连续性血液滤过救治危重病人
作者：唐 盾
单位：桂林医学院附属医院(541001)重症监护科
关键词：
心肺血管病杂志990313 自1977年德国人Kramer首先用连续动静脉血液滤过(CAVH)治疗对利尿剂无反应的水负荷过重 的病人以来[1]，以其方法简单，快速，易耐受，并发症少等特点，越来越广泛用 于临床，包括新生儿在内的各类危重病人的急性肾功能衰竭的急救[2，3]。本组病 人是使用呼吸机支持的危重病人，均伴多脏器功能衰竭，复杂的血透机及血液动力学不稳定 等原因使病人不能得到及时的透析治疗，而CAVH和连续动静脉血液透析滤过(CAVHD)有效地 弥补了这方面的不足。
资料与方法
1. 临床资料 6 例病人中男性3例，女性3例，平均年龄40.50+13.00岁，其中败血 症2例， 糖尿病肾病，高渗状态1例，肾移植术后1例，四氯化碳中毒1例，多脏器结核1例。治疗时间 2～8天不等，平均4天。其中1例行2次血液滤过共7例次。而5例CAVHD则全部是CAVH中血尿素 氮和血肌酐上升较快病例。所有患者均有肾衰透析指征，且伴有多脏器功能衰竭(受累脏器 达3个或3个以上)，特别是因呼吸衰竭而全部使用呼吸机辅助呼吸而不能常规血透，部分病 人还因有血液动力学不稳定或近期腹腔手术等原因亦不适宜常规血透或腹膜透析。
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2. 操作方法 主要是血液滤过器的准备，建立血管通路和肝素使用3个步骤。采用 CDSCE-1 35为血滤器，首先将血滤器及管道用含肝素的生理盐水(1～10u/ml)反复冲洗并使之充满整 个管道。第二步是建立血管通路，本组病人置锁骨下静脉导管作为静脉回流端。3例病人行 股动脉穿刺置管，1例病人2次行股静脉置管，1例病人则在原双腔锁骨下静脉导管留置基础 上直接用1个管腔做出血口端，另一个管腔做回路。动、静脉连接依靠正常的动脉压即可得 到足够的血流量，如血压低或是静脉-静脉连接则在管道上加一血泵以得到足够的血流量 (50～100 ml/min/m2)。第三是肝素用法：首剂给20～50u/kg肝素，随后则以5～10u/kg/h 的速度持续输入，使病人激活凝血时间(ACT)维持在180～260 秒之间(正常人120～130秒)。 置换液用碳酸氢盐、林格氏液以前稀释法(通过动脉端)输入，以防止凝块产生。用蠕动式输 液泵连接滤器，根据需要调整泵的速度来控制超滤量。CAVHD则用上海长征制药厂生产的醋 酸盐腹膜透析液在超滤器内逆流，透析液量为5 000～10 000ml/d，速度亦由蠕动式输液泵 控制。
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结 果
1. 以水肿双肺湿禬音为临床观察指标禬所有病人治疗前四肢或颜面均有明显水肿及双肺 大量湿性禬音，治疗后第二天所有病人水肿减轻，双肺湿禬音明显减少，因病人全部使用 呼吸机而无法对呼吸困难及血气的改善进行准确的观察。但总的来说临床症状和体征明显缓 解。
2. 以实验室检查为观察指标 CAVH对水和电解质的滤出效果好，滤出液量根据病人实际情 况调整输液泵的速度达到要求，而CAVH对血尿素氮和血肌酐清除效果差，治疗后较治疗前不 降反升，甚至在第2天Bun达到37.62±14.46mmol/L。其中5例病人加用CAVHD后有效解决了这 个问题(表1、2)。
表1CAVH前后血生化分析结果(x±s,n=7)
治疗前
治疗后第1天
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尿素氮(mmol/L)
27.89±8.14
28.56±14.83
肌酐(mmol/L)
517.75±272.52
553.5±184.06
血清钾(mmol/L)
6.51±1.22
4.91±0.77
P<0.01
表2CAVH前后血生化分析结果(x±s,n=5)
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治疗前
治疗后第1天
尿素氮(mmol/L)
47.83±7.8
33.87±0.52
P<0.05
肌酐(mmol/L)
621.17±174.02
444.33±167.51
P<0.05
3. 并发症 1例出现严重低钠血症(最低110 mmol/L)及酸中毒(PH7 .183)， 2例出现脱管或堵管而再行血管穿刺。1例出现鼻出血，当时ACT为390秒，将肝素维持量从10 u/kg/h减为5u/kg/h后出血缓解，此时ACT为210秒。本组病人全部为多脏器功能衰竭病人， 受累脏器超过2个，病情危重，被认为观察本组的转归无特别意义。
, 百拇医药
讨 论
1. 连续性血滤能迅速脱水，减轻循环系统容量负荷，并能接受大量的非肠道营养，使这些 病人得到及时治疗。同时，机体内环境也得到稳定，滤过过程中对心脏负担很小，对循环影 响 不大，且能通过去除中分子物质，引起血管收缩的活性物质及迅速去除体内过多液体和通过 血钠的调节，使高血压得到有效控制。而内环境和循环的稳定对肾衰伴多脏器功能衰竭病人 至关重要。一些特殊病人则在不增加操作的情况下通过此法获得高热卡而帮助原发病的恢复 。
2. 单纯血液滤过对血钾及血钠排出效果好，可以纠正严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。 但平衡液体补充不够，不适当的电解质或液体置换也可造成严重的紊乱[4]，1例超 滤出现严重的低钠血症及代谢性酸中毒，没有注意滤出多少补多少平衡液，而是用静脉营 养液和5%葡萄糖液补充，仅根据以后的血钠值补钠，而没有考虑到补充液置换或大量透析液 仍带出钠，此病例为早期第1例血滤病人，缺乏操作经验，以后没再出现这种情况。
