毒瘾者感染性心内膜炎的临床特征分析
作者：陆 洁 张亚星 彭 健
单位：广州第一军医大学南方医院(510515)外科实验室
关键词：感染性心内膜炎；超声心动图；赘生物；毒瘾者
心肺血管病杂志990308
摘要 为探讨毒瘾患者感染性心内膜炎的临床特征，本文对毒瘾组(8例)和非毒瘾组(21例)感染性心内膜炎的临床表现和超声特征进行了对比分析。结果显示，毒瘾组金黄色葡萄球菌为主要致病菌，其阳性检出率(62.5%)较非毒瘾组(19%)明显增高(P<0.01)；毒瘾组发热体温39.7±0.4°C，较非毒瘾组38.5±0.7°C高(P<0.05)，且多伴寒颤、肌肉酸痛；肺栓塞发生率毒瘾组(62.5%，5/8)高于非毒瘾组(4.7%，1/21)(P<0.01)，而外周栓塞发生率毒瘾组(12.5%，1/8)低于非毒瘾组(42.9%，9/21)(P<0.01)；超声发现毒瘾组心腔赘生物检出6例(75.0%)，均位于右侧心腔，而非毒瘾组检出15例(71.4%)，主要位于左侧心腔，毒瘾组赘生物较大，最大长度2.2±0.8(1.2～3.4)cm，非毒瘾组只有0.9±0.3(0.5～1.5)cm(P<0.01)。
, 百拇医药
Clinical Analysis of Infective Endocarditis in Addicts of Narcotic Drugs
Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou(5 10515)
Lu Jie,Zhang Yaxing,Peng Jian
Abstract In order to study the clinical characteris tics of infective endocarditis (IE) that related with use of narcotic drug,8 add icts with IE comparing with 21 nonaddicts with IE were analysed.The primary res ults were as follows:Staphylococcus aureus was found to be the main pathogenic b acteria in addict group,with the positive rate of blood culture 62.5% which was significantly higher than that of the nonaddict group(19%)(P<0.01).The fever in addict group was more severe than nonaddict group(39.7±0.4°C vs 38.5±0.7°C,P<0.05),and was usually accompanied with shiver and muscle ache.Pulmonary embolism occurred in 5 addict cases (62.5%), while only one in nonadd ict group (4.7%)(P<0.01).Peripheral embolism appeared in 9 nonaddict ca ses (42.9%) but only one in the addict group(12.5%)(P<0.05).Endocardia c vegetations were detected by echocardiography in 6 addict cases (75.0%),all of them came from the right heart.15 cases of vegetation were found in nonaddic t group(71.4%).13 cases of which were from the leff heart.
, 百拇医药
Key words: Infective endocarditis; Echocardiography; Veg etation; Addict
随着静脉毒品应用的增多，在毒瘾者中感染心内膜炎的发生率明显增加[1]。研究显示毒瘾患者感染性心内膜炎具有特殊性[1，2]。为进一步评价毒瘾患者感染性心内膜炎临床特征，本文对毒瘾和非毒瘾患者感染性心内膜炎的临床表现和超声特征进行了对比分析。
资料和方法
