感染性心内膜炎的手术治疗
作者：易建阳 翁品光 王 淦 崔良顺 张青海 曹 彬
单位：南京市鼓楼医院(210008)心胸外科
关键词：心内膜炎；细菌性；心脏外科手术
心肺血管病杂志990311 摘要 本文报告22例感染性心内膜炎的手术治疗。继发于先天性心血管 畸形者16例，占73%，原于正常心脏者5例，占23%。继发于风湿性瓣膜病1例，占5%。发生脑 栓塞4例(18%)。术前血细菌培养阳性率45%；心脏超声赘生物检出率64%。术后死亡1例(5%) 。随访2个月～9年未发现感染复发。先天性心血管畸形是继发感染性心内膜炎的重要前驱病 变，在抗生素治疗无效时，应尽早手术治疗，有脑部并发症者3～6周后进行手术，能取得良 好治疗效果。
感染性心内膜炎内科治疗，效果甚差。在抗生素治疗无效的情况下，应尽早手术治疗。 [1～3]1989～1998年7月我院手术治疗感染性心内膜炎22例，疗效满意，报告如下。
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临床资料
1. 一般临床资料 22例感染性心内膜炎，男16例，女6例。年龄9～37岁，平均26岁。原患 有先天性心血管畸形者16例：室间隔缺损5例，室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂3例，动脉导管 未闭4例，主动脉瓣两叶畸形3例，室间隔缺损合并主动脉瓣狭窄(两叶畸形)1例。患有风湿 性瓣膜病1例，原正常心脏5例。
2. 临床表现 均有间隙或持续性发热，1周至8个月不等。体温37.5～41℃。初期出现感染 性休克3例，多数病人有程度不同的心力衰竭，肝肿大10例，脾肿大9例，皮肤出血点7例， 黄疸3例，脑栓塞4例(梗塞3例，并发出血1例)。
3. 实验室检查 Hb79～120 g/L 19例，>120 g/L 3例，白细胞计数(8.7～34.2)×109/ L， 平均12.8×109/L。血培养阳性10例(45%)：草绿色链球菌6例，金黄色葡萄球菌3例， 白色 葡萄球菌1例。肝功能损害8例，肾功能损害1例，血沉增快13例，凝血酶元时间延长10例。
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4. X线心电图及超声检查 有相应的心脏器质性病变的X线征象，多数病人心影增大。心 电图左心室肥大15例，心肌劳损7例，传导阻滞3例，早搏4例。心脏疾病多被超声检查出， 发现赘生物14例(术中见19例)，检出率64%。
5. 手术时机 3例控制感染后3个月以上手术。18例感染不能控制或短期内感染再次出现而 手术。入院后2周内手术4例，3～4周10例，5～8周7例，24周1例。经纠治心衰，术前心功能 Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级14例，Ⅳ级1例。
6. 手术所见及方法 手术均在低温体外循环下进行。术中发现赘生物少数为暗绿色，多数 呈灰白色，小者约1 mm左右，如砂粒样，最大者约3×2×1.5 cm，呈团块状，最长者约 16 c m，呈线状。累及瓣膜者，多穿孔、破裂，二尖瓣腱索断裂1例，主动脉瓣环、二尖瓣环脓肿 各1例。手术将赘生物和病变的心内膜清除。室间隔缺损修补术5例，室缺修补同时行主动脉 瓣膜替换术3例，同时行主动脉瓣狭窄切开术1例(9岁)，主动脉瓣替换术5例，二尖瓣替换术 3例，主动脉瓣和二尖瓣替换术1例，经肺动脉切开动脉导管未闭缝闭术4例。
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7. 结果 21例术后体温，血象恢复正常，术前血培养阳性者转阴性，心功能改善出院。19 例随访至1998年10月，时间分别为2个月～9年，未见心内膜炎复发，2例失随访。1例室缺修 补同时主动脉瓣替换术后第5天死亡，死亡率5%。
讨 论
