不典型胸膜炎疾病的CT诊断价值
作者：王春艳 齐风鸣 刘爱斌
单位：太原市结核病医院(030053) 王春艳 齐风鸣；山西医科大学第二医院 刘爱斌
关键词：
影像诊断
本文对近4年来经治的24例不典型胸膜疾病的X线片与CT影像进行回顾分析，旨在探讨CT在胸膜疾病中的诊断价值。
1 临床资料
本组共24例，其中男性13例，女性11例；年龄最小18岁，最大75岁，平均年龄42岁，病程28d～7年。本组病例均有不同程度的消瘦、低热、盗汗及胸痛等临床症状。其中伴有咳嗽18例，气短6例。全部病例的胸部X线片及CT和有关资料完整。
2 胸部X线片与CT影像比较结果
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2.1 胸部孤立性和多发性肿块：24例中11例X线胸片显示肺内有密度一致、边缘较清之球形或椭圆形影，部分有轻度局限性胸膜增厚影像。位于右肺下叶前部2例，下叶后部6例，左上叶前部3例，最小约2.5cm×3cm左右，最大者达6cm×8.5cm。 疑诊为肺结核球或肺肿瘤。经胸部CT检查发现与前胸膜紧密相连者4例，与后胸膜密切相连者7例，均呈丘形或扁丘状，周围胸膜呈均匀性增厚，与胸壁夹角呈钝角，CT值2Hu～25Hu，其中1例外壁并有环型钙化。 胸部B超探查均提示有液性暗区， 经定位穿刺(5/11)抽出橙黄色液体，4例(4/11)为脓液，2例(2/11)穿刺未能抽出液体，经手术病理检查为胸膜结核瘤。
2.2 胸部多房性或局限性囊腔： 另外8例X线胸片显示肺部中下野有大小不等边界不规整之多发性透光区，周围可见点条状影，多伴有肋膈角或心膈角粘连。临床诊断肺结核伴多发性空洞，合并继发感染。经抗结核和抗炎治疗效果不明显，而CT检查则显示胸壁凸入肺内之半圆形透光区，内壁比较光整，部分伴有液平面，未见引流支气管。最小为2.2cm×3cm，最大约3cm×5cm左右。其中3例诊断为局限性气胸，3例为多房性气胸， 2例合并有液气胸。
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2.3 胸膜增厚：还有5例胸部X线片显示胸膜不规则增厚， 无胸廓萎陷和肋间隙变窄，临床诊断为陈旧性胸膜炎，而患者胸痛较明显，临床症状与胸片不符。经胸部CT检查患侧胸膜呈大小不等，密度均匀，凹凸不平丘形影及胸膜增厚，部分同侧胸腔合并少量积液。其中2例经胸膜活检确诊为胸膜间瘤，另外3例行外科手术， 病理检查2例为弥漫性胸膜间瘤，1例为胸膜结核瘤。
3 讨论
临床上一些不典型的胸膜疾病，在普通X线片上常常相互混淆，极易误诊， 而CT的组织密度分辨力远大于胸部X线片，可以分辨胸腔内各种不同的器官组织及其病变〔1〕。
3.1 多发性及局限性积液：胸部CT是侦测及追踪结核性胸膜炎的最佳手段，CT的横切方式很容易区分出胸膜病变内的液体、软组织或钙化成分〔1〕。本组的CT资料显示包裹性积液，而在X线平片上形态不一，呈球形椭圆形，酷似肺内结核球或肿瘤， 尤其发生于右侧水平裂包裹更易误诊。致使临床延误诊治，有的形成脓胸或胸膜结核瘤，造成内科难以治疗，只有外科手术，不仅给患者加重经济负担，还给其造成身体和精神痛苦。高分辨CT在脓胸诊断上有重要作用，静脉注射造影剂后，脏壁胸膜的增强，胸膜外肋下组织的增厚及胸膜外脂肪层CT值增高表现，在大多数脓胸病人中存在， 而漏出液病人中罕见〔2〕。