一、 病例 29例为我院1995年2月至1997年5月期间以Duck标准[3]，临床拟诊感染性心内膜炎的住院患者；所有患者均进行了超声心动图检查和血培养检查具有完整的临床和实验室资料。1.毒瘾组：共8例，男5例，女3例，年龄19～35岁，平均25 .9±4.8岁；均为静脉毒品应用的毒瘾者。入院前2个月内 均有静脉注射毒品史。其中2例(25%、2/8)具有感染性心内膜炎的易患因素，室间隔缺损和风湿性心脏病各1例。白细胞计数为12 400±3 800/μl，血沉为56±29mm/h。2.非毒瘾组：共21例，男13例，女8例，年龄21～64岁 ，平均46.4±14.6岁，与毒瘾组比较P<0.01；无静脉毒品应用史，其中14例(66.7%，14/21)具有感染性心内膜炎的易患因素，明显高于毒瘾组(P<0.05)，分别为风湿性心脏病4例，瓣膜退行性变7例，心瓣膜置换术2例和室间隔缺损1例。白细胞计数11 600± 4 100/μl，血沉为48±25mm/h，与毒瘾组比较无明显差异(P>0.05)。
, http://www.100md.com
二、超声心动图检查 仪器应用Acuson 128-XP10型彩色多普勒超声心动图仪，探头为3.5mHz机械探头。患者取左侧卧位，进行常规的切面和多普勒超声探查，特别注意瓣膜和房室间隔及流出道的探查。测量赘生物的最大长度，并记录赘生物移动和回声的情况。图像用磁带存储以供回放分析。赘生物的超声定义[4]：在感染性心内膜炎的典型部位上探查到一个或一个以上的可移动回声团块。赘生物定性描述的标准[4]：1.低密度表示回声强度低于心肌组织；2.中密度表示回声强度等于心肌组织；3.高密度表示回声强度近乎于纤维或钙化物质伴或不伴有声影。
三、 统计处理 数据以均数±标准差表示。2组均数的比较用非配对性t检验，2个率间的比较用X2检验，(P<0.05)为显著性检验水准。
结 果
1.细菌培养 毒瘾组多见金黄色葡萄球菌阳性，而非毒瘾组主要致病菌为链球菌，以草绿色链球菌为主，在10例中有8例为草绿色链球菌感染，见表1。
, 百拇医药
表1细菌培养阳性结果 名 称
毒瘾组(n=8)
非毒瘾组(n=21)
金黄色葡萄球菌
5(62.5%)
4(19%)
链球菌
2(25%)
10(47.6%)
葡萄球菌
0
1(4.76%)
, 百拇医药
变形杆菌
1(12.5%)
1(4.76%)
合 计
8
16
注：示2组比较P<0.01
2.临床特征 毒瘾组多起病急、高热、伴有寒战、头痛、肌肉酸痛，有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等肺炎和肺栓塞症状、体征。非毒瘾组起病缓慢，中等热，仅少量伴有肺部症状和体征，栓塞部位多在肠系膜动脉、肢体、脾、肾、脑等体循环脏器。2组的最高体温分别为39.7°C±0.4°C和38.5±0.7°C，毒瘾组明显高于非毒瘾组(P<0.05)见表2。 表2临床表现 症状体 征
, http://www.100md.com
毒瘾组(n=8)
%
非毒瘾组(n=21)
%
发 热
8
100
19
90.5
体循环栓塞
1(肾)
12.5
9(脑3肢体2肾2肠系膜1脾1)
, http://www.100md.com
42.9
中枢神经系统
1
12.5
6
28.6
胸 痛
5
62.5
1
4.7
贫 血
6
, http://www.100md.com
75
16
76.2
脾 大
4
50
14
66.7
心脏杂音
6
75
15
71.4
, http://www.100md.com 肺 栓 塞
5
62.5
1
4.7
注：2组比较P<0.01
3.超声表现 表3显示毒瘾组赘生物均位于右侧心室，其中三尖瓣4例，右心瓣膜损害见三尖瓣脱垂。而非毒瘾组的赘生物多位于左侧心室，可见多瓣膜损伤及主动脉瓣穿孔，二尖瓣脱垂。毒瘾组与非毒瘾组赘生物的最大长度分别为2.2±0.8cm(1.2～3.4cm)和0.9±0.3±(0.5～1.5cm)2组比较相差显著(P<0.01)。毒瘾组赘生物检出6例(75%)，其中低、中和强回声分别为0%、83.3%(5/6)和16.7%(1/6)非毒瘾组检出15例(71.4%)，其中低、中和强回声分别为6.7%(1/15)、60%(9/15)和33.3%(5/15)。
, 百拇医药
表3超声心动图示瓣膜赘生物 赘生物部位
毒瘾组
非毒瘾组
二尖瓣
0
5(合并主动脉瓣2例)
三尖瓣
4
1(合并二尖瓣)
主动脉瓣
0
6
肺动脉瓣
, http://www.100md.com
1
0
室缺口右侧
1
1
右心腔
0
2(1例合并左心腔)
合 计
6
15
