编辑部述评
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预防初发脑中风
脑中风是我国高血压病人最常见的并发症，病死率及病残率都很高。每十万人每年有140左右的人初发脑中风。对社会经济及精神负担都很严重。初发脑中风的危险因子有：高血压、心梗、房颤、糖尿病、无症状性颈动脉狭窄、不良生活方式(吸烟、饮酒、体力活动不足、饮食结构不良等)。
高血压：我国有8000万～1亿人患高血压。经医生确诊进行治疗高血压得以控制的不足10%。高血压是脑中风各种危险因子中能加以控制的一种，舒张压每降5～6 mmHg,可减少脑中风危险42%。对高血压病人并有脑中风危险因子的(如吸烟、血脂异常、糖尿病等)，血压应当力求降到130/80 mmHg 以下。我国人预防脑中风最佳药物是什么？尚未定论。根据国外经验，黑人高血压易患脑中风，利尿剂(双克)是种很好的药。利尿剂价格低廉，疗效与其他各种降压药(β阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、α阻滞剂)几乎相等，主要副作用如低钾、糖耐量不好，血脂变化等都是由于70～80年代利尿剂剂量偏大所致，现在主张每天用药12.5 mg或25 mg， 一般没有这些副作用。双克还可以很好地与其他药复方应用，与ACEI、β阻滞剂、CCB都可以复方使用，疗效可增加一倍以上。
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老年人几占高血压病人60%～70%，55%脑中风发生于老年人。利尿剂用于治疗老年人高血压，可减少相对危险比39%，β阻滞剂25%；看来防止高血压病人得脑中风，利尿剂 比β阻滞剂好。防止高血压病人心梗、β阻滞剂稍胜一筹。
心肌梗塞：心梗后每年患脑中风发生率1%～2%。心梗后第一个月发生脑中风危险性最大(31%)。心梗后防止患脑中风可口服抗凝剂，阿司匹林和降脂药。抗凝药可用华法令，要服用到国际正常化单位(INR)2.0～3.0。心梗合并下列情况时应服用华法令：持续房颤、左室功能不良(EF≤28%)、左室血栓。INR太大(2.5～4.8)使出血性脑中风增加10倍，INR太小<2.0又不能预防缺血性脑中风。MI后只有室壁运动障碍，或只有阵发性房颤者都不是适应证。我国心梗病人，尤其是严重的心梗病人不多，但有上述情况者，仍应考虑用药。
阿司匹林用于有MI病史的病人，可减少非致死性脑中风39%、非致死性再发心梗31%，血管性死亡15%。但有报告阿司匹林仅能减少20%。
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降血脂疗法：HMG-CoA还原酶抑制剂能减少MI后发生脑中风。4159名MI病人，平均胆固醇不高(<240 mg%)。Pravastin减少脑中风31%，原因可能与降脂无关，而是由于该药改善内皮功能，减轻炎症及使斑块稳定作用。斯堪那德维亚Simvastatin Survival Study(4S)共4444名冠心病人，血胆固醇高213～309 mg%，用药后相对危险比为0.7，P=0.02。FDA已经批准这类药物用于胆固醇高的冠心病人，预防脑中风或一过性脑缺血。
房颤：非心脏瓣膜病性房颤(NVAF)增加脑中风6倍，我国房颤病人很多，居各种心律失常病的首位。尤其是老年人房颤相当多，有报告认为80～89岁脑中风病人中，36%是由于房颤引起。
NVAF病人有下列情况者应当口服抗凝剂：高血压、心衰、糖尿病、过去有脑中风缺血病史。75岁以上即使没有这些情况，只要有NVAF也应当服用。
目前的情况是医生很不愿意使用华法令，理由是害怕出血性并发症(每年1.3%,比阿司匹林1%稍高一些)。但是比较利弊，还是应当使用。
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糖尿病：糖尿病明显增加缺血性脑中风发生率，糖化血红蛋白可加速大血管动脉硬化。糖尿病引起的LDL增加，HDL下降，高胰岛血症加快斑块形成。
目前已经证明高血压合并时严格降压(<150/85 mmHg)可减少致死与非致死性脑中风44%。单纯糖尿病病人中，Ⅰ型糖尿病严格胰岛素疗法，Ⅱ型糖尿病严格磺脲类降糖药与胰岛素疗法可减少微血管病变，如肾病、视网膜病、神经病变。对于脑中风这种大血管病，血糖水平似乎与脑中风发生率无关。
但是，绝大多数专家还是建议糖尿病人还是要严格控制糖尿病，防止微血管病。至于大血管病的效果，尚待进一步观察。
无症状性颈动脉病：我国颈动脉粥样硬化斑块发病率很低，正常血压的人不到1%，有高血压的病人发病率稍高约10%左右，但大多斑块很小，阻塞颈动脉的机会很小。应当说我国缺血性脑中风主要是颅内性。颈动脉斑块阻塞血管在60%～99%。5年发生脑中风或死亡5.9%，可考虑做内膜切除术。外科手术合并同侧栓子脱落或死亡者大约1.1%。
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不良生活方式
吸烟：吸烟者的脑中风相对危险比为1.5。严重吸烟者较少量吸烟者脑中风危险性增加2倍，被动吸烟也增加动脉硬化。吸烟可使颈动脉斑块增厚、增加血液凝固性、血液粘度、纤维蛋白元水平、血小板聚集、升血压。特别是高血压吸烟更坏。停止吸烟后2～5年，危险性消失。
饮酒：饮酒与脑中风的关系，报导不一。只有男性才是危险因素，经调整其他因素(如吸烟后)饮酒与脑中风无关，众说纷云。现在认为这里可能有个J曲线，即小量饮酒有保护作用，大量饮酒会增加脑中风危险性。机制为升血压、高凝、心律失常、脑血流减少。小量饮酒可能增加HDL胆固醇，减少血小板聚集、减低纤维血白元水平。
体力活动：经常体力活动对减少心血管病，早死的效果已经肯定。对脑中风的效果主要在：白人、男性、年轻人。是否有量-效关系则不肯定，机制：通过控制其他危险因子(降血压，控制血糖，减肥)、减少纤维蛋白元、减少血小板活性、增加组织纤溶酶原激活剂，增加HDL胆固醇。目前主张每天作30分钟中等量活动(快步走)，不做强烈运动。
