胸降主动脉瘤手术提高下半身灌注血压的临床研究
作者：赵晓琴 孙立忠 刘进
单位：赵晓琴 刘进(中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院，100037，麻醉科)；孙立忠(中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院，100037)
关键词：动脉瘤手术；脊髓保护；输血方法；股动脉压
心肺血管病杂志000316
摘要 选择15例胸降主动脉瘤非体外循环下手术病人，按阻断期间输血方法将其随机分3组，A组(5例)：失血回收并经上肢外周静脉输入；B组(5例)：用体外循环机泵，将出血回收并间断经股动脉插管回输体内，输血流量<500ml/min；C组(5例)：途径同组B，采取“短阵定量快速输入”法，即每次输血200～300ml，流量>1500ml/min。主动脉阻断时3组股动脉压均明显下降，3组间无统计学差异。经三种不同输血方法处理后，阻断30min时，B组桡动脉压显著高于C组(P<0.01)，而股动脉压明显低于C组(P<0.05)，但高于A组(P<0.05)。C组股动脉压显著高于A组(P<0.01)及B组(P<0.05)。开放主动脉时B组股动脉压显著低于A组(P<0.05)；与自身桡动脉压比较下降非常显著(P<0.01)。C组能有效地提高阻断期间股动脉压。B组桡动脉压提高显著，但股动脉压提高不明显。A组对股动脉压无影响。
, http://www.100md.com
The EFfect of Three Transfusion Methods on Femoral Arterial Pressure in Descending Aortic Aneurysm Surgery
Zhao Xiaoqin,Sun Lizhong,Liu Jin
(Departments of Anesthesiology and Surgery,Cardiovascular Institute and
Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing，1000370
Abstract In order find effectire method to increase the spinal cord perfusion pressure(SCPP)during aortic crossclamp in descending thoracic aortic aneurysm surgery,we studied the effects of three methods of transfusion on femoral arterial pressure.According to the sites and speeds of transfusion during aortic cross clamping,fifteen patients with descending aortic aneurysm were divided into three groups:Group A,vein on arm by drip;Group B,femoral artery by pump with a speed<500ml/min;Group C,femoral artery by pump with a speed>1500ml/min.The femoral arterial pressure(FAP)was increased by 2.8±0.8mmHg in group A,7.8±1.3mmHg in group B and 33.4±9.4mmHg in group C during transfusion.At 30min of aortic cross-clamping,the FAP in group C was significantly higher than group A(P<0.01)and Group B(P<0.05).The femoral arterial pressure was increased effectively through transfusion into femoral artery by pump with a speed>1500ml/min and this may lead to a better protection for spinal cord during descending aortic aneurysm surgery.
, 百拇医药
Key words：Descending aortic aneurysm surgery;Transfusion;Femoral artery pressure
非体外循环下行胸降主动脉瘤手术时，阻断降主动脉后其远端动脉压将明显下降，由此可能导致截瘫和肾衰等。为了减少上述并发症，我们对该类手术病人阻断主动脉期间，提高阻断远端动脉压的方法进行了对比研究。
材料与方法
选择ASAⅡ～Ⅲ级，胸降主动脉瘤行择期人工血管置换术病人15例，其中男10例，女5例，年龄40±10岁，体重71.5±16.3kg。术前用药为口服安定10mg，肌注吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg。入室后监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，并在局麻下完成桡动脉和股动脉穿刺测压。静注咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼20ug/kg和维库溴胺0.1～0.15mg/kg，行麻醉诱导和双腔气管插管。麻醉维持采用芬太尼40ug/kg辅以异氟醚吸入。病人在全麻下自然降温，静注肝素3mg/kg。阻断主动脉前施行有效的控制降压，以缓解阻断时因近端血压急剧增高而导致的脑脊液压(CSPP)明显升高。开放主动脉时，可静脉注射新福林以维持正常血压。主动脉阻断期间，按回输手术失血的不同方法将病人随机分3组，A组(5例)：失血回收并经上肢静脉输入，以维持桡动脉压正常。B组(5例)：用体外循环机泵将出血回收，并间断经股动脉插管回输入体内，输血流量<500ml/min，每次输血量以达到桡动脉压正常为准。C组(5例)：途径同B组，采取“短阵定量快速输入”法，即，流量>1500ml/min，持续约10秒，每次输血约300ml。数据用均数±标准差表示，用方差分析和t检验对资料进行统计学处理。P<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。
