急进型高血压及肾功能损害的治疗(附二例报告)
作者：吴深宝 付鹏
单位：吴深宝：浙江省义乌市第二人民医院肾内科 322002；付鹏：上海市第二军医大学长海医院肾内科 200433
关键词：
高血压杂志990423
要点：报告2例急进型高血压伴肾功能损害的治疗情况，1例随访半个月，一例随访1个月，血压平稳，肾功有改善。
文章编号：1006-2866(1999)04-0347-02 中图分类号：R544.1;R972;R334;Q592.1
文献标识码：A
Effects Of Captopril,Amlodipine and Diuretics on Renal Function in Short Time in Accelerated Hypertension:Report of two Cases
, 百拇医药
WU Shengbao1,FU Peng2
(1.2nd People Hospital,YiWu,Zejiang 322002; 2.Department of Urology, Changhai Hospital,Shanghai 200433)
急进型高血压 ( Accelerated hypertension) 又称为恶性高血压 (Malignant hypertension)，预后较差，病人多死于肾功能衰竭。因此，选择合理的药物治疗急进型高血压，保护肾功能显得很有必要。现报告二例经临床诊断为急进型高血压，采用卡托普利、氨氯地平和利尿剂治疗，取得良好疗效，结合文献复习进行讨论。
病历摘要
病例 1，患者男，55岁。因夜尿增多三个月，言语欠清，头痛十余天于1999年4月4 日入院。患者近三月来夜尿增多，每晚3～4次，伴体重下降，多饮；近十余天来头痛，言语不清晰，动作不协调，无发热，无呕吐。既往体格检查未作。体检：T 37℃；P 70次/分；R，16次/分；BP 240/130 mmHg。神志清楚，消瘦，步行入院；右侧鼻唇沟轻度变浅，伸舌稍偏左，颈软，双肺未闻干湿性罗音；心尖搏动呈抬举性，心界无扩大，心律齐，杂音未闻杂；腹软，肝脾未触及，腹主动脉未闻及杂音；四肢肌力、肌张力正常，巴宾斯基征(-)，凯尔尼格征(-)。实验室检查：RBC 3.90×1012/L；Hb 97 g/L；PLT 122×109/L；尿蛋白(++)；镜检RBC、WBC均未见。血生化：Scr 137.9 μmol/L，Bun 9 mmol/L，K+ 3.08 mmol/L，Na+ 145.3 mmol/L，Cl- 108.6 mmol/L，Ca2+ 2.06 mmol/L，Mg2+ 0.8 mmol/L,PO43- 0.79 mmol/L，CO2cp 24.5 mmol/L，BG 7.97 mmol/L(餐后2小时血糖8.5 mmol/L)，Ccr 47.4 ml/min。EKG示左室高电压，T波改变。X线胸片示心脏大小正常，呈“靴形”改变。B超示双肾大小形态正常，双肾血管壁回声增强(局部小血管硬化？)。MRI示颅脑多发性腔隙性梗塞、肾上腺无异常。眼底检查：双眼视网膜弥漫性渗出，伴出血，视乳头水肿。临床诊断急进性高血压。在低盐、低蛋白、补钾治疗的基础上，先予卡托普利12.5 mg口服3/d，氨氯地平5 mg口服1/d，双氢克脲塞25mg 2/d，进行24h动态血压监测。12小时后，平稳下降，至入院后第三天改卡托普利25 mg口服3/d，氨氯地平10 mg口服1/d，双氢克尿塞剂量如前，血压控制在135/75 mmHg～140/90 mmHg水平。入院后多次生化检查,4月9日查生化：Scr 120 mol/L,Bun 6.64 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Ccr 52 ml/min，尿蛋白(+)，红细胞和白细胞未见。4月15 日查生化：Scr 101.7 mol/L；Bun 8.82 mmol/L；K+ 4.10 mmol/L；Ccr 66.7 ml/min， 尿蛋白阴性，红细胞和白细胞未见。
, 百拇医药