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饮食:饮食多盐可升血压，少盐可降血压而减少脑中风。半胱氨酸血症可能与脑中风有关，与饮食中缺叶酸、Vit6、Vit12有关。病例-对照研究证明脑中风病人的血半脱氨酸有中度增高，但前瞻性研究似乎关系又不那么肯定。脂肪摄入与脑中风的关系也不肯定。我国人有的地区增加蛋白质摄入，补充维生素后，脑中风明显减少。胆固醇摄入过少，血胆固醇过低，脑出血性脑中风有增加趋势，饮食对脑中风病人的影响应根据自身基础情况来决定，营养条件太好的人应当：限制脂肪摄入，特别是饱和脂肪的摄入，占总热量应<20%；限制胆固醇摄入：占总热量应<10%；多吃蔬菜，水果，每天吃5次；保持出入量平衡；经常运动；保证饮食中每天有1200～1500 mg钙；减盐；增加VitC和VitE等抗氧化剂。
坚持性：预防脑中风是一个长期性任务，只有坚持不懈，按上面各个危险因子进行预防，长年累月地努力，才能见到功效。不坚持是看不出效果的。医生护士的任务就是根据病人的个体情况。检出病人危险因子，制定措施，长期、定期随访、随时指导。
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高血压病人预防脑中风的关键是降压，降压再降压
1998年12月号柳叶刀(Lancet)杂志发表了一篇题为“东亚地区血压，胆固醇与脑中风”的文章。这是一个以新西兰为基地的“东方脑中风与冠心病研究组”的研究结果。该研究人群包括了中国北京、天津、上海、西安共11万余人，日本共1万2千余人。全部人数为124 774人。平均追访7年，受检人群之多和追访时间之长都是比较少见的，因此他们的结论应当说是比较可靠的。
研究第一个发现是12万人中在7年追访期间共有1798例脑中风，995例(55%)是致死性的。在有CT及尸检的14组人群中，脑出血占45%，如把DBP分为<79，80～89，90～97，100～109，>110 mmHg等5组。研究发现最高DBP组(>110)的脑中风危险为最低组(<79 mmHg)的13倍。舒张压每降低5 mmHg，危险性几乎下降1半(RR=0.56)；不管是脑出血还是脑血栓与DBP都有类似的关系，脑出血相对危险比降为0.54(CI 0.50～0.58)，脑梗塞的相对危险比降为0.61(CI 0.57～0.66)。血压与脑中风的关系，即使在正常血压以下(90 mmHg～70 mmHg)也是正相关的，就是说正常血压越低的人发生脑血管意外越少。东亚人血压与脑中风的关系比西方人密切得多。西方人DBP每下降5 mmHg，脑中风危险只减少27%～34%，该文为44%。
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这个结论对我国从事高血压防治的医务人员来说特别有重要意义。多年以来我国脑中风发生率居高不下，有的地区脑血管意外成了居民死因的首位。该文发现中国11万余人，致死性脑中风达140/10万人每年。如此计算我国一年约有一百七十万人死于致死性脑中风。再加上历年存活的致残的脑中风后遗证病人，这是一笔对社会经济、精神上极大负担。该文结论预测只要社区人群，平均DBP下降3 mmHg，就可以防止我国每年37万例脑中风死亡。在12万人中，日本有1万2千人，他们平均DBP为76.4 mmHg。我国11万余人，平均DBP为80 mmHg。他们每10万人每年才有50个脑中风，而我国却高达140人。所以降压、降压、再降压是我国预防脑中风最主要的任务。
研究第二发现是胆固醇与脑中风总发病率关系不大，与脑中风的分型可能有关；血胆固醇每下降0.6 mmol/L，脑梗塞相对危险比下降为0.77(CI 0.57～1.06)，脑出血的相对危险比增加为1.27(0.87～1.91)。这个结论与20年前日本学者的观察相似。目前我国脑中风的分型中，脑出血还占45%，脑出血的病死率远较脑梗塞高。脑出血可能与血胆固醇偏低有关，最近另一研究证明，血胆固醇280 mg%的人群，发生脑梗塞的危险性比血胆固醇为230 mg%的人大2倍。但血胆固醇为180%的人群发生脑出血的危险性比230 mg%的人群也大2倍。我们在福建永春农村调查，农民的血胆固醇仅为160 mg%，因此在我国高血压病人不应过度强调“降脂疗法”。应当根据个别情况来个别处理；有的长期低脂、低蛋白、低胆固醇的高血压病人，还要鼓励改善营养、增加蛋白质和维生素摄入量、改善居住条件、减少空气污染、整体生活的改善对脑出血有极其重要的意义。我国河南林县在中美合作研究防止食道癌的工作中，惊奇地发现，补充蛋白质、维生素、微量元素等饮食，不仅使食道癌发生率大为减少，而且使当地发病率很高的脑中风，也明显减少。
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最后一个数据，该文虽没有着重提出，而只在讨论时顺便提了一句，即我国脑中风病死率竟然比日本高3倍。他们认为中国受检人群较年青，血压仅高几个mmHg，为什么病死率会如此悬殊？原因不明，我们觉得病死率较高显然与我国脑中风病人发病以后，得到的医疗、护理水平较差有关。脑中风特别是脑出血之后，护理、保持心肺功能，水电解质平衡、营养平衡、避免全身各种并发症都很重要。要做到这些，病人应当住院，甚至住入神经系统监护病房，加强医疗护理。我国大城市如北京、上海、南京,不少脑中风病人，住在急诊室的临 时病床上，得不到最佳医疗护理，可能是病死率较高的重要原因。随着我国经济水平不断提高，和医疗制度的改革，脑中风病人得到的医疗照顾肯定也会明显改善，脑中风病致死率才会下降。
关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中
1995年Psaty及Furberg等人提出短效硝苯吡啶室治疗高血压的副作用之一是；使心梗增多，心绞痛发作次数频繁；这一观察文章发表后，引起轩然大波，一直到现在，国际心血管病学界仍在继续争论中。
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Psaty等人提出这个问题后，有一个很大的好处，即：以往人们认为钙拮抗剂硝苯吡啶是一个十分安全的药，副作用很轻，这一个观点被打上了问号。学者们开始从已发表的文献中，在自己的实践中，正视这个问题，提到自己观察的项目里来。我们认为这是Psaty的一大功劳。