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3. 连续性血滤对尿素消除较差，没有血透效率高，用0.6m2聚酰胺血滤器对尿素 清除率大约是12ml/min，而用0.5m2赛珞空心纤维透析器对尿素清除则为90～130ml/min [4，5]，本组Bun，Cr单纯血滤后不降反升，故对这类病人除用清除率较高的血滤 器外，利用连续性血液透析滤过能够达到较好的效果。
4. 在有凝血障碍病人中使用最低量的肝素或不用，本组2例病人原有出血倾向而未用首剂 量，并未造成凝血及堵管，二次堵管均是夜间观察不仔细管道打折造成，同时监测ACT来调 整肝素量是非常重要的。
5. 连续性静-静脉血滤的作用与连续性动-静脉血滤没有明显差异，而利用双腔深静脉留置 导管更简化了操作程序，同时也避免了动脉插管的危险性。因此有辅助血泵的情况下选择静 -静脉血滤[5]。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Kramer P,Wigger W,Rieger J,et al.Arteriovenous hemofiltration:A new a nd simple method for treatment of over-hydrated patients resistant to diuretics. Klin Wochenseh,1977,55:1121.
2 Sell LL,Cullen ML,Whittlesey GC,et al.Experience in renal failure dur ing extracorporeal membrane oxygenation:Treatment with continuous hemofiltration .J Pediatr Surg,1987,22:600.
3 Siglar MH and Teehan Bp.Solute transport in continuous hemodialysis:A new treatment for acute renal failure.Kidney In,1987,32:562.
4 Holbrook PR.Textbook of Pediatric Critical Care.Philadelphia:W.B Saun ders,1993,597.
5 Civetta JM.Critical care.Philadelphia:J.B Lippincott,1988,1328.
(1998-08-04收稿)
(1999-04-01修回), 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院(541001)重症监护科
关键词：
心肺血管病杂志990313 自1977年德国人Kramer首先用连续动静脉血液滤过(CAVH)治疗对利尿剂无反应的水负荷过重 的病人以来[1]，以其方法简单，快速，易耐受，并发症少等特点，越来越广泛用 于临床，包括新生儿在内的各类危重病人的急性肾功能衰竭的急救[2，3]。本组病 人是使用呼吸机支持的危重病人，均伴多脏器功能衰竭，复杂的血透机及血液动力学不稳定 等原因使病人不能得到及时的透析治疗，而CAVH和连续动静脉血液透析滤过(CAVHD)有效地 弥补了这方面的不足。
资料与方法
1. 临床资料 6 例病人中男性3例，女性3例，平均年龄40.50+13.00岁，其中败血 症2例， 糖尿病肾病，高渗状态1例，肾移植术后1例，四氯化碳中毒1例，多脏器结核1例。治疗时间 2～8天不等，平均4天。其中1例行2次血液滤过共7例次。而5例CAVHD则全部是CAVH中血尿素 氮和血肌酐上升较快病例。所有患者均有肾衰透析指征，且伴有多脏器功能衰竭(受累脏器 达3个或3个以上)，特别是因呼吸衰竭而全部使用呼吸机辅助呼吸而不能常规血透，部分病 人还因有血液动力学不稳定或近期腹腔手术等原因亦不适宜常规血透或腹膜透析。
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2. 操作方法 主要是血液滤过器的准备，建立血管通路和肝素使用3个步骤。采用 CDSCE-1 35为血滤器，首先将血滤器及管道用含肝素的生理盐水(1～10u/ml)反复冲洗并使之充满整 个管道。第二步是建立血管通路，本组病人置锁骨下静脉导管作为静脉回流端。3例病人行 股动脉穿刺置管，1例病人2次行股静脉置管，1例病人则在原双腔锁骨下静脉导管留置基础 上直接用1个管腔做出血口端，另一个管腔做回路。动、静脉连接依靠正常的动脉压即可得 到足够的血流量，如血压低或是静脉-静脉连接则在管道上加一血泵以得到足够的血流量 (50～100 ml/min/m2)。第三是肝素用法：首剂给20～50u/kg肝素，随后则以5～10u/kg/h 的速度持续输入，使病人激活凝血时间(ACT)维持在180～260 秒之间(正常人120～130秒)。 置换液用碳酸氢盐、林格氏液以前稀释法(通过动脉端)输入，以防止凝块产生。用蠕动式输 液泵连接滤器，根据需要调整泵的速度来控制超滤量。CAVHD则用上海长征制药厂生产的醋 酸盐腹膜透析液在超滤器内逆流，透析液量为5 000～10 000ml/d，速度亦由蠕动式输液泵 控制。
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结 果
