99mTc-MIBI心肌ECT断层显像在瓣膜手术中的价值
作者：米宏志 王金 城 丁 健 杨 浩
单位：北京安贞医院(100029)核医学科
关键词：瓣膜病；冠状动脉疾病；放射性核素显像；腈类
心肺血管病杂志990315 摘要 了解99mTC-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌断层显像在瓣膜手 术中的价值。对57例术前行99mTc-MIBI心肌断层显像临床确诊为瓣膜病的病例进行了回顾性 总结 ，其中男27例，女30例，平均年龄53.0±8.6岁。57例中45例做潘生丁负荷试验，12例行单 纯 静息心肌断层显像；12例术前行常规冠状动脉造影；54例行瓣膜外科手术。所有病人均行超 声心动图检查。12例心肌断层显像与冠状动脉造影对比，符合率66.6%(8/12)，将2例主动脉 瓣 病变病例单独进行分析，则符合率80%(8/10)；与冠造动脉造影及术后临床恢复良好对比， 阴性预测值97.9%。47例核素心肌显像阴性的病人中45例术后痊愈出院，仅2例死于术后其它 并发症，而非冠状动脉病变；10例心肌显像阳性病人(50%)，因冠状动脉病严重而不能手术 或术后死亡。核素心肌断层显像在瓣膜手术及术前除外CAD诊断中，是一种有价值的无创性 方法。
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风湿性心瓣膜病约有25%～30%的患者需外科治疗，而40岁以上瓣膜病 患者是否合并冠状动脉病变(CAD)，对术前术式选择极其重要，而且直接影响手术效果。由 于冠状动脉造影的有创性和价格昂贵，难以为所有瓣膜病病人所接受，而核素心肌断层显像 由于其无创性和易于反复检查，越来越受到临床医师的重视，本文就我院几年来瓣膜性心脏 病病人术前核素心肌断层显像结果进行了回顾性总结，现报告如下。
资料与方法
1. 临床资料 1995年8月至1997年4月，57例临床及超声心动图确诊为风湿性心 脏瓣膜病患者术前均行心肌灌注显像，其中男27例，女30例，平均年龄53.0±8.6岁，57例 中二尖瓣瓣病变15例，主动脉瓣病变7例，联合瓣膜病35例。
2. 核素显像方法 57例病人均行99mTc-MIBI心肌断层显像，仪器TOSHIBAGCA-7200A双探头S PECT，注射剂量740～925MBq，矩阵128.128，其中潘生丁实验+静息心肌显像45例，单纯静 息心肌显像12例，采集方法与重建条件相同。
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3. 冠状动脉造影 12例病人术前行常规冠状动脉造影。
4. 瓣膜外科手术 54例病人行瓣膜外科手术，其中二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术7例 ，联合瓣膜手术21例。
5. 超声心动检查 所有患者术前均行彩色DOPPLER检查。
结 果
1. 47例核素心肌显像阴性者中，4例进行了冠状动脉造影，其中2例正常，1例冠状动 脉狭窄<50%，1例冠状动脉狭窄60%。10例核素心肌显像阳性者中，8例进行了冠状动脉造影 ，其中阳性者5例，包括1支病变3例，2支病变1例，3支病变1例；阴性者3例，包括主动脉瓣 病 变2例，联合瓣膜病1例。以冠状动脉狭窄≥50%为诊断标准，核素心肌显像的符合率为66.7% (8/1 2)，若将2例主动脉瓣病变独立进行分析(因病理、生理不同，见讨论)则核素心肌显像的符 合率为80%(8/10)。另有1例假阳性，1例假阴性。
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2. 47例核素心肌显像阴性，全部进行了瓣膜手术，其中1例瓣膜置换术+CABG手术。除2例术 后因其它原因死亡(术后左室破裂、脑梗塞)外，全部临床恢复良好，痊愈出院。10例核素心 肌显像阳性者，3例经冠状动脉造影证实冠状动脉病变严重，未手术。7例进行了瓣膜手术者 中有2例 死亡，1例死于术后下壁心梗、低心排；另1例死于术后低心排、肾衰。因此核素心肌显像阳 性者中，因冠状动脉严重病变不能手术和术后死亡病例共占50%(5/10)。
3. 主动脉病变为主的病例心肌显像共7例，术前行核素心肌负荷和/或静息心肌断层显像， 其中2例有不同室壁段的缺血征象，其冠状动脉造影均正常。
4. 核素心肌显像假阳性和假阴性病例 若以冠状动脉造影结果和手术顺利、临床恢复良好 为标准，假阳性率为20%(2/10)，假阴性为(1/47)2.1%。
5. 左室心肌影像特点 47例核素心肌显像阴性者左室腔大小与超声和手术所见相近，有不 同程度增大者29例，左室轮廓完整，心肌影清晰，放射性分布基本均匀，各室壁段不同程度 变薄。5例左心室影呈垂位，左室向左下延伸明显，其中3例左室腔轻度增大；4例可见下壁 局限性不可逆性放射性分布稀疏征象，报告提示可能与临近器官重叠所致。其中1 例冠造阴性，另4例瓣膜手术顺利，临床恢复良好，痊愈出院。
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6. 57例病人ECG结果 结果见表1～表3。