硝苯吡啶能降压，这一点大家都没有疑问；对低肾素，水钠潴留型高血压患者降压尤为理想，其主要作用的靶器官是周围血管，尤其是近年来发展的Felodipine,amlodipine，尼索地平,Lasidipine，对周围血管作用强度/对心脏作用强度比几乎为100～1000。对心肌几乎没有任何负性肌力作用。但正因为其降压作用明显，全身血管阻力下降，反射性地引起交感神经紧张，肾素血管紧张素系统活化，出现反射性心动过速，心搏出量增多 ，血内几茶酚胺增加。分析63个临床研究报告，共1252名病人，短效硝苯吡啶一次降压平均为14%，增加心率14%，血去甲肾上腺(NE)增加28.6%。NE增加与HR呈正相关。短效硝苯吡啶长期治疗，NE仍有轻度增加。长效硝苯吡啶使HR与NE下降。结论是：短效硝苯吡啶不管是短期或长期使用都会剌激交感神经活性，长效制剂较不明显。
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对左心肌厚(LVH)的逆转作用，也不象过去想象那么理想。分析39个随机、双盲的临床研究，共有1205名病人接受不同药物治疗，钙拮抗剂逆转左心肌厚9%，双克7%，β阻滞剂6%，ACEI 13%。CCB排名第二与ACEI无统计学差异。但ACEI与β阻滞剂，双克比较有统计学差异。CCB与双克，β阻滞剂之间无统计学差异。另有人证明在CCB中硝苯吡啶的作用不如异搏定和硫氨唑酮可能是由于短效硝苯吡啶虽然降压减轻后负荷，能使LVH逆转，但反射性引起交感神经紧张，后者又可通过NE刺激RAS系统使心肌肥厚，两者作用相抵。CCB的逆转LVH作用自然就减低了。长效CCB改善左室舒张性，减少心肌间质与血管周围纤维化、改善左室功能，所以在PRAISE临床研究中长效CCB在扩张型心肌病心衰中，能减少病死率。
对心肌供氧、心绞痛的问题也是争论不休的老问题，不过目前比较一致的意见是：短效硝苯吡啶服药后，突然降压过低、减少冠脉灌注压、心肌供氧减少，会引发心绞痛。由于心肌供氧机制十分复杂；这里包括：血管扩张(CCB能使用冠脉扩张供氧增加)、灌注压、心率(短效硝苯吡啶使心率加快、心肌需氧增加)，心肌收缩力(短效硝苯吡啶如降压过多，反射性交感神经紧张，心肌收缩力加强，需氧增加)，短效硝苯吡啶使血压下降过多时，灌注压下降，心肌供氧减少。这么几种因素，互相作用；所以如果给短效硝苯吡啶，应从小剂量逐步小心地加量，避免血压骤降、保证灌注压、保持HR不大变化，才有可能避免心绞痛及心梗并发症。
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1997又有一个世界范围内的荟萃分析。由哈佛大学的Stason牵头分析1966年～1995年，包括英、法、德、意大利、和西班牙文的有关硝苯吡啶治疗高血压的研究文章，共查阅了1800篇文章。其中只有98篇文章符合标准，即：随机，有对照组的临床研究。5198例用硝苯吡啶(主要是长效硝苯吡啶的病例中，发生心血管事件14例(0.27%)，5402例用其他药的病例中发生心血管事件24例(0.44%)。硝苯吡啶与对照组的发生心血管事件危险比为0.49(95%可信限0.22～1.09)。假如长效硝苯吡啶与其他药合用则发生心血管事件的危险比明显下降为0.09。单用硝苯吡啶的发生心血管事件相对危险比与并用其他药物的相对危险比差别十分显著。结论认为长效硝苯吡啶合并其他药物治疗高血压是安全的。
很有意思的是这位Stason先生，又荟萃分析了短效硝苯吡啶以及硝苯吡啶合并其他药物治疗稳定性心绞痛的安全性。查阅文献的范围同上，共选用合乎标准的文章60篇，在2635例服用硝苯吡啶的病例中， 发生心血管事件30例(1.14%)。 其他药物治疗2655例中，发生心血管事件19例(0.72%)。硝苯吡啶组发生严重心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、脑中风、做冠脉挤术的危险比为1.4(95%可信限0.56～3.49)。如再加上心绞痛加剧的病例，硝苯吡啶的危险比为1.6(95%可信限0.91～2.87)。发生心绞痛增加的病例在短效硝苯吡啶组特别多(相对危险比为4.19， 95%可信限1.41～12.49)。在单用硝苯吡啶组，这种病例也较多(相对危险比为2、61， 95%可信限1.30～5.26)。短效硝苯吡啶的发生心血管事件的相对危险比，与长效硝苯吡啶相比较，相对危险比有明显差别(P=0.03)。硝苯吡啶治疗稳定性心绞痛危险性增多，主要是心绞痛次数增多。(主要是短效与单用)。
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从1995年后，相继发表几个比较大序列的临床研究：欧洲治疗单纯收缩压高的研究(SYS-Eur)，结论是支持CCB的有效作用，共收4695名病人，60岁以上，平均坐位SBP 160～219 mmHg,DBP<95 mmHg。用药为尼群地平，长效、半衰期12小时，研究为双盲、随机、多中心，用药的情况是；尼群地平20 mg bid,达标血压是SBP<150 mmHg，如尼群地平20 mg bid后不能达标，则加用依那普利5 mg，10 mg，20 mg，也加用双克12.5 mg，25 mg，安慰剂组剂型相似，无实质药。该研究于第二次中期分析时，就因结果十分明确，宣布停止试验。2年随访两组之间血压差别十分明显，安慰剂组下降为-13/2 mmHg，治疗组为-23/-7 mmHg。
治疗组脑中风与安慰剂组比较为7.9比13.7/1000人年，减少42%, P=0.003,其中非致死性脑中风减少44%。心血管方面总的非致死性心梗，骤死减少26%(P=0.03)，其中非致死性致死性心脏事件减少33%。心血管病病死率减少27%，P=0.07。总病死率无变化，P=0.22。该试验证明了长效硝苯吡啶类药物无增加心血管事件危险，降压、减少心脑并发症死亡率作用。这次美国高血压检出、预后、治疗委员会第六次报告建议用尼群地平治疗单纯收缩压高的病人，主要依据就是这个欧洲的试验。