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结 果
病人一般情况在3组间无显著差异P>0.05，见表1。
表1 3组病人一般情况
A组
B组
C组
主动脉阻断
时间(min)
36.2±19.6
50.2±11.2
45.2±13.1
阻断期间鼻温(℃)
, 百拇医药
33.8±0.7
34.1±0.9
33.7±1.2
阻断期间肛温(℃)
34.7±0.7
34.7±0.5
34.5±0.9
表2为3组病人各阶段上、下肢动脉压力的变化。表2 3组病人各阶段上下肢动脉压力变化
桡动脉平均压(mmHg)
股动脉平均压(mmHg)
A组
, 百拇医药
B组
C组
A组
B组
C组
诱导后
79.2±7.1
80.2±5.7
81.2±8.8
84.2±7.3
85.2±6.2
86.2±8.3
阻断时
, http://www.100md.com
74.6±16.1
82.6±7.2
92.8±16.9
18.2±5.5
14.6±5.8
19.2±3.4
阻断30min
81.0±12.2
87.8±3.5##
75.0±3.4
10.6±1.6**
, http://www.100md.com 13.6±3.9＃
29.4±9.5
开放时
74.2±14.2
68.4±4.8
62.0±6.4
70.4±121*
51.6±3.9△△
59.0±6.6
开放30min
80.0±6.1
79.6±5.9
, http://www.100md.com
68.0±12.7
79.6±8.7
69.2±11.2
66.6±123
注：*A组与B组比较P<0.05，**A组与C组比较P<0.01，# B组与C组比较P<0.05，##B组与C组比较P<0.01,△△组内同期桡动脉与股动脉比较P<0.01
主动脉阻断前3组病人组内桡动脉压与股动脉压间无明显差异；组间桡动脉压及股动脉压均无显著差异。主动脉阻断时3组股动脉压均明显下降，3组间无统计学差异。经三种不同输血方法处理后，阻断30min时，B组桡动脉压非常显著高于C组P<0.01，而股动脉压明显低于C组P<0.05但高于A组P<0.05。C组股动脉压显著高于A组P<0.01及B组P<0.05。开放主动脉时B组股动脉压显著低于A组P<0.05，与自身桡动脉压比较降低非常显著P<0.01。
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开放主动脉即刻，为维持正常血压，3组病人静注新福林的剂量分别为：A组160±114ug，B组180±44.7ug，C组50±70.7ug。3组间无统计学差异。3组病人均在开放主动脉后10～15min开始排尿，除B组1例阻断60min后开放灌注15min再次阻断15min病人术后肌力较弱，肌力恢复时间延长外，其余病人清醒后双下肢感觉、运动及肌力均正常，包括C组1例病人阻断65min，开放后又因体温低(鼻温32.7℃，肛温33.8℃)致血压下降，多种药物治疗后血压仍低(股动脉MAP<50mmHg)达1h，此期无尿，但体温回升后血压恢复正常，开始正常排尿，病人清醒后双下肢活动及肌力正常。
讨 论
胸降主动脉瘤手术期间，脊髓缺血损害程度主要取决于三方面：1.脊髓血流及主动脉阻断前、后的血流灌注效果；2.缺血时间；3.缺血期的神经代谢率-乳酸产生量[1]。因此，保护脊髓的方法包括：1.维持主动脉阻断前、后的下肢有效灌注压，减轻阻断期间的脊髓缺血，维持一定的脊髓灌注压(SCPP)；2.缩短主动脉阻断时间，尽早恢复正常的脊髓有效灌注；3.采用低温提高神经对缺血的耐受性，以减少乳酸的产生。
, http://www.100md.com
当阻断胸降主动脉后，阻断远端血压(股动脉压)下降，SCPP减小。SCPP=平均动脉压(MAP)-CSFP。因此，为减轻阻断期的脊髓缺血损害程度，可采用脑脊液引流(CSFD)减少CSFP来提高SCPP[2]，也可采用提高阻断远端动脉压的方法以增加SCPP，我们在本研究中采用了后者。通过比较阻断期间不同输血法，对增加远端动脉压的效果时发现：C组能使股动脉出现脉压差，股动脉压从0.99±0.39kPa(7.3±2.9mmHg)升至5.68±1.43/3.84±1.16kPa(42.6±10.7/28.8±8.7mmHg)。若此时CSFP无变化，则本法可有效地提高脊髓灌注，减少其缺血程度，并在阻断30min时仍能维持较高股动脉压；由于输血量限制，桡动脉压无大幅度增高，有利于心脑保护和避免CSFP的过度升高。B组每次输入自体血量520±248ml，使股动脉压提高1.04±0.17kPa(7.8±1.3mmHg)。由于从下肢输血，桡动脉压反应相对缓慢，致使输入量偏大，最终桡动脉压提高显著，使心脏做功增加。A组从上肢静脉输血，输入速度受限，不会使桡动脉压过度增高，但同时对提高阻断远端的灌注压也基本无效，输血时仅能使股动脉压增加0.37±0.11kPa(2.8±0.8
, 百拇医药
mmHg)。
B组阻断时间偏长，可能使乳酸增加明显，开放后股动脉压明显低于自身桡动脉压和阻断时间较短的A组股动脉压。此时通过监测股动脉压来指导调整循环，能有效维持整个手术期间远端的脊髓和肾脏的血流灌注，避免了开放主动脉后，因控制上肢压力而忽略下肢压力引起的脊髓和肾脏的进一步缺血损害。
C组1例病人阻断65min，开放后又因体温低使血压下降，多种药物治疗后血压仍低(股动脉MAP<50mmHg)达1h，这种脊髓血流再建立后的灌注低压导致了脊髓的继续缺血，而病人清醒后双下肢活动及肌力正常，其术后的顺利恢复，可能是由于采取“短阵定量快速输入”法，间断经股动脉插管回输自体血产生了有效的脊髓保护，延长了脊髓对缺血的耐受时间，也可能是阻断期的较低温度的共同效果。
