30例急性肺栓塞尿激酶溶栓的临床观察
作者：刘双 梁瑛 胡尚基 杨京华 丁少芳 张京岚
单位：首都医科大学附属北京安贞医院 100029 呼吸内科
关键词：溶栓疗法；肺栓塞；尿激酶(UK)
心肺血管病杂志000302
摘要 观察30例急性肺栓塞病例应用尿激酶2种不同方法溶栓治疗效果。肺栓塞患者中15例用尿激酶2 h静脉溶栓法治疗，另15例用尿激酶每日1次小剂量(QD)5～10天静脉溶栓治疗。并在治疗前后以临床监测及核素肺灌注显像进行分析。尿激酶2 h法溶栓者，治愈3例，显效4例，好转3例，有效2例，无效3例，总有效率80%；尿激酶QD法溶栓者，显效4例，好转2例，有效3例，无效6例，有效率60%。溶栓中患者血压心率平稳，未见严重出血及其他副作用。急性肺栓塞应用尿激酶溶栓治疗有较好的临床效果及安全性，2 h给药方案切实可行。
, 百拇医药
急性肺栓塞是呼吸科急危重症之一，必须及时有效地诊治，否则将危及病人的生命或严重影响患者的生活质量。溶栓疗法在国外已被广泛用于治疗危及生命的急性大面积肺栓塞，并认为在这种情况下，溶栓疗法与静脉内肝素相比能更快的清除肺动脉血栓和改善血液动力学状态，降低病死率和肺栓塞的复发率，但这是以增加严重性出血事件为代价的[1]。现将我院应用尿激酶溶栓治疗肺栓塞的结果分析如下。
资料和方法
一、一般资料 在我院自1990年1月至1999年7月住院并确诊肺栓塞的63例中，应用尿激酶溶栓的30例次，其中应用尿激酶2 h静脉溶栓15例次，男性9例，女性6例，年龄19～70岁，平均50.33±16.38岁；尿激酶QD法溶栓15例次。男性9例，女性6例，年龄35～81岁，平均50.47±16.66岁。
二、病例选择 1.深静脉血栓形成加肺灌注显像楔形缺损[2]；2.经选择性肺动脉造影证实肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及截断现象[2]；3.经核素肺灌注显像显示一个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损，而通气扫描正常[3]；4.超声心动图发现肺动脉血栓，肺动脉高压，右心扩大或右室肥厚[4]，可作为辅助诊断条件。以上1、2、3条具备其一即可确诊。
, 百拇医药
三、尿激酶溶栓分组 随机选择急性肺栓塞30例，分为2组。UK2h组和UK QD组的栓塞面积分别为9.67±3.77段和6.8±3段，溶栓开始距发病时间分别为11.1±14.55天和11.6±6.78天。经统计学比较P>0.05，2组在栓塞面积及自发病至溶栓开始的时间方面无显著性差异，资料具有可比性。溶栓前2组病情比较见表1。
表1 溶栓前2组病情比较
UK 2h组(15例)
UK QD组(15例)
呼吸困难
15
13
胸痛
10
, 百拇医药
8
咯血
6
2
咳嗽
11
7
晕厥
5
3
紫绀
4
4
呼吸>24次/min
, 百拇医药
5
5
心率>100次/min
6
6
体重>正常20%
8
6
血气分析 PaO2
72.7±11.2
70±17.5
PaCO2
, 百拇医药
31.0±5.8
33.2±6.2
P(A-a)O2
38.6±17.4
36.4±20.1
注：经比较2组溶栓前在病情上相似，尿激酶2 h组较QD组稍重，但统计上无明显差异
四、溶栓适应征 1.发病时间自胸痛呼吸困难或晕厥等症状开始应不超过2周(本组10例病程超过2周)；2.急性大面积(>2个肺叶)；3.在慢性肺栓塞的基础上，再次发生急性肺栓塞；4.肺栓塞伴休克或原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。
五、溶栓方法 1.溶栓前常规查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)，D-二聚体(D-Dimer)，肝肾功能，18导联心电图，动脉血气分析。2.尿激酶(UK)2h组(13例)：UK2万单位/kg溶于5%葡萄糖(G)或0.9%生理盐水(NS)100ml中，2 h内滴完；每4 h测1次APTT，当其恢复至对照值1.5～2.5倍时，给予低分子肝素钠(栓复欣)0.4～0.6ml(按kg体重)，皮下注射，q12h，7天。3.尿激酶QD组(15例)：UK25～50万单位溶于5%G或0.9%NS 250 ml中静脉点滴，每日1次，连续5～10天，然后给予普通肝素或低分子肝素抗凝7天。4.抗凝第4天开始口服华法令3～5 mg/日，以后根据PT，调整华法令用量，持续口服至少半年。
, 百拇医药