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第二次大系列的临床研究是：护士健康研究(Nurses' Health Study)；共有14617高血压妇女参加，追访84093人年，551名死亡。可惜这个研究的原来目的不是研究CCB的付作用，只是因1995年Psaty提出CCB的副作用后才对自己的数据进行一番考察，只发现4600人年的单纯CCB治疗中43名死亡，与利尿剂比较， 经矫正年龄因素后总心梗的 RR为1.64(95% CI 0.97～2.77)。作者再矫正其他几种因素后RR越来越低，以致与利尿剂没有多大区别。考察选用CCB病人的52%都有合用其他降压药，提示这些病人往往是降压效果较差，病情较重。非CCB组中仅27%合用其他药物，提示病情较轻。从总死亡率来看CCB的RR虽然较高1.30，但心血管病死亡的RR仅1.14，非心血管病死亡的RR为1.33。此外ACEI， β阻滞剂与利尿剂相较的RR也分别为1.27与1.29。所以说护士健康研究这篇文章对这个争论，几乎没有什么贡献。既不能说明CCB有增加心梗的副作用，但也不能说明就没有这一副作用。主要的原因是心梗病例过少，以致再一分组，病例更少，RR不能比较出任何有意义的区别。
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第三个比较大系列试验是ABCD试验，全文叫Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes，这一试验本来是研究中度降压DBP 80～89 mmHg和强度降压DBP 76 mmHg对糖尿病各种并发症的发生率。有作者对其亚组，即高血压部分进行分析，共收入470名NIDDM并高血压病人(DBP≥90 mmHg)，随机分为丙两组，一组用尼索地平(nisoldipine)治疗(n=235)，该药主要对血管平滑肌起作用，对心脏几乎不起作用；另一组用ACEI(依那普利)剂量从5 mg渐增到20，40，60 mg， 心血管事件包括：因心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性脑中风、心衰需入院治疗、肺梗塞。随访5年，发现：尼索地平组致死性与非致死性心梗的发生人数大大超过依那普利组(25人 vs 5 人),矫正后相对危险比为7.0(95%CI=2.3～21.4)。该研究提前结束尼索地平治疗，改用依那普利。
另外一个糖尿病合并高血压病人的治疗研究是比较CCB(amlodipine)与ACEI(Fosinolpril)对血脂的影响。189名病人给fosinopril 20mg/d，191名病人服用amlodipine 10 mg/d,平均随访3.5年。如血压控制不理想，则停药。在血脂方面，两药作用相似(总胆固醇HDL-胆固醇、HbAlc、空腹血糖、胰岛素)。但amlodipine发生致死与非致死性心梗，致死性与非致死性脑中风，因心绞痛入院等心血管事件明显较ACEI组增加 (27/191 vs 14/189； 相对危险比2.03，95%CI=1.05～3.85)。
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关于糖尿病高血压病人用钙拮抗剂治疗还有一个规模较小的试验，原意是观察Isradipine和双克对颈动脉内-中层厚度，也就是动脉硬化进展的影响。Isradipuie用2.5～5.0 mg bid,双克12.5～25mg qd。共收入883名病人 BP 149±16/96±5 mmHg，年龄58.5±8.5岁，颈动脉内-中层厚度=11.7±0.2 mm。经治疗后双克组SBP下降19.5 mmHg，Isradipine组SBP下降16 mmHg两组无区别，但是心血管事件Isradipine组有明显增加(25比4，5.67%比3.17%，P=0.01)，不严重的心脑血管事件如TIA、心律失常等也有明显增加(40 vs 25,9.05% vs 5.22%,P=0.02)
3个有关糖尿病合并高血压病人用CCB治疗都引起较多的副作用。一般认为糖尿病人并高血压时，治疗应首选ACEI，如果已经用双克+ACEI后血压还不能控制，最好还是加用CCB。否则血压不能控制后并发症更多。此外糖尿病的病理生理，有它自己的特点，与一般高血压人又有明显不同。不能把糖尿病并高血压治疗的结果。全盘搬到单纯高血压的治疗结果上来。
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CCB对高血压并心衰病人的治疗，总的来说是没有坏处，但对心衰的存活率也没有什么帮助。两个大系列的研究用amlodipine与felodipine，一个是PRAISE(Prospective Rardomized Amlodipine Survival Evaluation Trial)，心衰病人平均EF 21%。分级为NYHAⅢ,Ⅳ病人随机分入amlodipine或安慰剂组，病人都有在用双克、狄高辛、ACEI的基础上分组。Amlodipine不能改善存活率，也不减少心血管事件。但在非缺血性心脏病组(即大多是扩张型心肌病一组的病人)Amlodipine改善存活率(-31%，P=0.02)。减少心血管事件，现在正在进行PRAISE第二批试验研究Amlodipine对扩张型心肌病的影响。V-HeFTⅢ试验。用Felodipine或安慰剂治疗Ⅱ级心衰病人，也对存活率无效。
在DEFIANTⅠ试验中研究尼索地平对舒张型心衰的影响。舒张型心衰大都由高血压、肥厚型心肌病引起，也有在心梗后发生的运动能力明显下降、端坐呼吸、陈发性夜间呼吸困难、排血分数正常、超声心动图可见心脏不大A/E>1，研究证明尼索地平改善超声心动图舒张功能，运动能力改善，但继续第二批试验，证明尼索地平无效。
我国学者对硝苯吡啶也做了大量工作先后有上海STONE临床试验和成都。结果都支持硝苯吡啶有减少脑血管意外的作用。总的来说现在认为CCB，特别是短效硝苯吡啶能明显使血压下降、反射性心动过速、反射性交感神经紧张，有增加心血管事件的可能性。不应用于高血压治疗，实际上欧美等国，这三年来，已经停止用短效硝苯吡啶治疗高血压，至于长效是否就不会增加心血管事件呢？他们认为由于作用徐缓、不引起反射性心动过速、不引起血压骤降、不会对血管产生快速的切应力和诱发斑块破裂，可以用于治疗高血压。由于短效CCB目前已经停止使用，对于治疗高血压和心绞痛，它们的副作用问题可能就不了了之。, 百拇医药