4.治疗 2组患者均进行2种以上抗生素治疗，应用以青霉素G、狄卡西林、头孢拉啶、头孢噻，头孢三嗪肟等。全部病例在接受4周治疗后症状好转，毒瘾组恢复较非毒瘾 组快，3例主动脉病变，1例二尖瓣病变在血培养阴性后接受外科治疗。
, 百拇医药
讨 论
毒瘾患者感染性心内膜炎的致病菌谱与非毒瘾患者感染性心内膜炎的致病菌谱明显不同。在非毒瘾患者致病菌谱中排第二位的金黄色葡萄球菌是毒瘾患者感染性心内膜炎的第一病原菌[1，2]。Tuazou等[5]认为可能是由于毒瘾患者金黄色葡萄球菌的携带较非毒瘾患者高三倍之故。本文结果，毒瘾组主要致病菌为金黄色葡萄球菌，而非毒瘾组为链球菌。
本组病例显示毒瘾组感染性心内膜炎的易患因素明显低于非毒瘾组，心内膜炎主要累及右心瓣膜或内膜，特别是三尖瓣，原因可能是：1.金黄色葡萄球菌致病性较强，可感染完全正常的心瓣膜或内膜；2.毒瘾患者长期静脉毒品的应用增加了菌血症的发生，且毒品及其细菌毒素可直接损害心内膜，特别是三尖瓣。
本研究显示毒瘾组发热体温较非毒瘾组高，且多伴有寒战、头痛和肌肉酸痛等，原因可能与毒瘾组中金黄色葡萄球菌为主要致病菌，其细菌毒素具有较强的致病力有关。毒瘾组经抗生素治疗预后较好，因为金黄色葡萄球菌对抗生素敏感，抗生素直接进入静脉血作用较强。右心瓣膜的损害，一般不影响血液动力学。非毒瘾组起病较缓，病程迁延，主要累及左心瓣膜，常有联合瓣膜损害，影响血液动力学，心外并发症较多，预后较差，外科手术可改善预后。毒瘾组肺部表现明显高于非毒瘾组，而中枢系统表现和体循环栓塞则低于非毒瘾组。这是因为不同的病理改变导致不同的临床症状和体征，超声检查毒瘾组赘生物100%位于右侧心腔，而非毒瘾患者常为左侧心内膜感染。
, 百拇医药
本研究毒瘾组赘生物均大于1cm，且较非毒瘾组明显大，与Mandis等[1] 报道的结果相似，其原因尚不十分清楚。赘生物的大小作为感染性心内膜炎预后判断的重要指标已
广泛应用于临床，但其重要性尚有争议。一般认 为左侧心内膜感染赘生物>1cm具有重要预测价值[6]，但对于右侧心内膜感染的预后评价最好还应结合其它的临床预测指标，如持续性的菌血症、多样细菌混合感染、强力致病菌样感染、多瓣膜感染等。
* 南方医院心内科
参考文献
1 Manolis A,Melit a H.Echocardiographic and clinical correlates in drug addicts with infective endocarditis .Arch Intrn Med,1988,148:2461～2465.
, 百拇医药
2 Chambers HF,Korzeniowski OM,Sande MA.Staphylococcus aureus endocarditis: Clinical manifestations in addicts and nonaddicts.Medicine,1983,62:170～177.
3 Durack DT,Lukes As,Bright DK,et al.New criteria for diagnosis of infective e ndocarditis:Utilization of specific echocardiographic finditis.Am J Med,1994,96: 200～209.
4 Werner GS,Schulz R,Fuchs JB,et al.Infective endocarditis in the elderly in t he era of transesophageal echocardiography:clinical features and prognosis compared with younger patients.Am J Med,1996,100:96～97.
, http://www.100md.com
5 Tuazon CU,Sheagren JN:Staphylococcal endocarditis in parenteral drug abusers:Source of the organism.Ann Intern Med,1975,82:788～790.
6 Yvorchuk KJ,Chan KL.Application of transthoracic and transesophageal echocar diography in the diagnosis and management of infective endocarditis.J Am Soc Ech ocardiogr,1994,14:294～328.