六、疗效判定[5] 1.呼吸困难、胸痛等基本消失，血气分析正常，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP降至正常，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段示治愈或基本治愈；2.呼吸困难减轻程度>50%，胸痛减轻程度>75%，血气分析低氧及低碳酸血症明显恢复，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低>20mmHg和15mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损的肺段数减少7～9个或≥原堵塞的3/4，为显效；3.呼吸困难减轻程度>20%但<50%，胸痛减轻程度>50%，血气低氧及低碳酸血症好转，多普勒超声心动图测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低>10mmHg和5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数减少4～6个或>1/2为好转；4.呼吸困难好转程度<20%，胸痛减轻约25%，血气分析低氧及低碳酸血症轻度好转，核素肺灌注扫描缺损肺段数减少1～3个或≥1/4，为有效；5.呼吸困难，胸痛无明显变化，血气低氧低碳酸血症仍存在，多普勒超声心动图测肺动脉压或血流动力学测定mPAP降低或升高<10mmHg或5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数无明显变化甚至较前增多为无效。
, 百拇医药
七、研究方法 统计数据分为治愈、显效、好转、有效和无效5组，分别对溶栓和抗凝程度，治疗前后的核素变化，溶栓的时间进行分析，将治愈、显效、好转及有效为有效组，无变化及恶化为无效。应用SPSS软件进行统计。表3数据采用均数±标准差表示，应用t检验方法评价。
结 果
1. 15例肺栓塞应用尿激酶2h溶栓，其中治愈3例、显效4例，好转3例、有效2例，总有效率为80%，无效3例，无效率为20%，尿激酶QD组显效4例，好转2例，有效3例，有效率为60%，无效6例(为40%)，溶栓效果见表2。
表2 肺栓塞溶栓疗效比较
治愈(例)
显效(例)
好转(例)
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有效(例)
无效(例)
合计(例)
有效率(%)
尿激酶2h组
3
4
3
2
3
15
80*
尿激酶QD组
, 百拇医药
0
4
2
3
6
15
60*
合计
3
8
5
5
9
30
, http://www.100md.com
70
注：* 经统计学处理，P>0.05无显著性差异
2.肺栓塞病程与溶栓效果的关系 患者自出现呼吸困难、胸痛或晕厥症状到确诊肺栓塞开始溶栓的时间与溶栓效果密切有关，溶栓时间开始越早，疗效越好，2周内有效率达88.9%，2周以上亦有50%有效，见表3。
表3 肺栓塞溶栓时间与临床疗效比较 病程
例次
治愈(例)
显效(例)
好转(例)
有效(例)
无效(例)
, 百拇医药
总有效率(%)
<2周
20
3
8
4
3
2
90.0*
>2周
10
0
0
, http://www.100md.com
1
2
7
30.0*
合计
30
3
8
5
5
9
70.0
注：* 经统计学处理P<0.05，有显著性差异
, 百拇医药
3.溶栓治疗前后临床指标检测结果显示病人血压心率平稳，血气分析恢复较快，临床症状缓解较核素肺血流灌注改善早。溶栓1～2 h患者呼吸困难胸闷症状开始缓解，而核素肺灌注血流改善在24 h只有部分恢复，1周后才明显改善。尿激酶2 h法溶栓前后资料完整的13例观察结果变化见表4。
表4 肺栓塞尿激酶2 h法溶栓前后
临床观察指标的变化(
±s) 临床指标
溶栓前
溶栓后
P值
脉搏(次/min)
93.2±17.8
, 百拇医药
66.7±22.6
0.006*
呼吸(次/min)
25.3±6.6
18.3±5.6
0.023*
收缩压(mmHg)
115.3±15.1
103.1±33.5
0.208
舒张压(mmHg)
, 百拇医药
77.1±10.7
68.6±9.0
0.188
PaO2(mmHg)
72.7±11.2
102.1±27.5
0.006*
PaCO2(mmHg)
31.0±5.8
34.6±4.4
0.204
, 百拇医药
SatO2(%)
93.3±3.3
96.9±2.2
0.016*
PA-aO2(mmHg)
38.6±17.4
4.9±28.9
0.006*
注：* 治疗前后对比，P<0.05，具有显著性差异讨 论