低温能降低组织耗氧量，而使脏器对缺氧的耐受力增强，故阻断主动脉期间低温是脊髓保护的有效方法。但非体外循环下手术时，低温易引起血流动力学不稳定，导致心律失常甚至室颤，这将损害脊髓和肾脏功能，使应用低温的程度受到限制。故本组病人采用自然降温以达浅低温水平，并通过股动脉压监测保证了主动脉阻断前、后的脊髓有效血流灌注。
, 百拇医药
参考文献
1，Drenger B,Parker SD,Frank SM,et al.Change in cerebrospinal fluid pressure and lactate concentration during thoracoabdominal aortic aneurysm surgery.Anesthesiology,1997,86(1):41～47.
2，Murray MJ,Bower TC,Oliver WC,et al.Effects of cerebrospinal fliud drainage in patients undergoing thoracic and thoracoabdominal aortic surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1993,7(3):266
1999-02-02收稿，1999-05-13修回, http://www.100md.com
单位：赵晓琴 刘进(中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院，100037，麻醉科)；孙立忠(中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院，100037)
关键词：动脉瘤手术；脊髓保护；输血方法；股动脉压
心肺血管病杂志000316
摘要 选择15例胸降主动脉瘤非体外循环下手术病人，按阻断期间输血方法将其随机分3组，A组(5例)：失血回收并经上肢外周静脉输入；B组(5例)：用体外循环机泵，将出血回收并间断经股动脉插管回输体内，输血流量<500ml/min；C组(5例)：途径同组B，采取“短阵定量快速输入”法，即每次输血200～300ml，流量>1500ml/min。主动脉阻断时3组股动脉压均明显下降，3组间无统计学差异。经三种不同输血方法处理后，阻断30min时，B组桡动脉压显著高于C组(P<0.01)，而股动脉压明显低于C组(P<0.05)，但高于A组(P<0.05)。C组股动脉压显著高于A组(P<0.01)及B组(P<0.05)。开放主动脉时B组股动脉压显著低于A组(P<0.05)；与自身桡动脉压比较下降非常显著(P<0.01)。C组能有效地提高阻断期间股动脉压。B组桡动脉压提高显著，但股动脉压提高不明显。A组对股动脉压无影响。
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The EFfect of Three Transfusion Methods on Femoral Arterial Pressure in Descending Aortic Aneurysm Surgery
Zhao Xiaoqin,Sun Lizhong,Liu Jin
(Departments of Anesthesiology and Surgery,Cardiovascular Institute and
Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing，1000370
Abstract In order find effectire method to increase the spinal cord perfusion pressure(SCPP)during aortic crossclamp in descending thoracic aortic aneurysm surgery,we studied the effects of three methods of transfusion on femoral arterial pressure.According to the sites and speeds of transfusion during aortic cross clamping,fifteen patients with descending aortic aneurysm were divided into three groups:Group A,vein on arm by drip;Group B,femoral artery by pump with a speed<500ml/min;Group C,femoral artery by pump with a speed>1500ml/min.The femoral arterial pressure(FAP)was increased by 2.8±0.8mmHg in group A,7.8±1.3mmHg in group B and 33.4±9.4mmHg in group C during transfusion.At 30min of aortic cross-clamping,the FAP in group C was significantly higher than group A(P<0.01)and Group B(P<0.05).The femoral arterial pressure was increased effectively through transfusion into femoral artery by pump with a speed>1500ml/min and this may lead to a better protection for spinal cord during descending aortic aneurysm surgery.