一、 发病原因 先天性心血管畸形是心内膜炎的重要前驱病因。感染性心内膜炎大多数继 发于器质性病变的心脏。以往国内资料报告[4]风湿性瓣膜病为最主要的前驱病变 ，约占80%，先天性心血管畸形占8%～15%，正常心脏占5.9%～9.5%。在外科治疗中，文献[ 1 ]有类似的报告。但在本组的前驱病变主要是先天性心血管畸形，远远高于风湿性瓣膜病([ WT BX]P>0.01)。可能是本组先天性心血管畸形病人手术年龄偏大，多数在20岁以上 ，兼有解剖畸形，因此受细菌感染机会多，易感性强。先天性心脏病的适时手术治疗，可减 少并发心内膜炎。
, 百拇医药 二、 诊断 典型的临床表现，超声检查发现心内赘生物，血培养细菌生长，感染性心内膜 炎确诊无疑。但是在发病初期应用大量抗生素后，一些临床表现可能不典型[2]， 如果病人原无心脏疾病史，则易误诊。本组3例病人原无心脏疾病，在外院分别因黄疸、栓 塞和血象的改变，误诊为“肝炎”、“脑炎”和“血液病”，而误治多时。1例室缺病人在 术中发现主动脉瓣下有赘生物，术后追问入院前有1周发热史，方诊断合并有心内膜炎。 本组有4例术前误诊或漏诊，占18%。超声心动图具有重要的诊断价值，可发现心脏畸形，瓣 膜病变程度和赘生物。赘生物超声检出率文献报告不一[1～3]，本组为64%。分析 本 组所检出病例，与赘生物大小、位置和活动度有关。赘生物大于3 mm，位于瓣叶上、右室流 出道、肺动脉内，可随血流漂动者，易检出。
三、 手术治疗的几个问题 1. 手术时机的选择 感染性心内膜炎经抗生素治疗1周左右， 仍不能控制感染时，尤其是引起瓣膜损坏，如穿孔和腱索断裂，进行性心衰者，应积极创造 条件尽早手术。而对先天性心脏病，室间隔缺损，尤其是动脉导管未闭，以往要求在控制感 染半年后再手术，否则易损伤导管，发生难以控制的大出血。该两种疾病本组9例，只3例经 内科治疗后，3个月以上感染未复发而手术，1例术前心内膜炎症状不明显而漏诊，其它5例 或感染不能控制，或在6个月内复发，均在手术治疗后感染方才控制。因此对非瓣膜病变的 心内膜炎，如果感染难以控制，外科以积极的态度对待，仍可获得良好效果。超声心动图发 现心内赘生物是尽早手术的指征。本组4例脑栓塞，有3例是在超声发现赘生物后发生的。脑 栓塞对围手术期的处理和提高手术成功率会不利[4，5]。尽早手术可避免或减少栓 塞的发生。文献报告[2]入院2周内手术与内科治疗8周以上再手术其结果相同，而 在病房等待或过长的内科治疗，可能致病人失去手术机会。
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2. 按病灶特征性分布彻底清除，矫治畸形。本组病例的经验 ① 室间隔缺损：病灶和 赘生物多在右室面室缺周围或流出道，少数(1/5)，赘生物在主动脉瓣下。② 主动脉瓣病变 ：瓣叶损坏严重并有赘生物，瓣环附近脓肿[6]。切除瓣叶，应检查或尽可能清除 瓣环附近的脓肿病灶。③ 室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂：兼有上述两组的特征，同时清除 左、右心室的病灶，尤其是主动脉瓣环的脓肿。应采用补片修补室缺和瓣膜替换术。本组死 亡1例可能与瓣环脓肿清除不彻底有关。④ 动脉导管未闭继发感染：管腔炎性改变，组织脆 弱。赘生物常在动脉导管开口处，缝闭前予以清除。一般情况应在控制感染3～6个月以上 手术。如果有赘生物，或感染不能控制者，应尽早采用外科治疗。⑤ 二尖瓣病变：赘生物 多在瓣膜心房面后叶和交界处损坏严重，可并发瓣叶破裂、穿孔，腱索断裂，瓣环形成脓肿 。对心内膜炎累及二尖瓣叶，未形成腱索和乳头肌损害的，有主张可行瓣叶成形术。但是心 内膜炎愈合后，仍有可能因广泛纤维瘢痕或钙质深着，使瓣叶变形或感染复发，本组病例瓣 膜损坏严重，均施行瓣膜替换术。
