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编号:10255534
急性肺栓塞10例临床资料报告
http://www.100md.com 2003年8月25日 《心肺血管病杂志》 2000年第3期
     作者:杨媛华 逯勇 张洪玉 王辰

    单位:首都医科大学附属北京红十字朝阳医院-北京市呼吸病研究所,100020

    关键词:

    心肺血管病杂志000304

    肺血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism,PET,简称肺栓塞)是一种常见病,在国外发病率很高,据统计,美国每年有600 000新发患者,死亡率达15%[1]。我国目前尚无发病率的确切统计,但近年来由于重视了肺栓塞的诊断,且随着诊断技术的不断提高,其发病率有上升趋势,现已跃居心血管病的第三位。我所1年来发现急性肺栓塞10例,并及时对其进行了溶栓及抗凝治疗,全部治愈,现将资料总结如下。

    临床资料

, 百拇医药     一般资料 10例均为1998年5月至1999年12月的住院患者,男性6例,女性4例,年龄31~70岁,平均年龄56.4±12.4岁。10例患者中有4例患下肢静脉血栓及血栓性静脉炎,其中1例为糖尿病所致下肢静脉血栓,1例为血栓性静脉炎术后14天,2例有冠心病史,1例发生在分娩后15天,有3例在发病前无特殊疾病史。

    肺栓塞的确诊标准 除病史、症状、体征外,必须具有下述三项标准之一者方诊断为肺栓塞:1.选择性肺动脉造影显示肺动脉堵塞或肺动脉内充盈缺损;2.超声心动图发现肺动脉内栓子;3.肺灌注扫描发现肺叶或肺段分布的放射性缺损区而通气扫描正常。根据以上标准,本组患者6例通过选择性肺动脉造影确诊,3例通过肺通气灌注扫描确诊,1例通过超声心动图确诊。

    误诊情况 患者首次就诊为肺栓塞者仅4例(40%),有2例诊为肺炎,4例诊为冠心病心肌供血不足,此6例均按首诊疾病治疗,但症状不改善,通过进一步检查确诊为肺栓塞。如1例患者因突发胸闷、憋气来院急诊,心电图提示胸前导联V1~V4 T波倒置,诊断为心肌供血不足,静脉点滴硝酸甘油治疗后症状略有好转,遂离院。但患者仍感活动后胸闷、憋气,1周后再次就诊时经选择性肺动脉造影确诊为急性肺栓塞。
, 百拇医药
    临床表现 症状:有呼吸困难者8例,发作性晕厥者5例,胸痛者2例,有咳嗽、咯血者1例。体征:呼吸频率>20次/min者7例,心率>90次/min者6例,血压≤10.7/8kPa(80/60mmHg)者2例,紫绀8例,2例肺内可闻及湿性NFDA1音,5例P2>A2,1例在三尖瓣区闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。

    辅助检查 心电图:8例患者出现心电图改变,其中有6例出现SQT改变,2例出现QT改变,5例发生V1~V2导联T波倒置,2例有不完全性右束支传导阻滞。血气分析:pH>7.45者8例,10例患者均有低氧表现,其中低氧血症7例,PaO2波动在8~10.8kPa(60~81mmHg)之间,呼吸衰竭〔PaO2<8kPa(60mmHg)〕者3例,低碳酸血症〔PaCO2<4.67kPa(35mmHg)〕者8例。根据P(A-a)O2=150-1.25×PaCO2-PaO2公式计算的肺泡动脉氧分压差均异常〔>2kPa(15mmHg)〕。超声心动图:有9例患者行此项检查,除1例正常外,其余均表现为右心扩大,右室流出道增宽,三尖瓣返流,估测肺动脉收缩压(PAPS)在4.8~11.9 kPa(36~89mmHg)之间,其中1例患者通过超声发现右肺动脉内有附壁栓子。X线胸片:4例出现肺纹理稀疏,2例存在肺浸润影,5例右下肺动脉干增宽,1例心影扩大。肺通气灌注扫描:3例患者行此项检查,均发现5段以上的灌注缺损,而通气扫描正常。选择性肺动脉造影:6例患者行此项检查,均发现8段以上的充盈缺损。
, 百拇医药
    治疗 溶栓时机:10例患者从出现肺栓塞症状到进行溶栓治疗的时间均在12天之内,其中1~5天者6例,6~12天者4例。治疗方法:除使用一般对症治疗外,全部患者均使用国产尿激酶(天普洛新,广东天普生物化学制药有限公司)按2万IU/kg进行溶栓治疗,总量为100~150万IU,溶于0.9%盐水中,外周静脉点滴2h。在溶栓治疗结束后,根据活化部分凝血酶时间(APTT),使用抗凝治疗,除2例使用肝素750~1000U/h外,其余均使用低分子肝素(速避凝,杭州赛诺菲制药有限公司)0.4ml皮下注射,每日2次。在抗凝治疗3天后加用口服华法令4mg/日治疗,根据凝血酶原活动度调整华法令的剂量。

    治疗效果 症状体征:在溶栓治疗结束后,患者呼吸困难均明显缓解,胸痛消失,紫绀减轻,肺部NFDA1音与P2亢进在溶栓治疗3天后消失。血气分析:在溶栓治疗后第二日复查血气分析,发现患者呼吸性碱中毒的状况均改善,PaCO2和PaO2有不同程度的提高,P(A-a)O2下降。治疗前后的血气变化见表1。肺放射性核素扫描:有3例患者在溶栓治疗1周后进行肺灌注扫描,其中1例恢复正常,另2例灌注缺损肺段减少50%以上。肺动脉造影:有4例患者溶栓后1周复查肺动脉造影,其中2例恢复正常,2例可见肺血管内残留血栓,但不影响血流。超声心动图:对于超声心动图异常者,在溶栓治疗后1~2周复查,发现3例患者右心形态及肺动脉压力正常,其余右心均较治疗前有明显缩小,估测PAPS在4~6.7kPa(30~50mmHg)之间,也较治疗前有明显减低。
, 百拇医药
    表1 溶栓治疗前后血气变化 病例

    pH

    PaCO2(kPa)