(1998-06-03收稿)
(1998-12-22修回), 百拇医药
单位：广州第一军医大学南方医院(510515)外科实验室
关键词：感染性心内膜炎；超声心动图；赘生物；毒瘾者
心肺血管病杂志990308
摘要 为探讨毒瘾患者感染性心内膜炎的临床特征，本文对毒瘾组(8例)和非毒瘾组(21例)感染性心内膜炎的临床表现和超声特征进行了对比分析。结果显示，毒瘾组金黄色葡萄球菌为主要致病菌，其阳性检出率(62.5%)较非毒瘾组(19%)明显增高(P<0.01)；毒瘾组发热体温39.7±0.4°C，较非毒瘾组38.5±0.7°C高(P<0.05)，且多伴寒颤、肌肉酸痛；肺栓塞发生率毒瘾组(62.5%，5/8)高于非毒瘾组(4.7%，1/21)(P<0.01)，而外周栓塞发生率毒瘾组(12.5%，1/8)低于非毒瘾组(42.9%，9/21)(P<0.01)；超声发现毒瘾组心腔赘生物检出6例(75.0%)，均位于右侧心腔，而非毒瘾组检出15例(71.4%)，主要位于左侧心腔，毒瘾组赘生物较大，最大长度2.2±0.8(1.2～3.4)cm，非毒瘾组只有0.9±0.3(0.5～1.5)cm(P<0.01)。
, 百拇医药
Clinical Analysis of Infective Endocarditis in Addicts of Narcotic Drugs
Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou(5 10515)
Lu Jie,Zhang Yaxing,Peng Jian
Abstract In order to study the clinical characteris tics of infective endocarditis (IE) that related with use of narcotic drug,8 add icts with IE comparing with 21 nonaddicts with IE were analysed.The primary res ults were as follows:Staphylococcus aureus was found to be the main pathogenic b acteria in addict group,with the positive rate of blood culture 62.5% which was significantly higher than that of the nonaddict group(19%)(P<0.01).The fever in addict group was more severe than nonaddict group(39.7±0.4°C vs 38.5±0.7°C,P<0.05),and was usually accompanied with shiver and muscle ache.Pulmonary embolism occurred in 5 addict cases (62.5%), while only one in nonadd ict group (4.7%)(P<0.01).Peripheral embolism appeared in 9 nonaddict ca ses (42.9%) but only one in the addict group(12.5%)(P<0.05).Endocardia c vegetations were detected by echocardiography in 6 addict cases (75.0%),all of them came from the right heart.15 cases of vegetation were found in nonaddic t group(71.4%).13 cases of which were from the leff heart.
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Key words: Infective endocarditis; Echocardiography; Veg etation; Addict
随着静脉毒品应用的增多，在毒瘾者中感染心内膜炎的发生率明显增加[1]。研究显示毒瘾患者感染性心内膜炎具有特殊性[1，2]。为进一步评价毒瘾患者感染性心内膜炎临床特征，本文对毒瘾和非毒瘾患者感染性心内膜炎的临床表现和超声特征进行了对比分析。
资料和方法