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3. 脑栓塞后不宜急于心脏手术 心内膜炎脑部并发症死亡率为无脑部并发症的1倍，其中 以脑出血死亡率最高[4]。对脑栓塞尤其是脑出血病人如急于心脏手术，那么体外 循环可能进一步加重或诱发脑出血。而积极妥善的处理脑部病变，为心内膜炎的外科治疗创 造条件。Kiyoyuki Eishi报告[5]，脑梗塞4周后手术死亡率明显低于4周内 手术，而脑出血4周后手术死亡率未见减少。本组脑梗塞3例，经脱水、溶栓、抗感染和支持 治疗3～5周后行瓣膜替换术。1例脑出血病人1周内2次行开颅血肿清除手术，第二次开颅术 后6周行瓣膜替换术。4例病人术后均恢复良好，2～3周后出院。因此在同时合并脑栓塞的病 人，应妥善处理脑部并发症，3～6周后再进行心脏手术为宜。
参考文献
1 郝家骅，张宝仁，朱家麟，等.感染性心内膜炎的外科治疗.中华外科杂志，1 991，29：405.
, http://www.100md.com 2 薛淦兴，吴清玉.感染性心内膜炎的手术治疗.中华外科杂志，1991，29：408 .
3 朱洪生，姚培实，郑家豪.感染性心内膜炎的外科治疗经验.中华外科杂志，1 991，29：412.
4 董承琅，陶寿琪，主编.实用心脏病学.上海科技出版社.1976：597～618.
5 Kiyoyuki Eishi,Kouhei Kawazoe,Yoshihiro Kuriyama,et al,Surgical manage nent of infective endocarditis ascociated with cerebral complications:Multicente r retrospective study in Japan.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(6):1745.
6 汪曾炜，刘继永，张宝仁，主编.手术学全集心血管外科卷.人民军医出版社 ，北京：第1版，1995，10：600.
(1998-11-16收稿)
(1998-12-15修回), http://www.100md.com
单位：南京市鼓楼医院(210008)心胸外科
关键词：心内膜炎；细菌性；心脏外科手术
心肺血管病杂志990311 摘要 本文报告22例感染性心内膜炎的手术治疗。继发于先天性心血管 畸形者16例，占73%，原于正常心脏者5例，占23%。继发于风湿性瓣膜病1例，占5%。发生脑 栓塞4例(18%)。术前血细菌培养阳性率45%；心脏超声赘生物检出率64%。术后死亡1例(5%) 。随访2个月～9年未发现感染复发。先天性心血管畸形是继发感染性心内膜炎的重要前驱病 变，在抗生素治疗无效时，应尽早手术治疗，有脑部并发症者3～6周后进行手术，能取得良 好治疗效果。
感染性心内膜炎内科治疗，效果甚差。在抗生素治疗无效的情况下，应尽早手术治疗。 [1～3]1989～1998年7月我院手术治疗感染性心内膜炎22例，疗效满意，报告如下。
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临床资料
1. 一般临床资料 22例感染性心内膜炎，男16例，女6例。年龄9～37岁，平均26岁。原患 有先天性心血管畸形者16例：室间隔缺损5例，室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂3例，动脉导管 未闭4例，主动脉瓣两叶畸形3例，室间隔缺损合并主动脉瓣狭窄(两叶畸形)1例。患有风湿 性瓣膜病1例，原正常心脏5例。
2. 临床表现 均有间隙或持续性发热，1周至8个月不等。体温37.5～41℃。初期出现感染 性休克3例，多数病人有程度不同的心力衰竭，肝肿大10例，脾肿大9例，皮肤出血点7例， 黄疸3例，脑栓塞4例(梗塞3例，并发出血1例)。