肺栓塞的溶栓治疗，国外早在70年代已用于临床[6]，当时无统一治疗方案，出现了一些严重的出血并发症。此后大部分肺栓塞将抗凝治疗作为基本治疗，也可与溶栓方法合用。我院首例肺栓塞溶栓从1990年开始，那时尿激酶用法按照下肢深静脉血栓的溶栓方法，采用25～50万U/日，静脉滴注7～14天。UK可直接激活血栓内纤维蛋白溶酶，从而起到溶栓作用，副作用小。但对于肺栓塞，由于每次用药剂量较小，有时不能达到血栓完全溶解的效果，甚至有下肢血栓的再脱落的可能。1990年美国FDA批准肺栓塞的溶栓方案中，主张UK和链激酶(SK)采用先给负荷量再持续静脉滴注24h。近10年来，国外一些溶栓方案的随机研究表明，链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2h输入方案比以前的12～24h输入方案更快的改善血流动力学，其疗效高、安全性好、能维持心输出量[7～9]。
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从表1中可见，尽管例数较少，尿激酶对肺栓塞的溶栓总有效率达70%，说明国产尿激酶有效、安全，相对价廉，适合我国国情，能为大多数患者所接受。在15例QD组中，有效率为60%。而15例2h组中，80%有效。虽然例数较少，目前暂无统计学差异，但仍有趋势表明2 h用药方案有效率较高(80%)，这一方法是切实可行的，我们仍在继续观察中。
表2显示，溶栓开始的时间与疗效有显著性差异。近年来在肺栓塞的治疗上，陆续有报道将溶栓时间窗由过去的3天或5天延长至2周左右。据文献报道，深静脉血栓形成最长2周采用rt-PA溶栓成功[10]。本组结果提示2周内溶栓有效率达90%。超过2周者也有30%有效，部分患者1～2个月以前曾患肺栓塞，但此次胸闷憋气症状再次加重，是下肢血栓再一次脱落引起新的肺栓塞，仍应溶栓治疗。据Aschauer等对29例肺栓塞用rt-PA溶栓治疗研究认为，溶栓治疗成功与否取决于症状出现后开始溶栓的时间。溶栓时间越早越好，若临床症状超过3天，溶栓治疗不易成功，并发症增加。而本组超过2周者有10例给予溶栓，未发现并发症增加现象。延长溶栓时间窗是否会增加并发症和出血危险，我们仍在观察中。出血机率的增加与用药剂量呈正相关，与用药时间长短也有密切关系。
, 百拇医药
本组观察中未出现致命性大出血，只有少数病人鼻衄、皮下瘀血、镜下血尿及痰中带血。溶栓过程中严密观察与监测，根据病情及监测指标调整剂量是防止出血并发症的重要措施。我们不主张冒险，但在病人病情危及生命的时刻，在严密观察下，应用足量溶栓剂可能会挽救病人的生命。对于有咯血及镜下血尿者，应根据病情酌情溶栓。若为肺梗塞引起小量咯血，可以考虑在严密观察下溶栓。本文1例咯血患者，因栓塞明确，病情重，给予尿激酶溶栓，尽管用药后咯血量一过性增多并出现镜下血尿，但胸痛呼吸困难症状迅速缓解，核素肺灌注放射性稀疏区及缺损区明显好转，咯血自然终止。
总之，肺栓塞并不是少见病，应引起临床医生的重视，及时确诊，恰当溶栓治疗，从而降低病死率和致残率。
参考文献
1，Meneveau N,Schiele F,Metz D,et al.Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute messive pulmonary embolism:immeiate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up.J Am Col Cardiol,1998,31:1057～1063.
, 百拇医药
2，The PISA-PED Investigators.Invasive and noninvasive diagnosis of pulmonary embolism:preliminary results of the prospective investigative study of acute pulmonary embolism diagnosis.(PISA-PED).Chest,1995,107:33s～38s.
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4，王乐民.肺栓塞临床类型表现及实验室检查.中国循环杂志，1998，13(92)：193.
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6，Miller GAH,Sutton GC,Kerr IH,et al.Comparison of Streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism.British Medical Journal,1971,19:681～684.