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3.2 局限性气胸、脓气胸：成系列的CT扫描断面可提供全液腔三维概念， 能够分清病变在肺实质或胸膜腔内〔3〕。本组有8例胸部X线片误诊为肺结核空洞并感染。胸部CT检查囊腔与胸膜密切相关，多发于前或后近纵隔胸膜处，且内壁光滑，无引流支气管，与移位肺之间有明显分界，变换体位扫描脓腔的外形可有改变〔3〕。部分可见索条状粘连纤维组织。而结核空洞或肺脓肿时，空腔内壁表现不规波浪形，往往有引流支气管。从而我们认为胸片出现不规则气腔或可疑液平不能作出定位者。在经济条件允许下，可考虑胸部CT检查，以确定气腔部位、范围、为治疗提供定位信息。
3.3 胸膜间皮瘤： 胸膜间皮瘤在X线片通常表现为不规则的或结节状的胸膜增厚〔2〕，临床极易误诊。本组有5例初诊时均误诊陈旧性胸膜炎， 终因胸痛较重而行CT检查发现肥厚胸膜上有大小不等，密度均匀，结节状影，增强后肿块增强可与增厚胸膜鉴别。尤其弥漫型胸膜间皮瘤与慢性脓胸所致胸膜增厚极易混淆〔4〕。因此对于临床上胸痛明显者伴有胸膜肥厚，而无明显肋间狭窄，应尽早做CT或胸膜活检明确诊断。
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3.4 误诊原因分析：①由于普通X线片成像局限性，胸膜病变与肺组织重叠，不易确认。②临床医生对X线片未做认真的观察及分析。③忽略病史，11例包裹性积液中9例(82%)既往有胸膜炎病史。④动态观察不够。从而笔者认为对于一些治疗效果不满意， 诊断困难的病例，CT可作为X线的补充手段，为诊治提供及时有效的方法和依据。
参考文献
1 李仁智中国防痨杂志，1996，18(3)：101～102
2 李孳，杨怀远中国实用内科杂志，1997，17(6)：365～366
3 李果珍主编临床CT诊断学北京：人民卫生出版社，1993.52
4 陈星荣，沈天真，段承祥等主编全身CT和MRI上海：上海医科大学出版社，1995.461
(收稿日期：1999-01-05)
作者简介：王春艳，女，1952年5月生，副主任医师，太原市结核病医院，030053, http://www.100md.com
单位：太原市结核病医院(030053) 王春艳 齐风鸣；山西医科大学第二医院 刘爱斌
关键词：
影像诊断
本文对近4年来经治的24例不典型胸膜疾病的X线片与CT影像进行回顾分析，旨在探讨CT在胸膜疾病中的诊断价值。
1 临床资料
本组共24例，其中男性13例，女性11例；年龄最小18岁，最大75岁，平均年龄42岁，病程28d～7年。本组病例均有不同程度的消瘦、低热、盗汗及胸痛等临床症状。其中伴有咳嗽18例，气短6例。全部病例的胸部X线片及CT和有关资料完整。
2 胸部X线片与CT影像比较结果
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2.1 胸部孤立性和多发性肿块：24例中11例X线胸片显示肺内有密度一致、边缘较清之球形或椭圆形影，部分有轻度局限性胸膜增厚影像。位于右肺下叶前部2例，下叶后部6例，左上叶前部3例，最小约2.5cm×3cm左右，最大者达6cm×8.5cm。 疑诊为肺结核球或肺肿瘤。经胸部CT检查发现与前胸膜紧密相连者4例，与后胸膜密切相连者7例，均呈丘形或扁丘状，周围胸膜呈均匀性增厚，与胸壁夹角呈钝角，CT值2Hu～25Hu，其中1例外壁并有环型钙化。 胸部B超探查均提示有液性暗区， 经定位穿刺(5/11)抽出橙黄色液体，4例(4/11)为脓液，2例(2/11)穿刺未能抽出液体，经手术病理检查为胸膜结核瘤。
2.2 胸部多房性或局限性囊腔： 另外8例X线胸片显示肺部中下野有大小不等边界不规整之多发性透光区，周围可见点条状影，多伴有肋膈角或心膈角粘连。临床诊断肺结核伴多发性空洞，合并继发感染。经抗结核和抗炎治疗效果不明显，而CT检查则显示胸壁凸入肺内之半圆形透光区，内壁比较光整，部分伴有液平面，未见引流支气管。最小为2.2cm×3cm，最大约3cm×5cm左右。其中3例诊断为局限性气胸，3例为多房性气胸， 2例合并有液气胸。