3. 实验室检查 Hb79～120 g/L 19例，>120 g/L 3例，白细胞计数(8.7～34.2)×109/ L， 平均12.8×109/L。血培养阳性10例(45%)：草绿色链球菌6例，金黄色葡萄球菌3例， 白色 葡萄球菌1例。肝功能损害8例，肾功能损害1例，血沉增快13例，凝血酶元时间延长10例。
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4. X线心电图及超声检查 有相应的心脏器质性病变的X线征象，多数病人心影增大。心 电图左心室肥大15例，心肌劳损7例，传导阻滞3例，早搏4例。心脏疾病多被超声检查出， 发现赘生物14例(术中见19例)，检出率64%。
5. 手术时机 3例控制感染后3个月以上手术。18例感染不能控制或短期内感染再次出现而 手术。入院后2周内手术4例，3～4周10例，5～8周7例，24周1例。经纠治心衰，术前心功能 Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级14例，Ⅳ级1例。
6. 手术所见及方法 手术均在低温体外循环下进行。术中发现赘生物少数为暗绿色，多数 呈灰白色，小者约1 mm左右，如砂粒样，最大者约3×2×1.5 cm，呈团块状，最长者约 16 c m，呈线状。累及瓣膜者，多穿孔、破裂，二尖瓣腱索断裂1例，主动脉瓣环、二尖瓣环脓肿 各1例。手术将赘生物和病变的心内膜清除。室间隔缺损修补术5例，室缺修补同时行主动脉 瓣膜替换术3例，同时行主动脉瓣狭窄切开术1例(9岁)，主动脉瓣替换术5例，二尖瓣替换术 3例，主动脉瓣和二尖瓣替换术1例，经肺动脉切开动脉导管未闭缝闭术4例。
, http://www.100md.com
7. 结果 21例术后体温，血象恢复正常，术前血培养阳性者转阴性，心功能改善出院。19 例随访至1998年10月，时间分别为2个月～9年，未见心内膜炎复发，2例失随访。1例室缺修 补同时主动脉瓣替换术后第5天死亡，死亡率5%。
讨 论
一、 发病原因 先天性心血管畸形是心内膜炎的重要前驱病因。感染性心内膜炎大多数继 发于器质性病变的心脏。以往国内资料报告[4]风湿性瓣膜病为最主要的前驱病变 ，约占80%，先天性心血管畸形占8%～15%，正常心脏占5.9%～9.5%。在外科治疗中，文献[ 1 ]有类似的报告。但在本组的前驱病变主要是先天性心血管畸形，远远高于风湿性瓣膜病([ WT BX]P>0.01)。可能是本组先天性心血管畸形病人手术年龄偏大，多数在20岁以上 ，兼有解剖畸形，因此受细菌感染机会多，易感性强。先天性心脏病的适时手术治疗，可减 少并发心内膜炎。
, 百拇医药 二、 诊断 典型的临床表现，超声检查发现心内赘生物，血培养细菌生长，感染性心内膜 炎确诊无疑。但是在发病初期应用大量抗生素后，一些临床表现可能不典型[2]， 如果病人原无心脏疾病史，则易误诊。本组3例病人原无心脏疾病，在外院分别因黄疸、栓 塞和血象的改变，误诊为“肝炎”、“脑炎”和“血液病”，而误治多时。1例室缺病人在 术中发现主动脉瓣下有赘生物，术后追问入院前有1周发热史，方诊断合并有心内膜炎。 本组有4例术前误诊或漏诊，占18%。超声心动图具有重要的诊断价值，可发现心脏畸形，瓣 膜病变程度和赘生物。赘生物超声检出率文献报告不一[1～3]，本组为64%。分析 本 组所检出病例，与赘生物大小、位置和活动度有关。赘生物大于3 mm，位于瓣叶上、右室流 出道、肺动脉内，可随血流漂动者，易检出。
三、 手术治疗的几个问题 1. 手术时机的选择 感染性心内膜炎经抗生素治疗1周左右， 仍不能控制感染时，尤其是引起瓣膜损坏，如穿孔和腱索断裂，进行性心衰者，应积极创造 条件尽早手术。而对先天性心脏病，室间隔缺损，尤其是动脉导管未闭，以往要求在控制感 染半年后再手术，否则易损伤导管，发生难以控制的大出血。该两种疾病本组9例，只3例经 内科治疗后，3个月以上感染未复发而手术，1例术前心内膜炎症状不明显而漏诊，其它5例 或感染不能控制，或在6个月内复发，均在手术治疗后感染方才控制。因此对非瓣膜病变的 心内膜炎，如果感染难以控制，外科以积极的态度对待，仍可获得良好效果。超声心动图发 现心内赘生物是尽早手术的指征。本组4例脑栓塞，有3例是在超声发现赘生物后发生的。脑 栓塞对围手术期的处理和提高手术成功率会不利[4，5]。尽早手术可避免或减少栓 塞的发生。文献报告[2]入院2周内手术与内科治疗8周以上再手术其结果相同，而 在病房等待或过长的内科治疗，可能致病人失去手术机会。