表110例ECT阳性病例ECG结果 正常
异 常
肢导
胸导
联合
ST
1
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2
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T
1
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4
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5
表247例ECT阴性病例ECG结果 正常
异 常
肢导
胸导
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8
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7
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表3 6例冠状动脉造影阳性病例ECG结果 正常
异 常
Ⅱ，Ⅲ，avF
胸导
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1
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57例病人有92.8%(53/57)的病人有心电图ST段和/或T波改变。4例ST-T正常 病例中1例核素心肌显像阳性，3例阴性。
讨 论
影响瓣膜病患者手术效果的因素中，除心功能等因素外，是否合并冠状动脉病变越来 越受到临床医师重视。临床诊断CAD常用的方法有ECG，超声心动和冠状动脉造影。但由于大 部分瓣膜病都有ST-T的非特异改变(表1～3)，以及左室的功能和病理的改变，ECG及超声都 难以准确地鉴别CAD的阳性所见。
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冠状动脉造影虽是诊断CAD的可靠方法，但设备和技术要求高，有一定的风险，且有创伤 [1]。99mTc-MIBI心肌断层显像对CAD的诊断价值早已肯定。与冠状动脉造影对照，灵 敏度96%，特异性83%[2]。且含服硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌断层显像可估测心 梗后心肌存活，预测准确率达80.5%[3]。技术要求简单，无创伤，易于反复检查。
本组资料结果表明，核素心肌断层显像在瓣膜病病人术前除外CAD的诊断中与冠脉造影符合 率80%，以冠脉造影及手术成功为标准，阴性预测值为97.9%。47例核素心肌显像阴性病人， 术后只有2例死于其它并发症。另一方面，核素心肌显像阳性者高达50%伴有严重CAD而不能 手术或术后死亡。说明核素心肌显像在瓣膜病病人术前除外CAD诊断中具有一定的参考价值 。这与国内作者报道一致[3]。
心脏瓣膜病中，主要常见有单纯二尖瓣、主动脉瓣病变等，或以二者其中一种为主伴其它瓣 膜病变的联合瓣膜病。主动脉瓣狭窄，左心室长期压力负荷过重导致左心室肥厚、扩大和左 心室收缩压力增加致心肌需氧量增加，且异常压力升高超过了冠状动脉灌注压，干扰了正常 冠状动脉血流导致心肌缺血；主动脉瓣关闭不全，左心室舒张末期容量逐渐增加导致左室扩 大、 肥厚，心肌需氧量增加，同时随血液大量返流入左室导致主动脉舒张压明显下降，继之冠状 动脉灌注压下降，心肌血供减少导致心肌缺血[2]；而非冠状血管病变引起缺血 [1]。本组资料中2例主动脉瓣病变病例，核素心肌显像阳性而冠状动脉造影阴性，可 能与其独特的病理生理改变有关。本组资料中主动脉瓣病变病例较少，由主动脉灌注压影响而产 生的影像和真性冠状动脉病变所致影像的鉴别有待进一步研究，必要时可行冠状动脉造影以 确诊有无冠状动脉病变。
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另外本组资料中有5例心脏垂位病例，均表现为左室下壁局限性不可逆性放射性分布减低， 在诊断中应注意心脏几何位置所致放射性分布减低，避免假阳性。
结 论
本组资料表明核素心肌断层显像对瓣膜病患者手术及是否合并冠状动脉病变有一定价值，术 前怀疑有冠状动脉病变或年龄40岁以上外科术前心电图有心肌缺血征象的患者可进行核素心 肌断层显像进行诊断和冠状动脉造影前筛选，为临床治疗提供依据。
参考文献
1 陈湛主编.现代心脏病治疗指南.第1版，北京：北京科学出版社， 1993，179.
2 刘秀杰，高润霖，王学斌，等.100例99mTc-MIBI心肌断层显像与冠状动脉造影的对比.中 国循环杂志，1992，7：411.
3 周颖，屈婉莹，欧阳小康，等.含服硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌断层显像估测心肌存活 的评价.中华核医学杂志，1996，16：213.
4 史蓉芳，李凤歧，刘秀杰，等.核素心肌断层显像诊断瓣膜病人合并冠状动脉病变的价值 .中华核医学杂志，1997，17：153.