一、 病例 29例为我院1995年2月至1997年5月期间以Duck标准[3]，临床拟诊感染性心内膜炎的住院患者；所有患者均进行了超声心动图检查和血培养检查具有完整的临床和实验室资料。1.毒瘾组：共8例，男5例，女3例，年龄19～35岁，平均25 .9±4.8岁；均为静脉毒品应用的毒瘾者。入院前2个月内 均有静脉注射毒品史。其中2例(25%、2/8)具有感染性心内膜炎的易患因素，室间隔缺损和风湿性心脏病各1例。白细胞计数为12 400±3 800/μl，血沉为56±29mm/h。2.非毒瘾组：共21例，男13例，女8例，年龄21～64岁 ，平均46.4±14.6岁，与毒瘾组比较P<0.01；无静脉毒品应用史，其中14例(66.7%，14/21)具有感染性心内膜炎的易患因素，明显高于毒瘾组(P<0.05)，分别为风湿性心脏病4例，瓣膜退行性变7例，心瓣膜置换术2例和室间隔缺损1例。白细胞计数11 600± 4 100/μl，血沉为48±25mm/h，与毒瘾组比较无明显差异(P>0.05)。
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二、超声心动图检查 仪器应用Acuson 128-XP10型彩色多普勒超声心动图仪，探头为3.5mHz机械探头。患者取左侧卧位，进行常规的切面和多普勒超声探查，特别注意瓣膜和房室间隔及流出道的探查。测量赘生物的最大长度，并记录赘生物移动和回声的情况。图像用磁带存储以供回放分析。赘生物的超声定义[4]：在感染性心内膜炎的典型部位上探查到一个或一个以上的可移动回声团块。赘生物定性描述的标准[4]：1.低密度表示回声强度低于心肌组织；2.中密度表示回声强度等于心肌组织；3.高密度表示回声强度近乎于纤维或钙化物质伴或不伴有声影。
三、 统计处理 数据以均数±标准差表示。2组均数的比较用非配对性t检验，2个率间的比较用X2检验，(P<0.05)为显著性检验水准。
结 果
1.细菌培养 毒瘾组多见金黄色葡萄球菌阳性，而非毒瘾组主要致病菌为链球菌，以草绿色链球菌为主，在10例中有8例为草绿色链球菌感染，见表1。
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表1细菌培养阳性结果 名 称
毒瘾组(n=8)
非毒瘾组(n=21)
金黄色葡萄球菌
5(62.5%)
4(19%)
链球菌
2(25%)
10(47.6%)
葡萄球菌
0
1(4.76%)
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变形杆菌
1(12.5%)
1(4.76%)
合 计
8
16
注：示2组比较P<0.01
2.临床特征 毒瘾组多起病急、高热、伴有寒战、头痛、肌肉酸痛，有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等肺炎和肺栓塞症状、体征。非毒瘾组起病缓慢，中等热，仅少量伴有肺部症状和体征，栓塞部位多在肠系膜动脉、肢体、脾、肾、脑等体循环脏器。2组的最高体温分别为39.7°C±0.4°C和38.5±0.7°C，毒瘾组明显高于非毒瘾组(P<0.05)见表2。 表2临床表现 症状体 征
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毒瘾组(n=8)
%
非毒瘾组(n=21)
%
发 热
8
100
19
90.5
体循环栓塞
1(肾)
12.5
9(脑3肢体2肾2肠系膜1脾1)
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42.9
中枢神经系统
1
12.5
6
28.6
胸 痛
5
62.5
1
4.7
贫 血
6
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75
16
76.2
脾 大
4
50
14
66.7
心脏杂音
6
75
15
71.4
, http://www.100md.com 肺 栓 塞
5
62.5
1
4.7
注：2组比较P<0.01
3.超声表现 表3显示毒瘾组赘生物均位于右侧心室，其中三尖瓣4例，右心瓣膜损害见三尖瓣脱垂。而非毒瘾组的赘生物多位于左侧心室，可见多瓣膜损伤及主动脉瓣穿孔，二尖瓣脱垂。毒瘾组与非毒瘾组赘生物的最大长度分别为2.2±0.8cm(1.2～3.4cm)和0.9±0.3±(0.5～1.5cm)2组比较相差显著(P<0.01)。毒瘾组赘生物检出6例(75%)，其中低、中和强回声分别为0%、83.3%(5/6)和16.7%(1/6)非毒瘾组检出15例(71.4%)，其中低、中和强回声分别为6.7%(1/15)、60%(9/15)和33.3%(5/15)。
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表3超声心动图示瓣膜赘生物 赘生物部位
毒瘾组
非毒瘾组
二尖瓣
0
5(合并主动脉瓣2例)
三尖瓣
4
1(合并二尖瓣)
主动脉瓣
0
6
肺动脉瓣
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1
0
室缺口右侧
1
1
右心腔
0
2(1例合并左心腔)