, 百拇医药
Key words：Descending aortic aneurysm surgery;Transfusion;Femoral artery pressure
非体外循环下行胸降主动脉瘤手术时，阻断降主动脉后其远端动脉压将明显下降，由此可能导致截瘫和肾衰等。为了减少上述并发症，我们对该类手术病人阻断主动脉期间，提高阻断远端动脉压的方法进行了对比研究。
材料与方法
选择ASAⅡ～Ⅲ级，胸降主动脉瘤行择期人工血管置换术病人15例，其中男10例，女5例，年龄40±10岁，体重71.5±16.3kg。术前用药为口服安定10mg，肌注吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg。入室后监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，并在局麻下完成桡动脉和股动脉穿刺测压。静注咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼20ug/kg和维库溴胺0.1～0.15mg/kg，行麻醉诱导和双腔气管插管。麻醉维持采用芬太尼40ug/kg辅以异氟醚吸入。病人在全麻下自然降温，静注肝素3mg/kg。阻断主动脉前施行有效的控制降压，以缓解阻断时因近端血压急剧增高而导致的脑脊液压(CSPP)明显升高。开放主动脉时，可静脉注射新福林以维持正常血压。主动脉阻断期间，按回输手术失血的不同方法将病人随机分3组，A组(5例)：失血回收并经上肢静脉输入，以维持桡动脉压正常。B组(5例)：用体外循环机泵将出血回收，并间断经股动脉插管回输入体内，输血流量<500ml/min，每次输血量以达到桡动脉压正常为准。C组(5例)：途径同B组，采取“短阵定量快速输入”法，即，流量>1500ml/min，持续约10秒，每次输血约300ml。数据用均数±标准差表示，用方差分析和t检验对资料进行统计学处理。P<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。
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结 果
病人一般情况在3组间无显著差异P>0.05，见表1。
表1 3组病人一般情况
A组
B组
C组
主动脉阻断
时间(min)
36.2±19.6
50.2±11.2
45.2±13.1
阻断期间鼻温(℃)
, 百拇医药
33.8±0.7
34.1±0.9
33.7±1.2
阻断期间肛温(℃)
34.7±0.7
34.7±0.5
34.5±0.9
表2为3组病人各阶段上、下肢动脉压力的变化。表2 3组病人各阶段上下肢动脉压力变化
桡动脉平均压(mmHg)
股动脉平均压(mmHg)
A组
, 百拇医药
B组
C组
A组
B组
C组
诱导后
79.2±7.1
80.2±5.7
81.2±8.8
84.2±7.3
85.2±6.2
86.2±8.3
阻断时
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74.6±16.1
82.6±7.2
92.8±16.9
18.2±5.5
14.6±5.8
19.2±3.4
阻断30min
81.0±12.2
87.8±3.5##
75.0±3.4
10.6±1.6**
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29.4±9.5
开放时
74.2±14.2
68.4±4.8
62.0±6.4
70.4±121*
51.6±3.9△△
59.0±6.6
开放30min
80.0±6.1
79.6±5.9
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68.0±12.7
79.6±8.7
69.2±11.2
66.6±123
注：*A组与B组比较P<0.05，**A组与C组比较P<0.01，# B组与C组比较P<0.05，##B组与C组比较P<0.01,△△组内同期桡动脉与股动脉比较P<0.01
主动脉阻断前3组病人组内桡动脉压与股动脉压间无明显差异；组间桡动脉压及股动脉压均无显著差异。主动脉阻断时3组股动脉压均明显下降，3组间无统计学差异。经三种不同输血方法处理后，阻断30min时，B组桡动脉压非常显著高于C组P<0.01，而股动脉压明显低于C组P<0.05但高于A组P<0.05。C组股动脉压显著高于A组P<0.01及B组P<0.05。开放主动脉时B组股动脉压显著低于A组P<0.05，与自身桡动脉压比较降低非常显著P<0.01。