, 百拇医药
2. 按病灶特征性分布彻底清除，矫治畸形。本组病例的经验 ① 室间隔缺损：病灶和 赘生物多在右室面室缺周围或流出道，少数(1/5)，赘生物在主动脉瓣下。② 主动脉瓣病变 ：瓣叶损坏严重并有赘生物，瓣环附近脓肿[6]。切除瓣叶，应检查或尽可能清除 瓣环附近的脓肿病灶。③ 室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂：兼有上述两组的特征，同时清除 左、右心室的病灶，尤其是主动脉瓣环的脓肿。应采用补片修补室缺和瓣膜替换术。本组死 亡1例可能与瓣环脓肿清除不彻底有关。④ 动脉导管未闭继发感染：管腔炎性改变，组织脆 弱。赘生物常在动脉导管开口处，缝闭前予以清除。一般情况应在控制感染3～6个月以上 手术。如果有赘生物，或感染不能控制者，应尽早采用外科治疗。⑤ 二尖瓣病变：赘生物 多在瓣膜心房面后叶和交界处损坏严重，可并发瓣叶破裂、穿孔，腱索断裂，瓣环形成脓肿 。对心内膜炎累及二尖瓣叶，未形成腱索和乳头肌损害的，有主张可行瓣叶成形术。但是心 内膜炎愈合后，仍有可能因广泛纤维瘢痕或钙质深着，使瓣叶变形或感染复发，本组病例瓣 膜损坏严重，均施行瓣膜替换术。
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3. 脑栓塞后不宜急于心脏手术 心内膜炎脑部并发症死亡率为无脑部并发症的1倍，其中 以脑出血死亡率最高[4]。对脑栓塞尤其是脑出血病人如急于心脏手术，那么体外 循环可能进一步加重或诱发脑出血。而积极妥善的处理脑部病变，为心内膜炎的外科治疗创 造条件。Kiyoyuki Eishi报告[5]，脑梗塞4周后手术死亡率明显低于4周内 手术，而脑出血4周后手术死亡率未见减少。本组脑梗塞3例，经脱水、溶栓、抗感染和支持 治疗3～5周后行瓣膜替换术。1例脑出血病人1周内2次行开颅血肿清除手术，第二次开颅术 后6周行瓣膜替换术。4例病人术后均恢复良好，2～3周后出院。因此在同时合并脑栓塞的病 人，应妥善处理脑部并发症，3～6周后再进行心脏手术为宜。
参考文献
1 郝家骅，张宝仁，朱家麟，等.感染性心内膜炎的外科治疗.中华外科杂志，1 991，29：405.
, http://www.100md.com 2 薛淦兴，吴清玉.感染性心内膜炎的手术治疗.中华外科杂志，1991，29：408 .
3 朱洪生，姚培实，郑家豪.感染性心内膜炎的外科治疗经验.中华外科杂志，1 991，29：412.
4 董承琅，陶寿琪，主编.实用心脏病学.上海科技出版社.1976：597～618.
5 Kiyoyuki Eishi,Kouhei Kawazoe,Yoshihiro Kuriyama,et al,Surgical manage nent of infective endocarditis ascociated with cerebral complications:Multicente r retrospective study in Japan.J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(6):1745.
6 汪曾炜，刘继永，张宝仁，主编.手术学全集心血管外科卷.人民军医出版社 ，北京：第1版，1995，10：600.
(1998-11-16收稿)
(1998-12-15修回), http://www.100md.com