病例 2，患者男，51岁。因反复头昏，头痛9年，加剧三天于98年9月14日收入院。 患者89年始反复头昏、头痛，经检查血压中度升高，不规则用药。97年4月曾患脑溢血。 三天前头痛明显，视物模糊，伴乏力，纳差，无呕吐。体检：T 36.8℃，P 55次/分， R 16次/分，BP 295/165 mmHg。神志清楚，颜面稍浮肿，鼻唇沟无变浅， 伸舌居中，颈软，双肺未闻干湿性罗音，心尖搏动呈抬举性，心界向左下扩大，心律欠齐，可闻早搏2～3次/分，A2>P2，杂音无；腹平软，肝脾未及，腹主动脉未闻及杂音，四肢肌力、肌张力无异常，病理反射阴性。实验室检查：RBC 3.44×1012/L，Hb 109 g/L，PLT 66×109/L，尿常规示尿蛋白，红细胞痕量，白细胞无；生化示：Scr 340.3 μmol/L，Bun 12.3 mmol/L，K+ 2.65 mmol/L，Na+ 135.7 mmol/L，Cl- 96.7 mmol/L，Ca2+ 2.28 mmol/L，Mg++0.9 mmol/L，PO43-0.88 mmol/L，CO2cp 21 mmol/L，BG 3.95 mmol/L，Ccr 15.1 ml/min。X线胸片：示支气管病变，符合高心(心尖部向左下延伸)。EKG示窦性心动过缓、左室肥厚带损。B超示双肾大小正常，双肾皮质回声增强。眼底检查：双眼底视网膜交叉压迫，伴火焰状出血、棉絮状渗出，视乳头水肿。临床诊断：急进型高血压。在低盐、低蛋白饮食，并控制钾、磷摄入的基础上，先给予卡那普利12.5 mg口服3/d，氨氯地平5 mg 1/d，速尿20 mg口服3/d，在24h动态血压监测下，药物剂量渐加到卡托普利25 mg口服3/d，氨氯地平10 mg 1/d，速尿仍为20 mg口服3/d。血压平稳下降，三天后，波动在120/95 mmHg～140/90 mmHg。多次肾功能和生化检查：9月17日，Scr 300.5 μmol/L，Bun 10.7mmol/L，K+3.07 mmol/L，Na+ 139.1 mmol/L，Cl- 97.3 mmol/L，Ccr 17.1 ml/min。9 月 20 日， Scr 289.1 μmol/L，Bun 12.2 mmol/L；K+ 4.1 mmol/L,Na+ 143.4 mmol/L，CL- 100.9 mmol/L ， Ccr 17.8 ml/min。9月22日示Scr 260 μmol/L，Bun 12.43 mmol/L，K+ 4.25 mmol/L，Na+ 139.5 mmol/L，Cl- 101.6 mmol/L，Ccr 19.7 ml/min。9月23日尿蛋白，红细胞和白细胞未查到。 好转出院，继续服用上述药物，门诊随访。10月30日查：Scr 220 μmol/l,Bun 10.16,Ccr 23.3 ml/min;11月16日查：Scr 168 μmol/l,Bun 9.58 mmol/l,Ccr 30.5 ml/min;12月26日复查：Scr 178 μmol/l,Bun 11.26 mmol/l,Ccr 28.8 ml/min。多次尿常规检查：尿蛋白(++～+++),红细胞 2～4个/HP,白细胞未见。
, 百拇医药
DISCUSSION
约3～4%的中、重度高血压患者可发生急进型高血压。发病机理不详。病理改变为细动脉纤维素样坏死或增生性坏死，肾脏病理改变是肾儿球小动脉和小叶间动脉末端动脉炎，伴有小动脉坏死，肾小球呈特征性的“洋葱皮”样坏死。目前，对急进型高血压诊断仍沿用1979年我国修订的高血压临床分期标准：病情急骤发展，舒张压常持续在130 mmHg以上，并有眼底出血，渗出或视乳头水肿。急进型高血压对肾脏的损害最为出。也有报道一例经肾穿病检证实为急进高血压的肾功能衰竭患者，其眼底改变为高血压Ⅱ期。这提示急进性高血压对器官损害的不平行性。
急进型高血压诊断的建立，须排除继发性恶性高血压，如醛固酮增多症，尤其合并低钾血症时；肾动脉狭窄、铬细胞瘤等，这些疾病均可通过临床、实验室检查等予以排除。
急进型高血压病情发展迅速，如不及时治疗，短期内往往死于肾功能衰竭，占60%；死于脑卒中或心力衰竭者占40%。治疗的关键在于短期内控制血压达到要求水平，并防止肾功能的进一步恶化。1997年美国关于预防、检测、评估与治疗高血压的全国联合委员会第6次报告(JNCⅥ)表明[1]若患者蛋白尿>1 g/24 h，在限制盐(<5 g/d)，蛋白摄入的同地，要用药物将血压控制到130/85 mmHg，才能有效防止肾功能进一步恶化。
, 百拇医药
