superior choice of treatment for patients with ASDs.
, 百拇医药
Key words:Congenital heart disease: Secundum atrial septal defect; Transcatheter therapy
房间隔缺损是常见的先天性心脏病，大多择期外科手术治疗，自70年代始试用导管介入双伞或单伞关闭Ⅱ孔型房缺(Ostium Secundum Atrial Septal Defect, ASD)。我院1997年9月在Dr. Hellenbrand帮助下使用改良Rashkind双伞关闭ASD 6例均获成功，随访6个月装置稳定无移位，无明显残余分流，效果良好。
对象与方法
1. 病例资料 见表1。6例均经体检，X线胸片，心电图，经胸超声(TTE)以及经食道超声心动图(TEE)确认为Ⅱ孔型ASD。
2. 经食道心脏超声 TEE使用HP 2000型AC超声仪，连接7.5MHz TEE探头，探头横径11 mm且可向前、反向90°侧位70°旋转，传感器可提供90°范围的心脏超声切面图像及彩色多普勒血流显像、脉冲多普勒血流分析。在植入过程中，TEE必须提供清晰的房间隔及其周围间隔组织的影像，并观察各伞臂的排列顺序及将双伞良好地定位于房间隔的两侧(图1、2)才可释放。
, 百拇医药
表1 术前病例资料
性别
年龄
(岁)
体重
(kg)
胸骨
L2-3SM
ASD直径(mm)
TTE
TEE
1
女
, 百拇医药
14
47
+
15
14
2
男
40
80
+
15
15
3
男
, http://www.100md.com
46
77
-
12
12
4
女
22
54
+
11
6.8/8.6
5
女
, http://www.100md.com
34
52
-
9
14.8
6
女
30
56
+
12
17.6
, 百拇医药 图1 术前TEE示房间隔缺损(箭头示)
图2 术后房缺被关闭(箭头示Cardio SEAL关闭器)
LA=左房 RA=右房 AO=升主动脉 RV=右室
3. Cardio SEAL结构组成 该装置是由两套弹性无铁合金配件和两个聚酯涤纶片组成，类似两个相对扣的伞。每伞有4条弹性合金臂，一个中心体及一个锁定针组成。弹性臂有利于其自然打开相互紧扣，按其对角线长度分为17、23、28、33、40 mm5种规格。
4. 经导管关闭ASD的方法 患者入导管室后首先行TEE检查,仔细观察ASD边缘、ASD及右房大小、房间隔最小直径。符合手术指征者由麻醉科医生给予静吸复合全麻,气管插管、机械通气并保留食道TEE探头。操作步骤：1. 常规行右心导管检查；2. 将NIH导管送入右上肺静脉造影(体位：LAO 30°+Cra 30°)测量ASD直径，观察左右房几何形态； 3. 将0.035″交换导丝送入左肺静脉，同时静脉予肝素10 0U/kg； 4. 将直径30 mm测量球囊沿导丝送入左房，以稀释造影剂(与水比例为1∶3)充盈球囊并将其缓慢撤入右房，测量ASD的延长直径；5. 将11 F长鞘尖端成形约45°并排尽空气，送入左房中部，操作过程中避免气泡进入左心； 6. 选择适当的伞，其大小为ASD延长直径的1.7～2倍，把伞装入传送装置中； 7. 将传送器送入右房与下腔静脉交界处，操纵传送器的主控钢丝将左房伞在左房打开，将鞘与传送器固定一并后撤至ASD处，左房伞贴在房间隔左侧，观察TEE及X光透视，位置确定后撤鞘将近端右房侧伞打开，双伞分别位于房间隔两侧；8. TEE证实双伞位置准确且各伞臂分别位于房间隔两侧，然后将伞释放并撤出传送器及11 F长鞘，局部伤口加压包扎。术前、术后每间隔6h共4次予抗菌素预防感染，术后口服阿斯匹林100 mg/日共6个月。
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结 果
结果见表2。6例均为左向右分流的Ⅱ孔型ASD,经导管房缺伞堵术全部成功。导管操作时间平均75 min；前3例行左房造影。植入后即刻TEE检查,4例有极少残余分流。前2例于术后均有轻度恶心、呕吐等胃肠道反应,考虑与麻醉诱导用药有关。例1于术后第2天出现轻度发热为38 ℃,经静滴青霉素800万U/日,2天后好转。第4例有2个房缺相距9 mm,球囊测量其大小分别是10、12 mm；植入23、28 mm 2个装置,即刻及随访效果均佳。平均住院时间3.5天,均于24h后复查TEE示双伞位置固定,无明显并发症。出院后正常工作和学习。