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脑中风是我国高血压病人最常见的并发症，病死率及病残率都很高。每十万人每年有140左右的人初发脑中风。对社会经济及精神负担都很严重。初发脑中风的危险因子有：高血压、心梗、房颤、糖尿病、无症状性颈动脉狭窄、不良生活方式(吸烟、饮酒、体力活动不足、饮食结构不良等)。
高血压：我国有8000万～1亿人患高血压。经医生确诊进行治疗高血压得以控制的不足10%。高血压是脑中风各种危险因子中能加以控制的一种，舒张压每降5～6 mmHg,可减少脑中风危险42%。对高血压病人并有脑中风危险因子的(如吸烟、血脂异常、糖尿病等)，血压应当力求降到130/80 mmHg 以下。我国人预防脑中风最佳药物是什么？尚未定论。根据国外经验，黑人高血压易患脑中风，利尿剂(双克)是种很好的药。利尿剂价格低廉，疗效与其他各种降压药(β阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、α阻滞剂)几乎相等，主要副作用如低钾、糖耐量不好，血脂变化等都是由于70～80年代利尿剂剂量偏大所致，现在主张每天用药12.5 mg或25 mg， 一般没有这些副作用。双克还可以很好地与其他药复方应用，与ACEI、β阻滞剂、CCB都可以复方使用，疗效可增加一倍以上。
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老年人几占高血压病人60%～70%，55%脑中风发生于老年人。利尿剂用于治疗老年人高血压，可减少相对危险比39%，β阻滞剂25%；看来防止高血压病人得脑中风，利尿剂 比β阻滞剂好。防止高血压病人心梗、β阻滞剂稍胜一筹。
心肌梗塞：心梗后每年患脑中风发生率1%～2%。心梗后第一个月发生脑中风危险性最大(31%)。心梗后防止患脑中风可口服抗凝剂，阿司匹林和降脂药。抗凝药可用华法令，要服用到国际正常化单位(INR)2.0～3.0。心梗合并下列情况时应服用华法令：持续房颤、左室功能不良(EF≤28%)、左室血栓。INR太大(2.5～4.8)使出血性脑中风增加10倍，INR太小<2.0又不能预防缺血性脑中风。MI后只有室壁运动障碍，或只有阵发性房颤者都不是适应证。我国心梗病人，尤其是严重的心梗病人不多，但有上述情况者，仍应考虑用药。
阿司匹林用于有MI病史的病人，可减少非致死性脑中风39%、非致死性再发心梗31%，血管性死亡15%。但有报告阿司匹林仅能减少20%。
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降血脂疗法：HMG-CoA还原酶抑制剂能减少MI后发生脑中风。4159名MI病人，平均胆固醇不高(<240 mg%)。Pravastin减少脑中风31%，原因可能与降脂无关，而是由于该药改善内皮功能，减轻炎症及使斑块稳定作用。斯堪那德维亚Simvastatin Survival Study(4S)共4444名冠心病人，血胆固醇高213～309 mg%，用药后相对危险比为0.7，P=0.02。FDA已经批准这类药物用于胆固醇高的冠心病人，预防脑中风或一过性脑缺血。
房颤：非心脏瓣膜病性房颤(NVAF)增加脑中风6倍，我国房颤病人很多，居各种心律失常病的首位。尤其是老年人房颤相当多，有报告认为80～89岁脑中风病人中，36%是由于房颤引起。
NVAF病人有下列情况者应当口服抗凝剂：高血压、心衰、糖尿病、过去有脑中风缺血病史。75岁以上即使没有这些情况，只要有NVAF也应当服用。
目前的情况是医生很不愿意使用华法令，理由是害怕出血性并发症(每年1.3%,比阿司匹林1%稍高一些)。但是比较利弊，还是应当使用。
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糖尿病：糖尿病明显增加缺血性脑中风发生率，糖化血红蛋白可加速大血管动脉硬化。糖尿病引起的LDL增加，HDL下降，高胰岛血症加快斑块形成。
目前已经证明高血压合并时严格降压(<150/85 mmHg)可减少致死与非致死性脑中风44%。单纯糖尿病病人中，Ⅰ型糖尿病严格胰岛素疗法，Ⅱ型糖尿病严格磺脲类降糖药与胰岛素疗法可减少微血管病变，如肾病、视网膜病、神经病变。对于脑中风这种大血管病，血糖水平似乎与脑中风发生率无关。
但是，绝大多数专家还是建议糖尿病人还是要严格控制糖尿病，防止微血管病。至于大血管病的效果，尚待进一步观察。
无症状性颈动脉病：我国颈动脉粥样硬化斑块发病率很低，正常血压的人不到1%，有高血压的病人发病率稍高约10%左右，但大多斑块很小，阻塞颈动脉的机会很小。应当说我国缺血性脑中风主要是颅内性。颈动脉斑块阻塞血管在60%～99%。5年发生脑中风或死亡5.9%，可考虑做内膜切除术。外科手术合并同侧栓子脱落或死亡者大约1.1%。
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不良生活方式
吸烟：吸烟者的脑中风相对危险比为1.5。严重吸烟者较少量吸烟者脑中风危险性增加2倍，被动吸烟也增加动脉硬化。吸烟可使颈动脉斑块增厚、增加血液凝固性、血液粘度、纤维蛋白元水平、血小板聚集、升血压。特别是高血压吸烟更坏。停止吸烟后2～5年，危险性消失。
饮酒：饮酒与脑中风的关系，报导不一。只有男性才是危险因素，经调整其他因素(如吸烟后)饮酒与脑中风无关，众说纷云。现在认为这里可能有个J曲线，即小量饮酒有保护作用，大量饮酒会增加脑中风危险性。机制为升血压、高凝、心律失常、脑血流减少。小量饮酒可能增加HDL胆固醇，减少血小板聚集、减低纤维血白元水平。
体力活动：经常体力活动对减少心血管病，早死的效果已经肯定。对脑中风的效果主要在：白人、男性、年轻人。是否有量-效关系则不肯定，机制：通过控制其他危险因子(降血压，控制血糖，减肥)、减少纤维蛋白元、减少血小板活性、增加组织纤溶酶原激活剂，增加HDL胆固醇。目前主张每天作30分钟中等量活动(快步走)，不做强烈运动。