1. 以水肿双肺湿禬音为临床观察指标禬所有病人治疗前四肢或颜面均有明显水肿及双肺 大量湿性禬音，治疗后第二天所有病人水肿减轻，双肺湿禬音明显减少，因病人全部使用 呼吸机而无法对呼吸困难及血气的改善进行准确的观察。但总的来说临床症状和体征明显缓 解。
2. 以实验室检查为观察指标 CAVH对水和电解质的滤出效果好，滤出液量根据病人实际情 况调整输液泵的速度达到要求，而CAVH对血尿素氮和血肌酐清除效果差，治疗后较治疗前不 降反升，甚至在第2天Bun达到37.62±14.46mmol/L。其中5例病人加用CAVHD后有效解决了这 个问题(表1、2)。
表1CAVH前后血生化分析结果(x±s,n=7)
治疗前
治疗后第1天
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尿素氮(mmol/L)
27.89±8.14
28.56±14.83
肌酐(mmol/L)
517.75±272.52
553.5±184.06
血清钾(mmol/L)
6.51±1.22
4.91±0.77
P<0.01
表2CAVH前后血生化分析结果(x±s,n=5)
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治疗前
治疗后第1天
尿素氮(mmol/L)
47.83±7.8
33.87±0.52
P<0.05
肌酐(mmol/L)
621.17±174.02
444.33±167.51
P<0.05
3. 并发症 1例出现严重低钠血症(最低110 mmol/L)及酸中毒(PH7 .183)， 2例出现脱管或堵管而再行血管穿刺。1例出现鼻出血，当时ACT为390秒，将肝素维持量从10 u/kg/h减为5u/kg/h后出血缓解，此时ACT为210秒。本组病人全部为多脏器功能衰竭病人， 受累脏器超过2个，病情危重，被认为观察本组的转归无特别意义。
, 百拇医药
讨 论
1. 连续性血滤能迅速脱水，减轻循环系统容量负荷，并能接受大量的非肠道营养，使这些 病人得到及时治疗。同时，机体内环境也得到稳定，滤过过程中对心脏负担很小，对循环影 响 不大，且能通过去除中分子物质，引起血管收缩的活性物质及迅速去除体内过多液体和通过 血钠的调节，使高血压得到有效控制。而内环境和循环的稳定对肾衰伴多脏器功能衰竭病人 至关重要。一些特殊病人则在不增加操作的情况下通过此法获得高热卡而帮助原发病的恢复 。
2. 单纯血液滤过对血钾及血钠排出效果好，可以纠正严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。 但平衡液体补充不够，不适当的电解质或液体置换也可造成严重的紊乱[4]，1例超 滤出现严重的低钠血症及代谢性酸中毒，没有注意滤出多少补多少平衡液，而是用静脉营 养液和5%葡萄糖液补充，仅根据以后的血钠值补钠，而没有考虑到补充液置换或大量透析液 仍带出钠，此病例为早期第1例血滤病人，缺乏操作经验，以后没再出现这种情况。
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3. 连续性血滤对尿素消除较差，没有血透效率高，用0.6m2聚酰胺血滤器对尿素 清除率大约是12ml/min，而用0.5m2赛珞空心纤维透析器对尿素清除则为90～130ml/min [4，5]，本组Bun，Cr单纯血滤后不降反升，故对这类病人除用清除率较高的血滤 器外，利用连续性血液透析滤过能够达到较好的效果。
4. 在有凝血障碍病人中使用最低量的肝素或不用，本组2例病人原有出血倾向而未用首剂 量，并未造成凝血及堵管，二次堵管均是夜间观察不仔细管道打折造成，同时监测ACT来调 整肝素量是非常重要的。
5. 连续性静-静脉血滤的作用与连续性动-静脉血滤没有明显差异，而利用双腔深静脉留置 导管更简化了操作程序，同时也避免了动脉插管的危险性。因此有辅助血泵的情况下选择静 -静脉血滤[5]。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Kramer P,Wigger W,Rieger J,et al.Arteriovenous hemofiltration:A new a nd simple method for treatment of over-hydrated patients resistant to diuretics. Klin Wochenseh,1977,55:1121.
2 Sell LL,Cullen ML,Whittlesey GC,et al.Experience in renal failure dur ing extracorporeal membrane oxygenation:Treatment with continuous hemofiltration .J Pediatr Surg,1987,22:600.
3 Siglar MH and Teehan Bp.Solute transport in continuous hemodialysis:A new treatment for acute renal failure.Kidney In,1987,32:562.
4 Holbrook PR.Textbook of Pediatric Critical Care.Philadelphia:W.B Saun ders,1993,597.
5 Civetta JM.Critical care.Philadelphia:J.B Lippincott,1988,1328.
(1998-08-04收稿)
(1999-04-01修回), 百拇医药