表2 术中病例资料
Qp/Qs
PAP
(mmHg)
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左房造影
(mm)
延长直径
(mm)
Device
(mm)
1
3.7∶1
22/10(14)
13
15
33
2
, 百拇医药
3.4∶1
26/12(17)
14
16
33
3
1.8∶1
21/10(15)
12
13
33
4*
2.4∶1
, 百拇医药
30/8(15)
—
10,12
23,28
5
3.8∶1
15/5(9)
—
15
40
6
1.7∶1
37/21(26)
, 百拇医药
—
19
40
注：Qp/Qs：肺循环与体循环血流量之比；PAP：肺动脉压
*此例有2个孔，置入2个装置讨 论
King与Rushkind等[1]于1974年发明了经导管治疗ASD的方法。最初用于临床研究的关闭器“Clamshell”是由Rushkind与Lock等将Rushkind PDA伞改进而来的，但它们均需较大的传送鞘(11-23F)限制了其在婴儿中的应用。1992年Sideris等发明了一种纽扣式双盘装置,它仅需8F传送鞘,但植入成功率为87%[2]。近年来Hellenbrand等采用TEE和透视相结合使Cardio SEAL置入成功率达96%,而且在1份400例随访报告中伞位置稳定无移位达99%,从而大大提高了经导管关闭ASD的安全性和有效性,但对2岁以下尤其体重低于8kg的小儿不适用。
, http://www.100md.com
目前应用Cardio SEAL装置堵闭ASD的适应症为：1.单一Ⅱ孔型房缺或可由一伞覆盖的多发小缺损；2.球囊测房缺延长直径≤20 mm；3.房间隔最小直径>17 mm；4.环房缺周缘间隔组织>4mm；5.年龄>2岁；6.股静脉可容纳11F鞘；7.除外其他严重疾病及深静脉血栓、心房血检、房间隔瘤、心内膜炎、菌血症、妊娠等；8.符合房缺外科手术适应证。本组5例符合以上指征，另外1例有2个缺损相距9 mm，无法由一伞覆盖，我们用2个Device将其成功堵闭，为国内首例。经导管治疗的关键是准确测量ASD的大小，无论TTE、TEE或左房造影均可估测ASD直径，但TEE对ASD的大小、形态、数量及与周围组织关系的观察更准确。本组例4的两个缺损就是在术中由TEE发现的。目前，测量ASD延长直径最准确的方法是King在文献中所描述的用充盈球囊完成，而术者只根据其延长直径来选择伞的大小。本组6例延长直径均大于TEE及TTE值。
Cardio SEAL间隔关闭器有5种规格。Lock等[3]建议关闭器至少是ASD延长直径的1.6倍,而Sideris认为应该超出12～15 mm,Rao等选择较ASD延长直径至少大出15 mm的关闭器,而我们认为在Cardio SEAL间隔关闭系统的临床报告中提出的1.7～2倍更合理。因为当左房伞打开回撤贴靠房间隔时伞的中央会滑向房间隔缺损的下缘,因此要求伞的上半部必须大于ASD直径才不至于脱入右房侧,但又不能大于房间隔的最小直径,否则就会影响二尖瓣活动及肺静脉回流。本文6例共选用了四种规格的关闭器。与外科相比平均导管操作时间为75 min,术后平均住院时间3.5天,较Galal等[4]报道的开胸手术时间明显缩短。其他方面与开胸治疗ASD的比较：手术成功率均是98%,但手术和心肺转流时间分别是90,0 min；128.5,41.5±17.9 min。用血和围术期并发症发生率分别是2%,7%及100%,80.6%。围术期死亡率分别为0,0.4%～1.2%。长期并发症如胸痛、呼吸困难或心悸前者未见,后者为14.8%。术后恢复日常活动分别是1天和14天,且后者常遗留明显胸部疤痕。
, 百拇医药
Bridge等[5]还对一组反复发生体循环栓塞的年轻中风患者，使用该方法成功关闭了未闭的卵圆孔，从而避免了中风复发。
应用Cardio SEAL经导管治疗房间隔缺损不需开刀、创伤小、操作简单、安全性及成功率高、术后无疤痕，尤其是TEE与X光透视结合使其与以前的方法相比，置入成功率明显提高，为更多患者提供了更佳的治疗选择。
参考文献
[1]King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal defects. Surgery, 1974,75:383.