1998年，国际高血压治疗协作组织的研究表明，只有将血压控制在≤139/83 mmHg内，才能有效防止高血压对器官的损害。通过控制血压保护生命器官功能，即使由于恶性动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也可能恢复其肾功能。在各种降压药物的选择中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙离子拮抗剂(CCB)保护肾脏作用似乎更好，且对左心室肥厚均有逆转作用[2，3]。ACEI制剂不仅能降低系统血压，还能降低肾小球毛细血管内压，减少生长因子和炎症介质的产生[4]，减轻肾脏细胞增殖及细胞外基质的积聚， 及降低细胞外基质降解酶抑制物质的基本表达[5]。钙离子拮抗剂(CCB)抑制细胞膜钙通道，减少钙离子进入外周动脉平滑肌细胞内而降低血管阻力，起到降压作用，并增加肾、心和脑的血流灌注，同时影响肾小球系膜细胞的大分子物质转移和肾脏组织代谢，对肾脏起到一定保护作用。ACEI和 CCB对血糖、脂质代谢无不良影响；ACEI可改善糖和脂质代谢[6] 。 但也有报道， 当 Scr >354 μmol/L时，用ACEI(苯那普利)制剂使血压下降,起始3个月内肾小球滤过率下降[9]，还需注意预防血钾浓度的升高。
, 百拇医药
卡托普利，起效迅速，从小剂量应用，逐渐增加剂量，可使血压缓慢下降，在短期内有效控制血压。氨氯地平为长效钙离子拮抗剂，降压作用稳定而持久。加用双氢克尿塞或速尿有协同降压作用，预防ACEI制剂引起的血钾升高。我们应用卡托普利、氨氯地平和利尿剂治疗急进性高血压，在短期内血压得以满意控制和肾功能有部分改善，同时，一例患者尿蛋白减少。
另外，用ACEI、CCB和利尿剂治疗急进型高血压时，也未见到早期肾功能的一性过下降。一个原因可能是两例患者Scr均未超过354 μmol/L，另一个原因可能是血压下降平稳，避免了快速降压引起的肾血流灌注不足。因此，在Scr<354 μmol/L时，使用ACEI制型治疗急进型高血压是较安全的。
总之，对于急进型高血压早期的患者，应用卡托普利、氨氯地平和利尿剂能快速、安全、有效地控制血压，并使肾脏损害在短期内逆转。
REFERENCES
, 百拇医药
1 陈达光.美国关于预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第6次报告[J] 高血压杂志 1998;6:1-4
2 范泉. 卡托普利治疗高血压左室肥厚和左室舒张功能的临床分析[J] 高血压杂志 1999；7:61～62
3 方宁远，陆惠华，李卫菊等. 氨氯地平治疗老年高血压的临床研究[J] 高血压杂志 1999;7:63～64
4 Klahr S, Morrissey J, Angiotensin Ⅱ and gene expression in the kidney[J] Am J Kidney Dis 1998;31:171～176
5 陈香美，李岩，李文歌等.血管紧张素转化酶抑制剂减轻肾小球硬化机制的探讨[J] 中华肾脏病杂志 1998;14:139～142
, 百拇医药
6 张林. 盐酸苯那普利治疗高血压病68例[J] 高血压杂志 1999;7:59～60
7 Cording Ley FJ, Jones NF. Reversible renal failure in malignant hypertension[J] Clin Nephrol 1980;14:98
8 Pichoso CC, Minuth ANW. Recovery in malignamt hypertension presenting as acute renal failure[J] J Med 1980;53:439
9 Maschil G, ALberti D, Janin G,et al. Effect of the angiotensin converting enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency[J] N Engl J Med 1996;334:939～945
收稿日期：1999-06-14, 百拇医药
单位：吴深宝：浙江省义乌市第二人民医院肾内科 322002；付鹏：上海市第二军医大学长海医院肾内科 200433
关键词：
高血压杂志990423