合 计
6
15
4.治疗 2组患者均进行2种以上抗生素治疗，应用以青霉素G、狄卡西林、头孢拉啶、头孢噻，头孢三嗪肟等。全部病例在接受4周治疗后症状好转，毒瘾组恢复较非毒瘾 组快，3例主动脉病变，1例二尖瓣病变在血培养阴性后接受外科治疗。
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讨 论
毒瘾患者感染性心内膜炎的致病菌谱与非毒瘾患者感染性心内膜炎的致病菌谱明显不同。在非毒瘾患者致病菌谱中排第二位的金黄色葡萄球菌是毒瘾患者感染性心内膜炎的第一病原菌[1，2]。Tuazou等[5]认为可能是由于毒瘾患者金黄色葡萄球菌的携带较非毒瘾患者高三倍之故。本文结果，毒瘾组主要致病菌为金黄色葡萄球菌，而非毒瘾组为链球菌。
本组病例显示毒瘾组感染性心内膜炎的易患因素明显低于非毒瘾组，心内膜炎主要累及右心瓣膜或内膜，特别是三尖瓣，原因可能是：1.金黄色葡萄球菌致病性较强，可感染完全正常的心瓣膜或内膜；2.毒瘾患者长期静脉毒品的应用增加了菌血症的发生，且毒品及其细菌毒素可直接损害心内膜，特别是三尖瓣。
本研究显示毒瘾组发热体温较非毒瘾组高，且多伴有寒战、头痛和肌肉酸痛等，原因可能与毒瘾组中金黄色葡萄球菌为主要致病菌，其细菌毒素具有较强的致病力有关。毒瘾组经抗生素治疗预后较好，因为金黄色葡萄球菌对抗生素敏感，抗生素直接进入静脉血作用较强。右心瓣膜的损害，一般不影响血液动力学。非毒瘾组起病较缓，病程迁延，主要累及左心瓣膜，常有联合瓣膜损害，影响血液动力学，心外并发症较多，预后较差，外科手术可改善预后。毒瘾组肺部表现明显高于非毒瘾组，而中枢系统表现和体循环栓塞则低于非毒瘾组。这是因为不同的病理改变导致不同的临床症状和体征，超声检查毒瘾组赘生物100%位于右侧心腔，而非毒瘾患者常为左侧心内膜感染。
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本研究毒瘾组赘生物均大于1cm，且较非毒瘾组明显大，与Mandis等[1] 报道的结果相似，其原因尚不十分清楚。赘生物的大小作为感染性心内膜炎预后判断的重要指标已
广泛应用于临床，但其重要性尚有争议。一般认 为左侧心内膜感染赘生物>1cm具有重要预测价值[6]，但对于右侧心内膜感染的预后评价最好还应结合其它的临床预测指标，如持续性的菌血症、多样细菌混合感染、强力致病菌样感染、多瓣膜感染等。
* 南方医院心内科
参考文献
1 Manolis A,Melit a H.Echocardiographic and clinical correlates in drug addicts with infective endocarditis .Arch Intrn Med,1988,148:2461～2465.
, 百拇医药
2 Chambers HF,Korzeniowski OM,Sande MA.Staphylococcus aureus endocarditis: Clinical manifestations in addicts and nonaddicts.Medicine,1983,62:170～177.
3 Durack DT,Lukes As,Bright DK,et al.New criteria for diagnosis of infective e ndocarditis:Utilization of specific echocardiographic finditis.Am J Med,1994,96: 200～209.
4 Werner GS,Schulz R,Fuchs JB,et al.Infective endocarditis in the elderly in t he era of transesophageal echocardiography:clinical features and prognosis compared with younger patients.Am J Med,1996,100:96～97.
, http://www.100md.com
5 Tuazon CU,Sheagren JN:Staphylococcal endocarditis in parenteral drug abusers:Source of the organism.Ann Intern Med,1975,82:788～790.
6 Yvorchuk KJ,Chan KL.Application of transthoracic and transesophageal echocar diography in the diagnosis and management of infective endocarditis.J Am Soc Ech ocardiogr,1994,14:294～328.
(1998-06-03收稿)
(1998-12-22修回), 百拇医药