[2]Sideris EB, Rao PS, Lloyd TR, et al. Transvenous occlusion of atrial septal defects by the Sideris Buttoned device: Early international experience. Circulation， 1991, 84 (supplement Ⅱ)：544.
, 百拇医药
[3]Lock JE, Hellenbrand WE, Laston L, et al. Clamshell umbrella closure of atrial septal defects: initial experience (Abstract). Circulation，1989, 80:Ⅱ-552.
[4]Galal MO, Wobst A, Halees Z, et al. Per-operation complcations following surgical closure of atrial septal defect type-Ⅱ in 232 patient—a baseline study. Eur Heart J,1994,15:1381.
[5]Bridges ND, Hellenbrand WE, Laston L, et al. Transcatheter closure of patientforamen ovale after pressured paradoxical embolism. Circulation， 1992,86:1902.
(1998-08-19收稿)
(1999-02-01修回), 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院(100029)
关键词：先天性心脏病；Ⅱ孔型房缺；经导管治疗
心肺血管病杂志990217 摘要 为探讨食道超声引导经导管与开胸治疗房缺的差异及经导管治疗的优越性，最近我们在食道超声及X光透视下成功地完成了6例经导管房缺伞堵术。6例均为Ⅱ孔型房缺，平均导管操作时间为75 min，术后平均住院3.5天，较开胸治疗均明显缩短，无明显围术期并发症，该方法不需开刀，创伤小，安全性及成功率高，术后无疤痕，为Ⅱ孔型房缺患者提供了一项治疗选择。
Transcatheter Interventional Closure of Atrial Septal Defect (An Analysis of 6 cases)
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Li Zhizhong,Han Lin,Zhang Guizhen,et al.
Beijing Anzhen Hospital(100029)
Abstract To discuss the discrepancy between transcatheter therapy and open heart surgery for closure of secundum atrial septal defects (ASDs), as well as the advantage of transcatheter treatment, recently we accomplishd 6 cases of transcatheter closure of ASDs by concomitant use of transesophageal echocardiography (TEE) and fluroscopy imaging and compared it with open heart surgery. The mean operative time was 75 minutes, mean postoperative hospital staying was 3.5 days which was decreased evidently compared with surgery. The Cardio SEAL occlusion procedure with minimal invision has no scar after operation, but with a high safety and success rate. It doesn't require thoracotomy and provides a superior choice of treatment for patients with ASDs.
, 百拇医药
Key words:Congenital heart disease: Secundum atrial septal defect; Transcatheter therapy
房间隔缺损是常见的先天性心脏病，大多择期外科手术治疗，自70年代始试用导管介入双伞或单伞关闭Ⅱ孔型房缺(Ostium Secundum Atrial Septal Defect, ASD)。我院1997年9月在Dr. Hellenbrand帮助下使用改良Rashkind双伞关闭ASD 6例均获成功，随访6个月装置稳定无移位，无明显残余分流，效果良好。
对象与方法
1. 病例资料 见表1。6例均经体检，X线胸片，心电图，经胸超声(TTE)以及经食道超声心动图(TEE)确认为Ⅱ孔型ASD。