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开放主动脉即刻，为维持正常血压，3组病人静注新福林的剂量分别为：A组160±114ug，B组180±44.7ug，C组50±70.7ug。3组间无统计学差异。3组病人均在开放主动脉后10～15min开始排尿，除B组1例阻断60min后开放灌注15min再次阻断15min病人术后肌力较弱，肌力恢复时间延长外，其余病人清醒后双下肢感觉、运动及肌力均正常，包括C组1例病人阻断65min，开放后又因体温低(鼻温32.7℃，肛温33.8℃)致血压下降，多种药物治疗后血压仍低(股动脉MAP<50mmHg)达1h，此期无尿，但体温回升后血压恢复正常，开始正常排尿，病人清醒后双下肢活动及肌力正常。
讨 论
胸降主动脉瘤手术期间，脊髓缺血损害程度主要取决于三方面：1.脊髓血流及主动脉阻断前、后的血流灌注效果；2.缺血时间；3.缺血期的神经代谢率-乳酸产生量[1]。因此，保护脊髓的方法包括：1.维持主动脉阻断前、后的下肢有效灌注压，减轻阻断期间的脊髓缺血，维持一定的脊髓灌注压(SCPP)；2.缩短主动脉阻断时间，尽早恢复正常的脊髓有效灌注；3.采用低温提高神经对缺血的耐受性，以减少乳酸的产生。
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当阻断胸降主动脉后，阻断远端血压(股动脉压)下降，SCPP减小。SCPP=平均动脉压(MAP)-CSFP。因此，为减轻阻断期的脊髓缺血损害程度，可采用脑脊液引流(CSFD)减少CSFP来提高SCPP[2]，也可采用提高阻断远端动脉压的方法以增加SCPP，我们在本研究中采用了后者。通过比较阻断期间不同输血法，对增加远端动脉压的效果时发现：C组能使股动脉出现脉压差，股动脉压从0.99±0.39kPa(7.3±2.9mmHg)升至5.68±1.43/3.84±1.16kPa(42.6±10.7/28.8±8.7mmHg)。若此时CSFP无变化，则本法可有效地提高脊髓灌注，减少其缺血程度，并在阻断30min时仍能维持较高股动脉压；由于输血量限制，桡动脉压无大幅度增高，有利于心脑保护和避免CSFP的过度升高。B组每次输入自体血量520±248ml，使股动脉压提高1.04±0.17kPa(7.8±1.3mmHg)。由于从下肢输血，桡动脉压反应相对缓慢，致使输入量偏大，最终桡动脉压提高显著，使心脏做功增加。A组从上肢静脉输血，输入速度受限，不会使桡动脉压过度增高，但同时对提高阻断远端的灌注压也基本无效，输血时仅能使股动脉压增加0.37±0.11kPa(2.8±0.8
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mmHg)。
B组阻断时间偏长，可能使乳酸增加明显，开放后股动脉压明显低于自身桡动脉压和阻断时间较短的A组股动脉压。此时通过监测股动脉压来指导调整循环，能有效维持整个手术期间远端的脊髓和肾脏的血流灌注，避免了开放主动脉后，因控制上肢压力而忽略下肢压力引起的脊髓和肾脏的进一步缺血损害。
C组1例病人阻断65min，开放后又因体温低使血压下降，多种药物治疗后血压仍低(股动脉MAP<50mmHg)达1h，这种脊髓血流再建立后的灌注低压导致了脊髓的继续缺血，而病人清醒后双下肢活动及肌力正常，其术后的顺利恢复，可能是由于采取“短阵定量快速输入”法，间断经股动脉插管回输自体血产生了有效的脊髓保护，延长了脊髓对缺血的耐受时间，也可能是阻断期的较低温度的共同效果。
低温能降低组织耗氧量，而使脏器对缺氧的耐受力增强，故阻断主动脉期间低温是脊髓保护的有效方法。但非体外循环下手术时，低温易引起血流动力学不稳定，导致心律失常甚至室颤，这将损害脊髓和肾脏功能，使应用低温的程度受到限制。故本组病人采用自然降温以达浅低温水平，并通过股动脉压监测保证了主动脉阻断前、后的脊髓有效血流灌注。
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参考文献
1，Drenger B,Parker SD,Frank SM,et al.Change in cerebrospinal fluid pressure and lactate concentration during thoracoabdominal aortic aneurysm surgery.Anesthesiology,1997,86(1):41～47.
2，Murray MJ,Bower TC,Oliver WC,et al.Effects of cerebrospinal fliud drainage in patients undergoing thoracic and thoracoabdominal aortic surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1993,7(3):266
1999-02-02收稿，1999-05-13修回, http://www.100md.com
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