(1998-07-03收稿)
(1999-04-22修回), 百拇医药
单位：北京安贞医院(100029)核医学科
关键词：瓣膜病；冠状动脉疾病；放射性核素显像；腈类
心肺血管病杂志990315 摘要 了解99mTC-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌断层显像在瓣膜手 术中的价值。对57例术前行99mTc-MIBI心肌断层显像临床确诊为瓣膜病的病例进行了回顾性 总结 ，其中男27例，女30例，平均年龄53.0±8.6岁。57例中45例做潘生丁负荷试验，12例行单 纯 静息心肌断层显像；12例术前行常规冠状动脉造影；54例行瓣膜外科手术。所有病人均行超 声心动图检查。12例心肌断层显像与冠状动脉造影对比，符合率66.6%(8/12)，将2例主动脉 瓣 病变病例单独进行分析，则符合率80%(8/10)；与冠造动脉造影及术后临床恢复良好对比， 阴性预测值97.9%。47例核素心肌显像阴性的病人中45例术后痊愈出院，仅2例死于术后其它 并发症，而非冠状动脉病变；10例心肌显像阳性病人(50%)，因冠状动脉病严重而不能手术 或术后死亡。核素心肌断层显像在瓣膜手术及术前除外CAD诊断中，是一种有价值的无创性 方法。
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风湿性心瓣膜病约有25%～30%的患者需外科治疗，而40岁以上瓣膜病 患者是否合并冠状动脉病变(CAD)，对术前术式选择极其重要，而且直接影响手术效果。由 于冠状动脉造影的有创性和价格昂贵，难以为所有瓣膜病病人所接受，而核素心肌断层显像 由于其无创性和易于反复检查，越来越受到临床医师的重视，本文就我院几年来瓣膜性心脏 病病人术前核素心肌断层显像结果进行了回顾性总结，现报告如下。
资料与方法
1. 临床资料 1995年8月至1997年4月，57例临床及超声心动图确诊为风湿性心 脏瓣膜病患者术前均行心肌灌注显像，其中男27例，女30例，平均年龄53.0±8.6岁，57例 中二尖瓣瓣病变15例，主动脉瓣病变7例，联合瓣膜病35例。
2. 核素显像方法 57例病人均行99mTc-MIBI心肌断层显像，仪器TOSHIBAGCA-7200A双探头S PECT，注射剂量740～925MBq，矩阵128.128，其中潘生丁实验+静息心肌显像45例，单纯静 息心肌显像12例，采集方法与重建条件相同。
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3. 冠状动脉造影 12例病人术前行常规冠状动脉造影。
4. 瓣膜外科手术 54例病人行瓣膜外科手术，其中二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术7例 ，联合瓣膜手术21例。
5. 超声心动检查 所有患者术前均行彩色DOPPLER检查。
结 果
1. 47例核素心肌显像阴性者中，4例进行了冠状动脉造影，其中2例正常，1例冠状动 脉狭窄<50%，1例冠状动脉狭窄60%。10例核素心肌显像阳性者中，8例进行了冠状动脉造影 ，其中阳性者5例，包括1支病变3例，2支病变1例，3支病变1例；阴性者3例，包括主动脉瓣 病 变2例，联合瓣膜病1例。以冠状动脉狭窄≥50%为诊断标准，核素心肌显像的符合率为66.7% (8/1 2)，若将2例主动脉瓣病变独立进行分析(因病理、生理不同，见讨论)则核素心肌显像的符 合率为80%(8/10)。另有1例假阳性，1例假阴性。
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2. 47例核素心肌显像阴性，全部进行了瓣膜手术，其中1例瓣膜置换术+CABG手术。除2例术 后因其它原因死亡(术后左室破裂、脑梗塞)外，全部临床恢复良好，痊愈出院。10例核素心 肌显像阳性者，3例经冠状动脉造影证实冠状动脉病变严重，未手术。7例进行了瓣膜手术者 中有2例 死亡，1例死于术后下壁心梗、低心排；另1例死于术后低心排、肾衰。因此核素心肌显像阳 性者中，因冠状动脉严重病变不能手术和术后死亡病例共占50%(5/10)。
3. 主动脉病变为主的病例心肌显像共7例，术前行核素心肌负荷和/或静息心肌断层显像， 其中2例有不同室壁段的缺血征象，其冠状动脉造影均正常。
4. 核素心肌显像假阳性和假阴性病例 若以冠状动脉造影结果和手术顺利、临床恢复良好 为标准，假阳性率为20%(2/10)，假阴性为(1/47)2.1%。
5. 左室心肌影像特点 47例核素心肌显像阴性者左室腔大小与超声和手术所见相近，有不 同程度增大者29例，左室轮廓完整，心肌影清晰，放射性分布基本均匀，各室壁段不同程度 变薄。5例左心室影呈垂位，左室向左下延伸明显，其中3例左室腔轻度增大；4例可见下壁 局限性不可逆性放射性分布稀疏征象，报告提示可能与临近器官重叠所致。其中1 例冠造阴性，另4例瓣膜手术顺利，临床恢复良好，痊愈出院。