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饮食:饮食多盐可升血压，少盐可降血压而减少脑中风。半胱氨酸血症可能与脑中风有关，与饮食中缺叶酸、Vit6、Vit12有关。病例-对照研究证明脑中风病人的血半脱氨酸有中度增高，但前瞻性研究似乎关系又不那么肯定。脂肪摄入与脑中风的关系也不肯定。我国人有的地区增加蛋白质摄入，补充维生素后，脑中风明显减少。胆固醇摄入过少，血胆固醇过低，脑出血性脑中风有增加趋势，饮食对脑中风病人的影响应根据自身基础情况来决定，营养条件太好的人应当：限制脂肪摄入，特别是饱和脂肪的摄入，占总热量应<20%；限制胆固醇摄入：占总热量应<10%；多吃蔬菜，水果，每天吃5次；保持出入量平衡；经常运动；保证饮食中每天有1200～1500 mg钙；减盐；增加VitC和VitE等抗氧化剂。
坚持性：预防脑中风是一个长期性任务，只有坚持不懈，按上面各个危险因子进行预防，长年累月地努力，才能见到功效。不坚持是看不出效果的。医生护士的任务就是根据病人的个体情况。检出病人危险因子，制定措施，长期、定期随访、随时指导。
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高血压病人预防脑中风的关键是降压，降压再降压
1998年12月号柳叶刀(Lancet)杂志发表了一篇题为“东亚地区血压，胆固醇与脑中风”的文章。这是一个以新西兰为基地的“东方脑中风与冠心病研究组”的研究结果。该研究人群包括了中国北京、天津、上海、西安共11万余人，日本共1万2千余人。全部人数为124 774人。平均追访7年，受检人群之多和追访时间之长都是比较少见的，因此他们的结论应当说是比较可靠的。
研究第一个发现是12万人中在7年追访期间共有1798例脑中风，995例(55%)是致死性的。在有CT及尸检的14组人群中，脑出血占45%，如把DBP分为<79，80～89，90～97，100～109，>110 mmHg等5组。研究发现最高DBP组(>110)的脑中风危险为最低组(<79 mmHg)的13倍。舒张压每降低5 mmHg，危险性几乎下降1半(RR=0.56)；不管是脑出血还是脑血栓与DBP都有类似的关系，脑出血相对危险比降为0.54(CI 0.50～0.58)，脑梗塞的相对危险比降为0.61(CI 0.57～0.66)。血压与脑中风的关系，即使在正常血压以下(90 mmHg～70 mmHg)也是正相关的，就是说正常血压越低的人发生脑血管意外越少。东亚人血压与脑中风的关系比西方人密切得多。西方人DBP每下降5 mmHg，脑中风危险只减少27%～34%，该文为44%。
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这个结论对我国从事高血压防治的医务人员来说特别有重要意义。多年以来我国脑中风发生率居高不下，有的地区脑血管意外成了居民死因的首位。该文发现中国11万余人，致死性脑中风达140/10万人每年。如此计算我国一年约有一百七十万人死于致死性脑中风。再加上历年存活的致残的脑中风后遗证病人，这是一笔对社会经济、精神上极大负担。该文结论预测只要社区人群，平均DBP下降3 mmHg，就可以防止我国每年37万例脑中风死亡。在12万人中，日本有1万2千人，他们平均DBP为76.4 mmHg。我国11万余人，平均DBP为80 mmHg。他们每10万人每年才有50个脑中风，而我国却高达140人。所以降压、降压、再降压是我国预防脑中风最主要的任务。
研究第二发现是胆固醇与脑中风总发病率关系不大，与脑中风的分型可能有关；血胆固醇每下降0.6 mmol/L，脑梗塞相对危险比下降为0.77(CI 0.57～1.06)，脑出血的相对危险比增加为1.27(0.87～1.91)。这个结论与20年前日本学者的观察相似。目前我国脑中风的分型中，脑出血还占45%，脑出血的病死率远较脑梗塞高。脑出血可能与血胆固醇偏低有关，最近另一研究证明，血胆固醇280 mg%的人群，发生脑梗塞的危险性比血胆固醇为230 mg%的人大2倍。但血胆固醇为180%的人群发生脑出血的危险性比230 mg%的人群也大2倍。我们在福建永春农村调查，农民的血胆固醇仅为160 mg%，因此在我国高血压病人不应过度强调“降脂疗法”。应当根据个别情况来个别处理；有的长期低脂、低蛋白、低胆固醇的高血压病人，还要鼓励改善营养、增加蛋白质和维生素摄入量、改善居住条件、减少空气污染、整体生活的改善对脑出血有极其重要的意义。我国河南林县在中美合作研究防止食道癌的工作中，惊奇地发现，补充蛋白质、维生素、微量元素等饮食，不仅使食道癌发生率大为减少，而且使当地发病率很高的脑中风，也明显减少。
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最后一个数据，该文虽没有着重提出，而只在讨论时顺便提了一句，即我国脑中风病死率竟然比日本高3倍。他们认为中国受检人群较年青，血压仅高几个mmHg，为什么病死率会如此悬殊？原因不明，我们觉得病死率较高显然与我国脑中风病人发病以后，得到的医疗、护理水平较差有关。脑中风特别是脑出血之后，护理、保持心肺功能，水电解质平衡、营养平衡、避免全身各种并发症都很重要。要做到这些，病人应当住院，甚至住入神经系统监护病房，加强医疗护理。我国大城市如北京、上海、南京,不少脑中风病人，住在急诊室的临 时病床上，得不到最佳医疗护理，可能是病死率较高的重要原因。随着我国经济水平不断提高，和医疗制度的改革，脑中风病人得到的医疗照顾肯定也会明显改善，脑中风病致死率才会下降。
关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中
1995年Psaty及Furberg等人提出短效硝苯吡啶室治疗高血压的副作用之一是；使心梗增多，心绞痛发作次数频繁；这一观察文章发表后，引起轩然大波，一直到现在，国际心血管病学界仍在继续争论中。
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Psaty等人提出这个问题后，有一个很大的好处，即：以往人们认为钙拮抗剂硝苯吡啶是一个十分安全的药，副作用很轻，这一个观点被打上了问号。学者们开始从已发表的文献中，在自己的实践中，正视这个问题，提到自己观察的项目里来。我们认为这是Psaty的一大功劳。