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8，Meyer G,Sors,H,Charbonnier B,et al.Effects of intravenous urikinase versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pulmonary embolism:a european multicenter double-blind trial.JACC,1992,2:239～245.
9，Goldhaber SZ,Kessler CM,Heit JA,et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism:a rendomized controlled multicenter trial.J Am Coll Cardiol,1992,20:24～30.
10，Rosenbaum T,Rammos S,Kniemeyer HW,et al.
Extended deep vein and inferior vena cava thrombosis in a 15-year-old boy:Successful lysis with recombinant tissue-type plasminogen activator 2 weeks.Eur J Pediatr,1993,152(12):978～981.
1999-10-12收稿，2000-05-23修回, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京安贞医院 100029 呼吸内科
关键词：溶栓疗法；肺栓塞；尿激酶(UK)
心肺血管病杂志000302
摘要 观察30例急性肺栓塞病例应用尿激酶2种不同方法溶栓治疗效果。肺栓塞患者中15例用尿激酶2 h静脉溶栓法治疗，另15例用尿激酶每日1次小剂量(QD)5～10天静脉溶栓治疗。并在治疗前后以临床监测及核素肺灌注显像进行分析。尿激酶2 h法溶栓者，治愈3例，显效4例，好转3例，有效2例，无效3例，总有效率80%；尿激酶QD法溶栓者，显效4例，好转2例，有效3例，无效6例，有效率60%。溶栓中患者血压心率平稳，未见严重出血及其他副作用。急性肺栓塞应用尿激酶溶栓治疗有较好的临床效果及安全性，2 h给药方案切实可行。
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急性肺栓塞是呼吸科急危重症之一，必须及时有效地诊治，否则将危及病人的生命或严重影响患者的生活质量。溶栓疗法在国外已被广泛用于治疗危及生命的急性大面积肺栓塞，并认为在这种情况下，溶栓疗法与静脉内肝素相比能更快的清除肺动脉血栓和改善血液动力学状态，降低病死率和肺栓塞的复发率，但这是以增加严重性出血事件为代价的[1]。现将我院应用尿激酶溶栓治疗肺栓塞的结果分析如下。
资料和方法
一、一般资料 在我院自1990年1月至1999年7月住院并确诊肺栓塞的63例中，应用尿激酶溶栓的30例次，其中应用尿激酶2 h静脉溶栓15例次，男性9例，女性6例，年龄19～70岁，平均50.33±16.38岁；尿激酶QD法溶栓15例次。男性9例，女性6例，年龄35～81岁，平均50.47±16.66岁。
二、病例选择 1.深静脉血栓形成加肺灌注显像楔形缺损[2]；2.经选择性肺动脉造影证实肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及截断现象[2]；3.经核素肺灌注显像显示一个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损，而通气扫描正常[3]；4.超声心动图发现肺动脉血栓，肺动脉高压，右心扩大或右室肥厚[4]，可作为辅助诊断条件。以上1、2、3条具备其一即可确诊。
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三、尿激酶溶栓分组 随机选择急性肺栓塞30例，分为2组。UK2h组和UK QD组的栓塞面积分别为9.67±3.77段和6.8±3段，溶栓开始距发病时间分别为11.1±14.55天和11.6±6.78天。经统计学比较P>0.05，2组在栓塞面积及自发病至溶栓开始的时间方面无显著性差异，资料具有可比性。溶栓前2组病情比较见表1。
表1 溶栓前2组病情比较
UK 2h组(15例)
UK QD组(15例)
呼吸困难
15
13
胸痛
10
, 百拇医药
8
咯血
6
2
咳嗽
11
7
晕厥
5
3
紫绀
4
4
呼吸>24次/min
, 百拇医药
5
5
心率>100次/min
6
6
体重>正常20%
8
6
血气分析 PaO2
72.7±11.2
70±17.5
PaCO2
, 百拇医药
31.0±5.8
33.2±6.2
P(A-a)O2