要点：报告2例急进型高血压伴肾功能损害的治疗情况，1例随访半个月，一例随访1个月，血压平稳，肾功有改善。
文章编号：1006-2866(1999)04-0347-02 中图分类号：R544.1;R972;R334;Q592.1
文献标识码：A
Effects Of Captopril,Amlodipine and Diuretics on Renal Function in Short Time in Accelerated Hypertension:Report of two Cases
, 百拇医药
WU Shengbao1,FU Peng2
(1.2nd People Hospital,YiWu,Zejiang 322002; 2.Department of Urology, Changhai Hospital,Shanghai 200433)
急进型高血压 ( Accelerated hypertension) 又称为恶性高血压 (Malignant hypertension)，预后较差，病人多死于肾功能衰竭。因此，选择合理的药物治疗急进型高血压，保护肾功能显得很有必要。现报告二例经临床诊断为急进型高血压，采用卡托普利、氨氯地平和利尿剂治疗，取得良好疗效，结合文献复习进行讨论。
病历摘要
病例 1，患者男，55岁。因夜尿增多三个月，言语欠清，头痛十余天于1999年4月4 日入院。患者近三月来夜尿增多，每晚3～4次，伴体重下降，多饮；近十余天来头痛，言语不清晰，动作不协调，无发热，无呕吐。既往体格检查未作。体检：T 37℃；P 70次/分；R，16次/分；BP 240/130 mmHg。神志清楚，消瘦，步行入院；右侧鼻唇沟轻度变浅，伸舌稍偏左，颈软，双肺未闻干湿性罗音；心尖搏动呈抬举性，心界无扩大，心律齐，杂音未闻杂；腹软，肝脾未触及，腹主动脉未闻及杂音；四肢肌力、肌张力正常，巴宾斯基征(-)，凯尔尼格征(-)。实验室检查：RBC 3.90×1012/L；Hb 97 g/L；PLT 122×109/L；尿蛋白(++)；镜检RBC、WBC均未见。血生化：Scr 137.9 μmol/L，Bun 9 mmol/L，K+ 3.08 mmol/L，Na+ 145.3 mmol/L，Cl- 108.6 mmol/L，Ca2+ 2.06 mmol/L，Mg2+ 0.8 mmol/L,PO43- 0.79 mmol/L，CO2cp 24.5 mmol/L，BG 7.97 mmol/L(餐后2小时血糖8.5 mmol/L)，Ccr 47.4 ml/min。EKG示左室高电压，T波改变。X线胸片示心脏大小正常，呈“靴形”改变。B超示双肾大小形态正常，双肾血管壁回声增强(局部小血管硬化？)。MRI示颅脑多发性腔隙性梗塞、肾上腺无异常。眼底检查：双眼视网膜弥漫性渗出，伴出血，视乳头水肿。临床诊断急进性高血压。在低盐、低蛋白、补钾治疗的基础上，先予卡托普利12.5 mg口服3/d，氨氯地平5 mg口服1/d，双氢克脲塞25mg 2/d，进行24h动态血压监测。12小时后，平稳下降，至入院后第三天改卡托普利25 mg口服3/d，氨氯地平10 mg口服1/d，双氢克尿塞剂量如前，血压控制在135/75 mmHg～140/90 mmHg水平。入院后多次生化检查,4月9日查生化：Scr 120 mol/L,Bun 6.64 mmol/L，K+ 3.3 mmol/L，Ccr 52 ml/min，尿蛋白(+)，红细胞和白细胞未见。4月15 日查生化：Scr 101.7 mol/L；Bun 8.82 mmol/L；K+ 4.10 mmol/L；Ccr 66.7 ml/min， 尿蛋白阴性，红细胞和白细胞未见。
, 百拇医药