硝苯吡啶能降压，这一点大家都没有疑问；对低肾素，水钠潴留型高血压患者降压尤为理想，其主要作用的靶器官是周围血管，尤其是近年来发展的Felodipine,amlodipine，尼索地平,Lasidipine，对周围血管作用强度/对心脏作用强度比几乎为100～1000。对心肌几乎没有任何负性肌力作用。但正因为其降压作用明显，全身血管阻力下降，反射性地引起交感神经紧张，肾素血管紧张素系统活化，出现反射性心动过速，心搏出量增多 ，血内几茶酚胺增加。分析63个临床研究报告，共1252名病人，短效硝苯吡啶一次降压平均为14%，增加心率14%，血去甲肾上腺(NE)增加28.6%。NE增加与HR呈正相关。短效硝苯吡啶长期治疗，NE仍有轻度增加。长效硝苯吡啶使HR与NE下降。结论是：短效硝苯吡啶不管是短期或长期使用都会剌激交感神经活性，长效制剂较不明显。
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对左心肌厚(LVH)的逆转作用，也不象过去想象那么理想。分析39个随机、双盲的临床研究，共有1205名病人接受不同药物治疗，钙拮抗剂逆转左心肌厚9%，双克7%，β阻滞剂6%，ACEI 13%。CCB排名第二与ACEI无统计学差异。但ACEI与β阻滞剂，双克比较有统计学差异。CCB与双克，β阻滞剂之间无统计学差异。另有人证明在CCB中硝苯吡啶的作用不如异搏定和硫氨唑酮可能是由于短效硝苯吡啶虽然降压减轻后负荷，能使LVH逆转，但反射性引起交感神经紧张，后者又可通过NE刺激RAS系统使心肌肥厚，两者作用相抵。CCB的逆转LVH作用自然就减低了。长效CCB改善左室舒张性，减少心肌间质与血管周围纤维化、改善左室功能，所以在PRAISE临床研究中长效CCB在扩张型心肌病心衰中，能减少病死率。
对心肌供氧、心绞痛的问题也是争论不休的老问题，不过目前比较一致的意见是：短效硝苯吡啶服药后，突然降压过低、减少冠脉灌注压、心肌供氧减少，会引发心绞痛。由于心肌供氧机制十分复杂；这里包括：血管扩张(CCB能使用冠脉扩张供氧增加)、灌注压、心率(短效硝苯吡啶使心率加快、心肌需氧增加)，心肌收缩力(短效硝苯吡啶如降压过多，反射性交感神经紧张，心肌收缩力加强，需氧增加)，短效硝苯吡啶使血压下降过多时，灌注压下降，心肌供氧减少。这么几种因素，互相作用；所以如果给短效硝苯吡啶，应从小剂量逐步小心地加量，避免血压骤降、保证灌注压、保持HR不大变化，才有可能避免心绞痛及心梗并发症。
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1997又有一个世界范围内的荟萃分析。由哈佛大学的Stason牵头分析1966年～1995年，包括英、法、德、意大利、和西班牙文的有关硝苯吡啶治疗高血压的研究文章，共查阅了1800篇文章。其中只有98篇文章符合标准，即：随机，有对照组的临床研究。5198例用硝苯吡啶(主要是长效硝苯吡啶的病例中，发生心血管事件14例(0.27%)，5402例用其他药的病例中发生心血管事件24例(0.44%)。硝苯吡啶与对照组的发生心血管事件危险比为0.49(95%可信限0.22～1.09)。假如长效硝苯吡啶与其他药合用则发生心血管事件的危险比明显下降为0.09。单用硝苯吡啶的发生心血管事件相对危险比与并用其他药物的相对危险比差别十分显著。结论认为长效硝苯吡啶合并其他药物治疗高血压是安全的。
很有意思的是这位Stason先生，又荟萃分析了短效硝苯吡啶以及硝苯吡啶合并其他药物治疗稳定性心绞痛的安全性。查阅文献的范围同上，共选用合乎标准的文章60篇，在2635例服用硝苯吡啶的病例中， 发生心血管事件30例(1.14%)。 其他药物治疗2655例中，发生心血管事件19例(0.72%)。硝苯吡啶组发生严重心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、脑中风、做冠脉挤术的危险比为1.4(95%可信限0.56～3.49)。如再加上心绞痛加剧的病例，硝苯吡啶的危险比为1.6(95%可信限0.91～2.87)。发生心绞痛增加的病例在短效硝苯吡啶组特别多(相对危险比为4.19， 95%可信限1.41～12.49)。在单用硝苯吡啶组，这种病例也较多(相对危险比为2、61， 95%可信限1.30～5.26)。短效硝苯吡啶的发生心血管事件的相对危险比，与长效硝苯吡啶相比较，相对危险比有明显差别(P=0.03)。硝苯吡啶治疗稳定性心绞痛危险性增多，主要是心绞痛次数增多。(主要是短效与单用)。
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从1995年后，相继发表几个比较大序列的临床研究：欧洲治疗单纯收缩压高的研究(SYS-Eur)，结论是支持CCB的有效作用，共收4695名病人，60岁以上，平均坐位SBP 160～219 mmHg,DBP<95 mmHg。用药为尼群地平，长效、半衰期12小时，研究为双盲、随机、多中心，用药的情况是；尼群地平20 mg bid,达标血压是SBP<150 mmHg，如尼群地平20 mg bid后不能达标，则加用依那普利5 mg，10 mg，20 mg，也加用双克12.5 mg，25 mg，安慰剂组剂型相似，无实质药。该研究于第二次中期分析时，就因结果十分明确，宣布停止试验。2年随访两组之间血压差别十分明显，安慰剂组下降为-13/2 mmHg，治疗组为-23/-7 mmHg。
治疗组脑中风与安慰剂组比较为7.9比13.7/1000人年，减少42%, P=0.003,其中非致死性脑中风减少44%。心血管方面总的非致死性心梗，骤死减少26%(P=0.03)，其中非致死性致死性心脏事件减少33%。心血管病病死率减少27%，P=0.07。总病死率无变化，P=0.22。该试验证明了长效硝苯吡啶类药物无增加心血管事件危险，降压、减少心脑并发症死亡率作用。这次美国高血压检出、预后、治疗委员会第六次报告建议用尼群地平治疗单纯收缩压高的病人，主要依据就是这个欧洲的试验。