38.6±17.4
36.4±20.1
注：经比较2组溶栓前在病情上相似，尿激酶2 h组较QD组稍重，但统计上无明显差异
四、溶栓适应征 1.发病时间自胸痛呼吸困难或晕厥等症状开始应不超过2周(本组10例病程超过2周)；2.急性大面积(>2个肺叶)；3.在慢性肺栓塞的基础上，再次发生急性肺栓塞；4.肺栓塞伴休克或原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。
五、溶栓方法 1.溶栓前常规查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血活酶时间(APTT)，D-二聚体(D-Dimer)，肝肾功能，18导联心电图，动脉血气分析。2.尿激酶(UK)2h组(13例)：UK2万单位/kg溶于5%葡萄糖(G)或0.9%生理盐水(NS)100ml中，2 h内滴完；每4 h测1次APTT，当其恢复至对照值1.5～2.5倍时，给予低分子肝素钠(栓复欣)0.4～0.6ml(按kg体重)，皮下注射，q12h，7天。3.尿激酶QD组(15例)：UK25～50万单位溶于5%G或0.9%NS 250 ml中静脉点滴，每日1次，连续5～10天，然后给予普通肝素或低分子肝素抗凝7天。4.抗凝第4天开始口服华法令3～5 mg/日，以后根据PT，调整华法令用量，持续口服至少半年。
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六、疗效判定[5] 1.呼吸困难、胸痛等基本消失，血气分析正常，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP降至正常，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段示治愈或基本治愈；2.呼吸困难减轻程度>50%，胸痛减轻程度>75%，血气分析低氧及低碳酸血症明显恢复，多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低>20mmHg和15mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损的肺段数减少7～9个或≥原堵塞的3/4，为显效；3.呼吸困难减轻程度>20%但<50%，胸痛减轻程度>50%，血气低氧及低碳酸血症好转，多普勒超声心动图测肺动脉收缩压或血流动力学测定mPAP分别降低>10mmHg和5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数减少4～6个或>1/2为好转；4.呼吸困难好转程度<20%，胸痛减轻约25%，血气分析低氧及低碳酸血症轻度好转，核素肺灌注扫描缺损肺段数减少1～3个或≥1/4，为有效；5.呼吸困难，胸痛无明显变化，血气低氧低碳酸血症仍存在，多普勒超声心动图测肺动脉压或血流动力学测定mPAP降低或升高<10mmHg或5mmHg，放射性核素肺灌注扫描缺损肺段数无明显变化甚至较前增多为无效。
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七、研究方法 统计数据分为治愈、显效、好转、有效和无效5组，分别对溶栓和抗凝程度，治疗前后的核素变化，溶栓的时间进行分析，将治愈、显效、好转及有效为有效组，无变化及恶化为无效。应用SPSS软件进行统计。表3数据采用均数±标准差表示，应用t检验方法评价。
结 果
1. 15例肺栓塞应用尿激酶2h溶栓，其中治愈3例、显效4例，好转3例、有效2例，总有效率为80%，无效3例，无效率为20%，尿激酶QD组显效4例，好转2例，有效3例，有效率为60%，无效6例(为40%)，溶栓效果见表2。
表2 肺栓塞溶栓疗效比较
治愈(例)
显效(例)
好转(例)
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有效(例)
无效(例)
合计(例)
有效率(%)
尿激酶2h组
3
4
3
2
3
15
80*
尿激酶QD组
, 百拇医药
0
4
2
3
6
15
60*
合计
3
8
5
5
9
30
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70
注：* 经统计学处理，P>0.05无显著性差异
2.肺栓塞病程与溶栓效果的关系 患者自出现呼吸困难、胸痛或晕厥症状到确诊肺栓塞开始溶栓的时间与溶栓效果密切有关，溶栓时间开始越早，疗效越好，2周内有效率达88.9%，2周以上亦有50%有效，见表3。
表3 肺栓塞溶栓时间与临床疗效比较 病程
例次
治愈(例)
显效(例)
好转(例)
有效(例)
无效(例)
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总有效率(%)
<2周
20
3
8
4
3
2
90.0*
>2周
10
0
0