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2.3 胸膜增厚：还有5例胸部X线片显示胸膜不规则增厚， 无胸廓萎陷和肋间隙变窄，临床诊断为陈旧性胸膜炎，而患者胸痛较明显，临床症状与胸片不符。经胸部CT检查患侧胸膜呈大小不等，密度均匀，凹凸不平丘形影及胸膜增厚，部分同侧胸腔合并少量积液。其中2例经胸膜活检确诊为胸膜间瘤，另外3例行外科手术， 病理检查2例为弥漫性胸膜间瘤，1例为胸膜结核瘤。
3 讨论
临床上一些不典型的胸膜疾病，在普通X线片上常常相互混淆，极易误诊， 而CT的组织密度分辨力远大于胸部X线片，可以分辨胸腔内各种不同的器官组织及其病变〔1〕。
3.1 多发性及局限性积液：胸部CT是侦测及追踪结核性胸膜炎的最佳手段，CT的横切方式很容易区分出胸膜病变内的液体、软组织或钙化成分〔1〕。本组的CT资料显示包裹性积液，而在X线平片上形态不一，呈球形椭圆形，酷似肺内结核球或肿瘤， 尤其发生于右侧水平裂包裹更易误诊。致使临床延误诊治，有的形成脓胸或胸膜结核瘤，造成内科难以治疗，只有外科手术，不仅给患者加重经济负担，还给其造成身体和精神痛苦。高分辨CT在脓胸诊断上有重要作用，静脉注射造影剂后，脏壁胸膜的增强，胸膜外肋下组织的增厚及胸膜外脂肪层CT值增高表现，在大多数脓胸病人中存在， 而漏出液病人中罕见〔2〕。
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3.2 局限性气胸、脓气胸：成系列的CT扫描断面可提供全液腔三维概念， 能够分清病变在肺实质或胸膜腔内〔3〕。本组有8例胸部X线片误诊为肺结核空洞并感染。胸部CT检查囊腔与胸膜密切相关，多发于前或后近纵隔胸膜处，且内壁光滑，无引流支气管，与移位肺之间有明显分界，变换体位扫描脓腔的外形可有改变〔3〕。部分可见索条状粘连纤维组织。而结核空洞或肺脓肿时，空腔内壁表现不规波浪形，往往有引流支气管。从而我们认为胸片出现不规则气腔或可疑液平不能作出定位者。在经济条件允许下，可考虑胸部CT检查，以确定气腔部位、范围、为治疗提供定位信息。
3.3 胸膜间皮瘤： 胸膜间皮瘤在X线片通常表现为不规则的或结节状的胸膜增厚〔2〕，临床极易误诊。本组有5例初诊时均误诊陈旧性胸膜炎， 终因胸痛较重而行CT检查发现肥厚胸膜上有大小不等，密度均匀，结节状影，增强后肿块增强可与增厚胸膜鉴别。尤其弥漫型胸膜间皮瘤与慢性脓胸所致胸膜增厚极易混淆〔4〕。因此对于临床上胸痛明显者伴有胸膜肥厚，而无明显肋间狭窄，应尽早做CT或胸膜活检明确诊断。
, 百拇医药
3.4 误诊原因分析：①由于普通X线片成像局限性，胸膜病变与肺组织重叠，不易确认。②临床医生对X线片未做认真的观察及分析。③忽略病史，11例包裹性积液中9例(82%)既往有胸膜炎病史。④动态观察不够。从而笔者认为对于一些治疗效果不满意， 诊断困难的病例，CT可作为X线的补充手段，为诊治提供及时有效的方法和依据。
参考文献
1 李仁智中国防痨杂志，1996，18(3)：101～102
2 李孳，杨怀远中国实用内科杂志，1997，17(6)：365～366
3 李果珍主编临床CT诊断学北京：人民卫生出版社，1993.52
4 陈星荣，沈天真，段承祥等主编全身CT和MRI上海：上海医科大学出版社，1995.461
(收稿日期：1999-01-05)
作者简介：王春艳，女，1952年5月生，副主任医师，太原市结核病医院，030053, http://www.100md.com