    PaO2(kPa)

    P(A-a)O2(kPa)

    溶栓前

    溶栓后

    溶栓前

    溶栓后

    溶栓前

    溶栓后
, 百拇医药
    溶栓前

    溶栓后

    1

    7.502

    7.444

    4.2

    4.5

    7.5

    12.9

    7.2

    1.4

    2

    7.455
, http://www.100md.com
    7.444

    4.6

    5.0

    9.5

    10.9

    4.7

    2.8

    3

    7.453

    7.438

    4.4

    4.7

    4.4
, 百拇医药
    11.9

    10.0

    2.3

    4

    7.425

    7.411

    3.9

    4.9

    8.2

    12.3

    7.0

    1.6

    5
, 百拇医药
    7.496

    7.369

    5.1

    6.0

    10.8

    12.6

    2.8

    0.0

    6

    7.409

    7.391

    4.8

    5.6
, http://www.100md.com
    10.5

    12.0

    3.6

    1.0

    7

    7.542

    7.481

    3.6

    4.7

    7.4

    8.2

    8.2

    6.0
, 百拇医药
    8

    7.499

    7.411

    3.6

    5.3

    10.0

    12.4

    5.5

    1.0

    9

    7.526

    7.444

    2.6
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    4.1

    9.2

    11.9

    7.5

    3.0

    10

    7.538

    7.434

    3.7

    4.8

    7.7

    10.1

    7.7
, 百拇医药
    4.0

    均数

    7.485

    7.427

    4.05

    4.96

    8.52

    11.52

    6.42

    2.31

    标准差

    0.047

    0.032
, http://www.100md.com
    0.69

    0.55

    1.91

    1.43

    2.22

    1.74

    P值

    0.000

    0.000

    0.001

    0.000

    讨 论

    肺栓塞的临床症状和体征常与栓子的大小、发病的急缓和栓塞范围大小密切相关,常见的症状有呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血等,一般缺乏特异性。本组中有60%患者发生临床误诊,说明肺栓塞的误诊和漏诊率之高,应引起临床医生的重视。从本组病例中可以看出,肺栓塞的最常见的临床症状为呼吸困难和憋气(占80%),尤其以活动后呼吸困难为主,与文献报道一致[2]。从而提示对于高危人群如下肢静脉血栓、糖尿病、肥胖及分娩等,出现呼吸困难时,应考虑肺栓塞存在的可能,以免漏诊。
, 百拇医药
    从本组患者血气分析看,所有患者均表现为呼吸性碱中毒,并有不同程度的低氧血症和Ⅰ型呼吸衰竭,P(A-a)O2增大,80%的患者存在低碳酸血症,提示及时观察血气分析的动态变化,对肺栓塞的早期诊断有较大的临床价值,应引起临床医生的重视。另外,从溶栓治疗第二日血气分析结果看,各项指标均有不同程度的改善,与治疗前比较,均有非常显著的统计学意义(P<0.01),说明血气分析对于早期判断溶栓治疗效果是一个较敏感的指标。

    本组病例中,多数患者超声心动图存在右心扩大、三尖瓣返流、肺动脉高压等右心功能不全的表现。其中有4例由于超声心动图提示右心扩大,怀疑肺栓塞,进一步检查而确诊。说明超声心动图对于较大面积的肺栓塞所导致的急性血流动力学障碍以及右心功能改变也有重要的提示意义。而溶栓治疗后1~2周内右心功能就得到明显改善,肺动脉压力下降,其中有3例恢复正常,此结果也提示治疗前后超声心动图的动态改变在评价溶栓治疗效果及预后方面是一个较确切的指标。
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    早期研究发现,溶栓进行得越早,治疗效果越好。但将溶栓时间延长到14天,仍可以出现较好的溶栓效果[3]。美国FDA于1990年通过了用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)100mg静脉点滴2h的溶栓方案,但有研究提示,用尿激酶进行2h的溶栓治疗,可以得到与rt-PA同样的治疗效果[4,5]。从我们用尿激酶进行2h溶栓加抗凝治疗的结果看,所有患者的临床症状及血气分析均迅速得到改善,超声心动图检查右心功能也明显改善,PAPS下降,肺灌注扫描及肺动脉造影也都有明显的好转,有6例患者达到临床治愈水平。此结果说明,用尿激酶进行2h溶栓加抗凝方案治疗急性肺栓塞简易方便,切实可行,对于急性大面积肺栓塞患者,只要没有禁忌症,应给予积极的溶栓及抗凝治疗。

    参考文献

    1,Dalen JE,Alpert JS,Nature history of pulmonary embolism.Prog Cardiovasc Die,1975,17:259~270.
, 百拇医药
    2,Manganelli D,Palla A,Donnamaria V,et al.Clinical features of pulmonary embolism.Doubts and certainties.Chest,1995,107:25~32.

    3,Konstantinides S,Geibel A,Olschewski M,et al.Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism.Circulation,1997,96:882~888.

    4,Goldhaber SZ,Kessler CM,Heit JA,et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism:a randomized controlled nulticenter trial.J Am Coll Cardiol,1992,20:24~30.

    5,刘双,张维君,梁瑛,等.29例急性肺栓塞临床观察及治疗研究.中华心血管病杂志,1999,27:39~41.

    2000-02-10收稿,2000-03-28修回, http://www.100md.com