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1
2
7
30.0*
合计
30
3
8
5
5
9
70.0
注：* 经统计学处理P<0.05，有显著性差异
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3.溶栓治疗前后临床指标检测结果显示病人血压心率平稳，血气分析恢复较快，临床症状缓解较核素肺血流灌注改善早。溶栓1～2 h患者呼吸困难胸闷症状开始缓解，而核素肺灌注血流改善在24 h只有部分恢复，1周后才明显改善。尿激酶2 h法溶栓前后资料完整的13例观察结果变化见表4。
表4 肺栓塞尿激酶2 h法溶栓前后
临床观察指标的变化(
±s) 临床指标溶栓前
溶栓后
P值
脉搏(次/min)
93.2±17.8
, 百拇医药
66.7±22.6
0.006*
呼吸(次/min)
25.3±6.6
18.3±5.6
0.023*
收缩压(mmHg)
115.3±15.1
103.1±33.5
0.208
舒张压(mmHg)
, 百拇医药
77.1±10.7
68.6±9.0
0.188
PaO2(mmHg)
72.7±11.2
102.1±27.5
0.006*
PaCO2(mmHg)
31.0±5.8
34.6±4.4
0.204
, 百拇医药
SatO2(%)
93.3±3.3
96.9±2.2
0.016*
PA-aO2(mmHg)
38.6±17.4
4.9±28.9
0.006*
注：* 治疗前后对比，P<0.05，具有显著性差异讨 论
肺栓塞的溶栓治疗，国外早在70年代已用于临床[6]，当时无统一治疗方案，出现了一些严重的出血并发症。此后大部分肺栓塞将抗凝治疗作为基本治疗，也可与溶栓方法合用。我院首例肺栓塞溶栓从1990年开始，那时尿激酶用法按照下肢深静脉血栓的溶栓方法，采用25～50万U/日，静脉滴注7～14天。UK可直接激活血栓内纤维蛋白溶酶，从而起到溶栓作用，副作用小。但对于肺栓塞，由于每次用药剂量较小，有时不能达到血栓完全溶解的效果，甚至有下肢血栓的再脱落的可能。1990年美国FDA批准肺栓塞的溶栓方案中，主张UK和链激酶(SK)采用先给负荷量再持续静脉滴注24h。近10年来，国外一些溶栓方案的随机研究表明，链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2h输入方案比以前的12～24h输入方案更快的改善血流动力学，其疗效高、安全性好、能维持心输出量[7～9]。
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从表1中可见，尽管例数较少，尿激酶对肺栓塞的溶栓总有效率达70%，说明国产尿激酶有效、安全，相对价廉，适合我国国情，能为大多数患者所接受。在15例QD组中，有效率为60%。而15例2h组中，80%有效。虽然例数较少，目前暂无统计学差异，但仍有趋势表明2 h用药方案有效率较高(80%)，这一方法是切实可行的，我们仍在继续观察中。
表2显示，溶栓开始的时间与疗效有显著性差异。近年来在肺栓塞的治疗上，陆续有报道将溶栓时间窗由过去的3天或5天延长至2周左右。据文献报道，深静脉血栓形成最长2周采用rt-PA溶栓成功[10]。本组结果提示2周内溶栓有效率达90%。超过2周者也有30%有效，部分患者1～2个月以前曾患肺栓塞，但此次胸闷憋气症状再次加重，是下肢血栓再一次脱落引起新的肺栓塞，仍应溶栓治疗。据Aschauer等对29例肺栓塞用rt-PA溶栓治疗研究认为，溶栓治疗成功与否取决于症状出现后开始溶栓的时间。溶栓时间越早越好，若临床症状超过3天，溶栓治疗不易成功，并发症增加。而本组超过2周者有10例给予溶栓，未发现并发症增加现象。延长溶栓时间窗是否会增加并发症和出血危险，我们仍在观察中。出血机率的增加与用药剂量呈正相关，与用药时间长短也有密切关系。
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本组观察中未出现致命性大出血，只有少数病人鼻衄、皮下瘀血、镜下血尿及痰中带血。溶栓过程中严密观察与监测，根据病情及监测指标调整剂量是防止出血并发症的重要措施。我们不主张冒险，但在病人病情危及生命的时刻，在严密观察下，应用足量溶栓剂可能会挽救病人的生命。对于有咯血及镜下血尿者，应根据病情酌情溶栓。若为肺梗塞引起小量咯血，可以考虑在严密观察下溶栓。本文1例咯血患者，因栓塞明确，病情重，给予尿激酶溶栓，尽管用药后咯血量一过性增多并出现镜下血尿，但胸痛呼吸困难症状迅速缓解，核素肺灌注放射性稀疏区及缺损区明显好转，咯血自然终止。
总之，肺栓塞并不是少见病，应引起临床医生的重视，及时确诊，恰当溶栓治疗，从而降低病死率和致残率。
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1999-10-12收稿，2000-05-23修回, 百拇医药