2. 经食道心脏超声 TEE使用HP 2000型AC超声仪，连接7.5MHz TEE探头，探头横径11 mm且可向前、反向90°侧位70°旋转，传感器可提供90°范围的心脏超声切面图像及彩色多普勒血流显像、脉冲多普勒血流分析。在植入过程中，TEE必须提供清晰的房间隔及其周围间隔组织的影像，并观察各伞臂的排列顺序及将双伞良好地定位于房间隔的两侧(图1、2)才可释放。
, 百拇医药
表1 术前病例资料
性别
年龄
(岁)
体重
(kg)
胸骨
L2-3SM
ASD直径(mm)
TTE
TEE
1
女
, 百拇医药
14
47
+
15
14
2
男
40
80
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15
15
3
男
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46
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12
12
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女
22
54
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11
6.8/8.6
5
女
, http://www.100md.com
34
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14.8
6
女
30
56
+
12
17.6
, 百拇医药 图1 术前TEE示房间隔缺损(箭头示)
图2 术后房缺被关闭(箭头示Cardio SEAL关闭器)
LA=左房 RA=右房 AO=升主动脉 RV=右室
3. Cardio SEAL结构组成 该装置是由两套弹性无铁合金配件和两个聚酯涤纶片组成，类似两个相对扣的伞。每伞有4条弹性合金臂，一个中心体及一个锁定针组成。弹性臂有利于其自然打开相互紧扣，按其对角线长度分为17、23、28、33、40 mm5种规格。
4. 经导管关闭ASD的方法 患者入导管室后首先行TEE检查,仔细观察ASD边缘、ASD及右房大小、房间隔最小直径。符合手术指征者由麻醉科医生给予静吸复合全麻,气管插管、机械通气并保留食道TEE探头。操作步骤：1. 常规行右心导管检查；2. 将NIH导管送入右上肺静脉造影(体位：LAO 30°+Cra 30°)测量ASD直径，观察左右房几何形态； 3. 将0.035″交换导丝送入左肺静脉，同时静脉予肝素10 0U/kg； 4. 将直径30 mm测量球囊沿导丝送入左房，以稀释造影剂(与水比例为1∶3)充盈球囊并将其缓慢撤入右房，测量ASD的延长直径；5. 将11 F长鞘尖端成形约45°并排尽空气，送入左房中部，操作过程中避免气泡进入左心； 6. 选择适当的伞，其大小为ASD延长直径的1.7～2倍，把伞装入传送装置中； 7. 将传送器送入右房与下腔静脉交界处，操纵传送器的主控钢丝将左房伞在左房打开，将鞘与传送器固定一并后撤至ASD处，左房伞贴在房间隔左侧，观察TEE及X光透视，位置确定后撤鞘将近端右房侧伞打开，双伞分别位于房间隔两侧；8. TEE证实双伞位置准确且各伞臂分别位于房间隔两侧，然后将伞释放并撤出传送器及11 F长鞘，局部伤口加压包扎。术前、术后每间隔6h共4次予抗菌素预防感染，术后口服阿斯匹林100 mg/日共6个月。
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结 果
结果见表2。6例均为左向右分流的Ⅱ孔型ASD,经导管房缺伞堵术全部成功。导管操作时间平均75 min；前3例行左房造影。植入后即刻TEE检查,4例有极少残余分流。前2例于术后均有轻度恶心、呕吐等胃肠道反应,考虑与麻醉诱导用药有关。例1于术后第2天出现轻度发热为38 ℃,经静滴青霉素800万U/日,2天后好转。第4例有2个房缺相距9 mm,球囊测量其大小分别是10、12 mm；植入23、28 mm 2个装置,即刻及随访效果均佳。平均住院时间3.5天,均于24h后复查TEE示双伞位置固定,无明显并发症。出院后正常工作和学习。
表2 术中病例资料
Qp/Qs
PAP
(mmHg)
, http://www.100md.com
左房造影
(mm)
延长直径
(mm)
Device
(mm)
1
3.7∶1
22/10(14)
13
15
33
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3.4∶1
26/12(17)
14
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1.8∶1
21/10(15)
12
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2.4∶1
, 百拇医药
30/8(15)
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10,12
23,28
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3.8∶1
15/5(9)
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1.7∶1
37/21(26)
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19