病例 2，患者男，51岁。因反复头昏，头痛9年，加剧三天于98年9月14日收入院。 患者89年始反复头昏、头痛，经检查血压中度升高，不规则用药。97年4月曾患脑溢血。 三天前头痛明显，视物模糊，伴乏力，纳差，无呕吐。体检：T 36.8℃，P 55次/分， R 16次/分，BP 295/165 mmHg。神志清楚，颜面稍浮肿，鼻唇沟无变浅， 伸舌居中，颈软，双肺未闻干湿性罗音，心尖搏动呈抬举性，心界向左下扩大，心律欠齐，可闻早搏2～3次/分，A2>P2，杂音无；腹平软，肝脾未及，腹主动脉未闻及杂音，四肢肌力、肌张力无异常，病理反射阴性。实验室检查：RBC 3.44×1012/L，Hb 109 g/L，PLT 66×109/L，尿常规示尿蛋白，红细胞痕量，白细胞无；生化示：Scr 340.3 μmol/L，Bun 12.3 mmol/L，K+ 2.65 mmol/L，Na+ 135.7 mmol/L，Cl- 96.7 mmol/L，Ca2+ 2.28 mmol/L，Mg++0.9 mmol/L，PO43-0.88 mmol/L，CO2cp 21 mmol/L，BG 3.95 mmol/L，Ccr 15.1 ml/min。X线胸片：示支气管病变，符合高心(心尖部向左下延伸)。EKG示窦性心动过缓、左室肥厚带损。B超示双肾大小正常，双肾皮质回声增强。眼底检查：双眼底视网膜交叉压迫，伴火焰状出血、棉絮状渗出，视乳头水肿。临床诊断：急进型高血压。在低盐、低蛋白饮食，并控制钾、磷摄入的基础上，先给予卡那普利12.5 mg口服3/d，氨氯地平5 mg 1/d，速尿20 mg口服3/d，在24h动态血压监测下，药物剂量渐加到卡托普利25 mg口服3/d，氨氯地平10 mg 1/d，速尿仍为20 mg口服3/d。血压平稳下降，三天后，波动在120/95 mmHg～140/90 mmHg。多次肾功能和生化检查：9月17日，Scr 300.5 μmol/L，Bun 10.7mmol/L，K+3.07 mmol/L，Na+ 139.1 mmol/L，Cl- 97.3 mmol/L，Ccr 17.1 ml/min。9 月 20 日， Scr 289.1 μmol/L，Bun 12.2 mmol/L；K+ 4.1 mmol/L,Na+ 143.4 mmol/L，CL- 100.9 mmol/L ， Ccr 17.8 ml/min。9月22日示Scr 260 μmol/L，Bun 12.43 mmol/L，K+ 4.25 mmol/L，Na+ 139.5 mmol/L，Cl- 101.6 mmol/L，Ccr 19.7 ml/min。9月23日尿蛋白，红细胞和白细胞未查到。 好转出院，继续服用上述药物，门诊随访。10月30日查：Scr 220 μmol/l,Bun 10.16,Ccr 23.3 ml/min;11月16日查：Scr 168 μmol/l,Bun 9.58 mmol/l,Ccr 30.5 ml/min;12月26日复查：Scr 178 μmol/l,Bun 11.26 mmol/l,Ccr 28.8 ml/min。多次尿常规检查：尿蛋白(++～+++),红细胞 2～4个/HP,白细胞未见。
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DISCUSSION
约3～4%的中、重度高血压患者可发生急进型高血压。发病机理不详。病理改变为细动脉纤维素样坏死或增生性坏死，肾脏病理改变是肾儿球小动脉和小叶间动脉末端动脉炎，伴有小动脉坏死，肾小球呈特征性的“洋葱皮”样坏死。目前，对急进型高血压诊断仍沿用1979年我国修订的高血压临床分期标准：病情急骤发展，舒张压常持续在130 mmHg以上，并有眼底出血，渗出或视乳头水肿。急进型高血压对肾脏的损害最为出。也有报道一例经肾穿病检证实为急进高血压的肾功能衰竭患者，其眼底改变为高血压Ⅱ期。这提示急进性高血压对器官损害的不平行性。
急进型高血压诊断的建立，须排除继发性恶性高血压，如醛固酮增多症，尤其合并低钾血症时；肾动脉狭窄、铬细胞瘤等，这些疾病均可通过临床、实验室检查等予以排除。
急进型高血压病情发展迅速，如不及时治疗，短期内往往死于肾功能衰竭，占60%；死于脑卒中或心力衰竭者占40%。治疗的关键在于短期内控制血压达到要求水平，并防止肾功能的进一步恶化。1997年美国关于预防、检测、评估与治疗高血压的全国联合委员会第6次报告(JNCⅥ)表明[1]若患者蛋白尿>1 g/24 h，在限制盐(<5 g/d)，蛋白摄入的同地，要用药物将血压控制到130/85 mmHg，才能有效防止肾功能进一步恶化。