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6. 57例病人ECG结果 结果见表1～表3。
表110例ECT阳性病例ECG结果 正常
异 常
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表247例ECT阴性病例ECG结果 正常
异 常
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表3 6例冠状动脉造影阳性病例ECG结果 正常
异 常
Ⅱ，Ⅲ，avF
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57例病人有92.8%(53/57)的病人有心电图ST段和/或T波改变。4例ST-T正常 病例中1例核素心肌显像阳性，3例阴性。
讨 论
影响瓣膜病患者手术效果的因素中，除心功能等因素外，是否合并冠状动脉病变越来 越受到临床医师重视。临床诊断CAD常用的方法有ECG，超声心动和冠状动脉造影。但由于大 部分瓣膜病都有ST-T的非特异改变(表1～3)，以及左室的功能和病理的改变，ECG及超声都 难以准确地鉴别CAD的阳性所见。
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冠状动脉造影虽是诊断CAD的可靠方法，但设备和技术要求高，有一定的风险，且有创伤 [1]。99mTc-MIBI心肌断层显像对CAD的诊断价值早已肯定。与冠状动脉造影对照，灵 敏度96%，特异性83%[2]。且含服硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌断层显像可估测心 梗后心肌存活，预测准确率达80.5%[3]。技术要求简单，无创伤，易于反复检查。
本组资料结果表明，核素心肌断层显像在瓣膜病病人术前除外CAD的诊断中与冠脉造影符合 率80%，以冠脉造影及手术成功为标准，阴性预测值为97.9%。47例核素心肌显像阴性病人， 术后只有2例死于其它并发症。另一方面，核素心肌显像阳性者高达50%伴有严重CAD而不能 手术或术后死亡。说明核素心肌显像在瓣膜病病人术前除外CAD诊断中具有一定的参考价值 。这与国内作者报道一致[3]。
心脏瓣膜病中，主要常见有单纯二尖瓣、主动脉瓣病变等，或以二者其中一种为主伴其它瓣 膜病变的联合瓣膜病。主动脉瓣狭窄，左心室长期压力负荷过重导致左心室肥厚、扩大和左 心室收缩压力增加致心肌需氧量增加，且异常压力升高超过了冠状动脉灌注压，干扰了正常 冠状动脉血流导致心肌缺血；主动脉瓣关闭不全，左心室舒张末期容量逐渐增加导致左室扩 大、 肥厚，心肌需氧量增加，同时随血液大量返流入左室导致主动脉舒张压明显下降，继之冠状 动脉灌注压下降，心肌血供减少导致心肌缺血[2]；而非冠状血管病变引起缺血 [1]。本组资料中2例主动脉瓣病变病例，核素心肌显像阳性而冠状动脉造影阴性，可 能与其独特的病理生理改变有关。本组资料中主动脉瓣病变病例较少，由主动脉灌注压影响而产 生的影像和真性冠状动脉病变所致影像的鉴别有待进一步研究，必要时可行冠状动脉造影以 确诊有无冠状动脉病变。
, http://www.100md.com
另外本组资料中有5例心脏垂位病例，均表现为左室下壁局限性不可逆性放射性分布减低， 在诊断中应注意心脏几何位置所致放射性分布减低，避免假阳性。
结 论
本组资料表明核素心肌断层显像对瓣膜病患者手术及是否合并冠状动脉病变有一定价值，术 前怀疑有冠状动脉病变或年龄40岁以上外科术前心电图有心肌缺血征象的患者可进行核素心 肌断层显像进行诊断和冠状动脉造影前筛选，为临床治疗提供依据。
参考文献
1 陈湛主编.现代心脏病治疗指南.第1版，北京：北京科学出版社， 1993，179.
2 刘秀杰，高润霖，王学斌，等.100例99mTc-MIBI心肌断层显像与冠状动脉造影的对比.中 国循环杂志，1992，7：411.
3 周颖，屈婉莹，欧阳小康，等.含服硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌断层显像估测心肌存活 的评价.中华核医学杂志，1996，16：213.
4 史蓉芳，李凤歧，刘秀杰，等.核素心肌断层显像诊断瓣膜病人合并冠状动脉病变的价值 .中华核医学杂志，1997，17：153.
(1998-07-03收稿)
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