40
注：Qp/Qs：肺循环与体循环血流量之比；PAP：肺动脉压
*此例有2个孔，置入2个装置讨 论
King与Rushkind等[1]于1974年发明了经导管治疗ASD的方法。最初用于临床研究的关闭器“Clamshell”是由Rushkind与Lock等将Rushkind PDA伞改进而来的，但它们均需较大的传送鞘(11-23F)限制了其在婴儿中的应用。1992年Sideris等发明了一种纽扣式双盘装置,它仅需8F传送鞘,但植入成功率为87%[2]。近年来Hellenbrand等采用TEE和透视相结合使Cardio SEAL置入成功率达96%,而且在1份400例随访报告中伞位置稳定无移位达99%,从而大大提高了经导管关闭ASD的安全性和有效性,但对2岁以下尤其体重低于8kg的小儿不适用。
, http://www.100md.com
目前应用Cardio SEAL装置堵闭ASD的适应症为：1.单一Ⅱ孔型房缺或可由一伞覆盖的多发小缺损；2.球囊测房缺延长直径≤20 mm；3.房间隔最小直径>17 mm；4.环房缺周缘间隔组织>4mm；5.年龄>2岁；6.股静脉可容纳11F鞘；7.除外其他严重疾病及深静脉血栓、心房血检、房间隔瘤、心内膜炎、菌血症、妊娠等；8.符合房缺外科手术适应证。本组5例符合以上指征，另外1例有2个缺损相距9 mm，无法由一伞覆盖，我们用2个Device将其成功堵闭，为国内首例。经导管治疗的关键是准确测量ASD的大小，无论TTE、TEE或左房造影均可估测ASD直径，但TEE对ASD的大小、形态、数量及与周围组织关系的观察更准确。本组例4的两个缺损就是在术中由TEE发现的。目前，测量ASD延长直径最准确的方法是King在文献中所描述的用充盈球囊完成，而术者只根据其延长直径来选择伞的大小。本组6例延长直径均大于TEE及TTE值。
Cardio SEAL间隔关闭器有5种规格。Lock等[3]建议关闭器至少是ASD延长直径的1.6倍,而Sideris认为应该超出12～15 mm,Rao等选择较ASD延长直径至少大出15 mm的关闭器,而我们认为在Cardio SEAL间隔关闭系统的临床报告中提出的1.7～2倍更合理。因为当左房伞打开回撤贴靠房间隔时伞的中央会滑向房间隔缺损的下缘,因此要求伞的上半部必须大于ASD直径才不至于脱入右房侧,但又不能大于房间隔的最小直径,否则就会影响二尖瓣活动及肺静脉回流。本文6例共选用了四种规格的关闭器。与外科相比平均导管操作时间为75 min,术后平均住院时间3.5天,较Galal等[4]报道的开胸手术时间明显缩短。其他方面与开胸治疗ASD的比较：手术成功率均是98%,但手术和心肺转流时间分别是90,0 min；128.5,41.5±17.9 min。用血和围术期并发症发生率分别是2%,7%及100%,80.6%。围术期死亡率分别为0,0.4%～1.2%。长期并发症如胸痛、呼吸困难或心悸前者未见,后者为14.8%。术后恢复日常活动分别是1天和14天,且后者常遗留明显胸部疤痕。
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Bridge等[5]还对一组反复发生体循环栓塞的年轻中风患者，使用该方法成功关闭了未闭的卵圆孔，从而避免了中风复发。
应用Cardio SEAL经导管治疗房间隔缺损不需开刀、创伤小、操作简单、安全性及成功率高、术后无疤痕，尤其是TEE与X光透视结合使其与以前的方法相比，置入成功率明显提高，为更多患者提供了更佳的治疗选择。
参考文献
[1]King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal defects. Surgery, 1974,75:383.
[2]Sideris EB, Rao PS, Lloyd TR, et al. Transvenous occlusion of atrial septal defects by the Sideris Buttoned device: Early international experience. Circulation， 1991, 84 (supplement Ⅱ)：544.
, 百拇医药
[3]Lock JE, Hellenbrand WE, Laston L, et al. Clamshell umbrella closure of atrial septal defects: initial experience (Abstract). Circulation，1989, 80:Ⅱ-552.
[4]Galal MO, Wobst A, Halees Z, et al. Per-operation complcations following surgical closure of atrial septal defect type-Ⅱ in 232 patient—a baseline study. Eur Heart J,1994,15:1381.
[5]Bridges ND, Hellenbrand WE, Laston L, et al. Transcatheter closure of patientforamen ovale after pressured paradoxical embolism. Circulation， 1992,86:1902.
(1998-08-19收稿)
(1999-02-01修回), 百拇医药