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1998年，国际高血压治疗协作组织的研究表明，只有将血压控制在≤139/83 mmHg内，才能有效防止高血压对器官的损害。通过控制血压保护生命器官功能，即使由于恶性动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也可能恢复其肾功能。在各种降压药物的选择中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙离子拮抗剂(CCB)保护肾脏作用似乎更好，且对左心室肥厚均有逆转作用[2，3]。ACEI制剂不仅能降低系统血压，还能降低肾小球毛细血管内压，减少生长因子和炎症介质的产生[4]，减轻肾脏细胞增殖及细胞外基质的积聚， 及降低细胞外基质降解酶抑制物质的基本表达[5]。钙离子拮抗剂(CCB)抑制细胞膜钙通道，减少钙离子进入外周动脉平滑肌细胞内而降低血管阻力，起到降压作用，并增加肾、心和脑的血流灌注，同时影响肾小球系膜细胞的大分子物质转移和肾脏组织代谢，对肾脏起到一定保护作用。ACEI和 CCB对血糖、脂质代谢无不良影响；ACEI可改善糖和脂质代谢[6] 。 但也有报道， 当 Scr >354 μmol/L时，用ACEI(苯那普利)制剂使血压下降,起始3个月内肾小球滤过率下降[9]，还需注意预防血钾浓度的升高。
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卡托普利，起效迅速，从小剂量应用，逐渐增加剂量，可使血压缓慢下降，在短期内有效控制血压。氨氯地平为长效钙离子拮抗剂，降压作用稳定而持久。加用双氢克尿塞或速尿有协同降压作用，预防ACEI制剂引起的血钾升高。我们应用卡托普利、氨氯地平和利尿剂治疗急进性高血压，在短期内血压得以满意控制和肾功能有部分改善，同时，一例患者尿蛋白减少。
另外，用ACEI、CCB和利尿剂治疗急进型高血压时，也未见到早期肾功能的一性过下降。一个原因可能是两例患者Scr均未超过354 μmol/L，另一个原因可能是血压下降平稳，避免了快速降压引起的肾血流灌注不足。因此，在Scr<354 μmol/L时，使用ACEI制型治疗急进型高血压是较安全的。
总之，对于急进型高血压早期的患者，应用卡托普利、氨氯地平和利尿剂能快速、安全、有效地控制血压，并使肾脏损害在短期内逆转。
REFERENCES
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1 陈达光.美国关于预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第6次报告[J] 高血压杂志 1998;6:1-4
2 范泉. 卡托普利治疗高血压左室肥厚和左室舒张功能的临床分析[J] 高血压杂志 1999；7:61～62
3 方宁远，陆惠华，李卫菊等. 氨氯地平治疗老年高血压的临床研究[J] 高血压杂志 1999;7:63～64
4 Klahr S, Morrissey J, Angiotensin Ⅱ and gene expression in the kidney[J] Am J Kidney Dis 1998;31:171～176
5 陈香美，李岩，李文歌等.血管紧张素转化酶抑制剂减轻肾小球硬化机制的探讨[J] 中华肾脏病杂志 1998;14:139～142
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6 张林. 盐酸苯那普利治疗高血压病68例[J] 高血压杂志 1999;7:59～60
7 Cording Ley FJ, Jones NF. Reversible renal failure in malignant hypertension[J] Clin Nephrol 1980;14:98
8 Pichoso CC, Minuth ANW. Recovery in malignamt hypertension presenting as acute renal failure[J] J Med 1980;53:439
9 Maschil G, ALberti D, Janin G,et al. Effect of the angiotensin converting enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency[J] N Engl J Med 1996;334:939～945
收稿日期：1999-06-14, 百拇医药