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第二次大系列的临床研究是：护士健康研究(Nurses' Health Study)；共有14617高血压妇女参加，追访84093人年，551名死亡。可惜这个研究的原来目的不是研究CCB的付作用，只是因1995年Psaty提出CCB的副作用后才对自己的数据进行一番考察，只发现4600人年的单纯CCB治疗中43名死亡，与利尿剂比较， 经矫正年龄因素后总心梗的 RR为1.64(95% CI 0.97～2.77)。作者再矫正其他几种因素后RR越来越低，以致与利尿剂没有多大区别。考察选用CCB病人的52%都有合用其他降压药，提示这些病人往往是降压效果较差，病情较重。非CCB组中仅27%合用其他药物，提示病情较轻。从总死亡率来看CCB的RR虽然较高1.30，但心血管病死亡的RR仅1.14，非心血管病死亡的RR为1.33。此外ACEI， β阻滞剂与利尿剂相较的RR也分别为1.27与1.29。所以说护士健康研究这篇文章对这个争论，几乎没有什么贡献。既不能说明CCB有增加心梗的副作用，但也不能说明就没有这一副作用。主要的原因是心梗病例过少，以致再一分组，病例更少，RR不能比较出任何有意义的区别。
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第三个比较大系列试验是ABCD试验，全文叫Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes，这一试验本来是研究中度降压DBP 80～89 mmHg和强度降压DBP 76 mmHg对糖尿病各种并发症的发生率。有作者对其亚组，即高血压部分进行分析，共收入470名NIDDM并高血压病人(DBP≥90 mmHg)，随机分为丙两组，一组用尼索地平(nisoldipine)治疗(n=235)，该药主要对血管平滑肌起作用，对心脏几乎不起作用；另一组用ACEI(依那普利)剂量从5 mg渐增到20，40，60 mg， 心血管事件包括：因心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性脑中风、心衰需入院治疗、肺梗塞。随访5年，发现：尼索地平组致死性与非致死性心梗的发生人数大大超过依那普利组(25人 vs 5 人),矫正后相对危险比为7.0(95%CI=2.3～21.4)。该研究提前结束尼索地平治疗，改用依那普利。
另外一个糖尿病合并高血压病人的治疗研究是比较CCB(amlodipine)与ACEI(Fosinolpril)对血脂的影响。189名病人给fosinopril 20mg/d，191名病人服用amlodipine 10 mg/d,平均随访3.5年。如血压控制不理想，则停药。在血脂方面，两药作用相似(总胆固醇HDL-胆固醇、HbAlc、空腹血糖、胰岛素)。但amlodipine发生致死与非致死性心梗，致死性与非致死性脑中风，因心绞痛入院等心血管事件明显较ACEI组增加 (27/191 vs 14/189； 相对危险比2.03，95%CI=1.05～3.85)。
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关于糖尿病高血压病人用钙拮抗剂治疗还有一个规模较小的试验，原意是观察Isradipine和双克对颈动脉内-中层厚度，也就是动脉硬化进展的影响。Isradipuie用2.5～5.0 mg bid,双克12.5～25mg qd。共收入883名病人 BP 149±16/96±5 mmHg，年龄58.5±8.5岁，颈动脉内-中层厚度=11.7±0.2 mm。经治疗后双克组SBP下降19.5 mmHg，Isradipine组SBP下降16 mmHg两组无区别，但是心血管事件Isradipine组有明显增加(25比4，5.67%比3.17%，P=0.01)，不严重的心脑血管事件如TIA、心律失常等也有明显增加(40 vs 25,9.05% vs 5.22%,P=0.02)
3个有关糖尿病合并高血压病人用CCB治疗都引起较多的副作用。一般认为糖尿病人并高血压时，治疗应首选ACEI，如果已经用双克+ACEI后血压还不能控制，最好还是加用CCB。否则血压不能控制后并发症更多。此外糖尿病的病理生理，有它自己的特点，与一般高血压人又有明显不同。不能把糖尿病并高血压治疗的结果。全盘搬到单纯高血压的治疗结果上来。
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CCB对高血压并心衰病人的治疗，总的来说是没有坏处，但对心衰的存活率也没有什么帮助。两个大系列的研究用amlodipine与felodipine，一个是PRAISE(Prospective Rardomized Amlodipine Survival Evaluation Trial)，心衰病人平均EF 21%。分级为NYHAⅢ,Ⅳ病人随机分入amlodipine或安慰剂组，病人都有在用双克、狄高辛、ACEI的基础上分组。Amlodipine不能改善存活率，也不减少心血管事件。但在非缺血性心脏病组(即大多是扩张型心肌病一组的病人)Amlodipine改善存活率(-31%，P=0.02)。减少心血管事件，现在正在进行PRAISE第二批试验研究Amlodipine对扩张型心肌病的影响。V-HeFTⅢ试验。用Felodipine或安慰剂治疗Ⅱ级心衰病人，也对存活率无效。
在DEFIANTⅠ试验中研究尼索地平对舒张型心衰的影响。舒张型心衰大都由高血压、肥厚型心肌病引起，也有在心梗后发生的运动能力明显下降、端坐呼吸、陈发性夜间呼吸困难、排血分数正常、超声心动图可见心脏不大A/E>1，研究证明尼索地平改善超声心动图舒张功能，运动能力改善，但继续第二批试验，证明尼索地平无效。
我国学者对硝苯吡啶也做了大量工作先后有上海STONE临床试验和成都。结果都支持硝苯吡啶有减少脑血管意外的作用。总的来说现在认为CCB，特别是短效硝苯吡啶能明显使血压下降、反射性心动过速、反射性交感神经紧张，有增加心血管事件的可能性。不应用于高血压治疗，实际上欧美等国，这三年来，已经停止用短效硝苯吡啶治疗高血压，至于长效是否就不会增加心血管事件呢？他们认为由于作用徐缓、不引起反射性心动过速、不引起血压骤降、不会对血管产生快速的切应力和诱发斑块破裂，可以用于治疗高血压。由于短效CCB目前已经停止使用，对于治疗高血压和心绞痛，它们的副作用问题可能就不了了之。, 百拇医药