髂骨复合瓣移植肢体运动障碍的临床研究
作者：南欣荣 沈国芳 张念光SammanN
单位：山西医科大学第一医院(030001)南欣荣；上海第二医科大学口腔医学院唐友盛沈国芳；香港大学口腔颌面外科学系张念光SammanN
关键词：髂骨复合瓣；骨移植；运动障碍
髂骨复合瓣移植肢体运动障碍的临床研究
摘 要 目的：报道髂骨复合瓣移植肢体运动障碍前瞻性临床研究结果。方法：39例下颌骨缺损患者切取旋髂深动脉髂骨复合瓣41块，随访半年以上28例患者采用自拟运动功能评价百分法分优、良、可、差四个等级进行综合评价。结果：6个月：优53.57%(15/28)，良14.29%(4/28)，可21.43%(6/28)，差10.71%(3/28)；1年：优90%(9/10)，差10%(1/10)。结论：①大多数患者运动障碍是暂时的， 6个月～1年均能恢复至正常或接近正常。②股神经麻痹与术中过度剥离髂腰肌及臀肌而又未有效重建新的骨肌附丽是肢体运动障碍的两个主要原因。
, 百拇医药
运动障碍是髂骨复合瓣移植最严重的并发症之一〔1～3〕。 本研究通过对髂骨复合瓣移植肢体运动障碍的临床综合评价，旨在探讨其发生机制，并提出相应预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择： 1995年3月—1998年8月我科进行髂骨复合瓣移植符合选择标准的病例。
1.1.2 病例选择标准：①髂嵴前部全厚截骨块≥6.0cm×2.0cm， 髂骨复合瓣以旋髂深血管为蒂。②无骨盆、下肢疾患及外伤畸形，如关节炎等。③无对组织愈合有明显影响的系统性疾患，如糖尿病等。④无神经系统疾患，如周围神经炎等。
1.1.3 移植骨类型，性别，年龄，骨块大小：共39例41侧供区，其中2例切取双侧，男性25例，女性14例，平均年龄34.7岁(13岁～64岁)，骨块平均大小8.9cm×2.6cm。
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1.2 肢体运动功能评价方法
术前、术后2周～3周及术后连续随访中按第105页表1内容进行记录，参照Enneking〔4〕及王岩〔5〕髋关节功能评价标准拟定一百分评价标准，由于髂骨复合瓣移植对髋关节的影响为关节外因素，故各项评价指标均相应提高。疼痛分类是指：①轻度：行走过程中偶有微痛。②中度：疼痛较轻，休息后消失，不影响工作与生活。③重度：疼痛较明显，影响工作与生活。跛行主要根据患者家属与医生评价相结合来分类：①轻度：不明显，留心才能观察到。②中度：较明显，但摆动幅度小，行走较快。③重度：摆动幅度大，行走缓慢。其它项目比较容易理解，不再分述。
2 结果
本组共39例，术后随访6个月以上28例，1年以上10例，由于术后早期对运动功能影响因素较多，故仅对超过6个月的28例按表1进行综合评价，结果见第105页表2。
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表1 髂骨复合瓣移植肢体运动功能评价百分法
疼痛(15分)
步态障碍(跛行)(15分)
A无痛15
A无15
B轻度10
B轻度10
C中度
C中度
D重度0
D重度0
行走距离(15分)
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日常生活与工作能力(15分)
A无限制15
A与术前无异或能胜任较重体力劳动
B>1000m
B胜任一般工作与劳动(轻体力)10
C500m～1000m5
C胜任日常生活5
D<500m或支具0
D日常生活受限0
屈髋肌力(15分)
Trendelenburg征(5分)
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A正常或略有降低
A(-)5
B抗阻力超过对侧1/210
B(+)患肢能独立站稳3
C抗阻力弱
C(+)患肢不能独立站稳0
D肌力3级或以下 0
髋关节主动活动度(差值)(20分)
屈曲(10分)
外展(5分)
<10° 10
<5° 10
, 百拇医药
10°～19° 6
5°～9° 6
20°～29° 3
10°～15° 3
>30° 0
>16° 0
内旋(3分)
外旋(2分)
<5° 3
<5° 2
5°～9° 2
5°～9° 1
, 百拇医药
>10° 0
>10° 0
注：评价标准：优>90分，良80分～89分，可70分～79分，差<69分。
表2结果表明：术后6个月时仅有15(53.57%)例肢体运动功能基本恢复正常(优)，说明髂骨复合瓣移植对肢体运动功能的影响是巨大的。6个月综合评分达良、可者经肌力代偿，运动障碍可逐步恢复，但6个月时评价差者运动差3(10.71%)1(10%)障碍恢复较差，将遗留永久跛行。
表2 髂骨复合瓣移植肢体运动功能综合评价结果
6月(28例)
1年(10例)
优
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15(53.57%)
9(90%)
良
4(14.29%)
——
可
6(21.43%)
——
3 讨论
3.1 髂骨复合瓣移植步态障碍(跛行)的发生机制：术后2周～3周几乎所有患者均表现有行走疼痛及严重跛行，行走时患肢不能用力负重，负重期时间缩短，患肢迅速起步，形成保护性跛行(antalgiclimp)。由于臀中、小肌及阔筋膜张肌的广泛剥离与切断，术后肌力明显下降，尤其是臀中肌不能正常发挥其固定骨盆的作用，患肢负重时，对侧骨盆下降，为提升健侧骨盆，以利于抬足离地，则身体向患侧倾斜，这样行走时健侧骨盆上下起伏，躯干来回摆动，形成倾倒步态(glutealgait)。 若为双侧髂骨移植术，则两侧骨盆交替起伏，身干来回左右摇摆，恰似鸭子走路，称鸭行步态。有学者〔6〕认为阔筋膜张肌的不完全再附着是造成跛行的主要原因，但阔筋膜张肌非主要外展肌，其外展力不到臀中、小肌合力的四分之一〔7〕，因此我们认为步态障碍的主要原因为臀中、小肌，阔筋膜张肌广泛剥离、切断后肌收缩而未能重建有效的骨肌附丽，其中臀中肌起主要作用。 本组28例，术后6个月时约50%的患者仍有不同程度跛行，临床主要表现为髋屈曲、外展力明显下降及主动活动度受限，Trendelenburg征阳性， 这充分表明髂腰肌与臀肌的决定性作用。除肌神经麻痹1例外，另外2例中重度患者随访中我们发现其阔筋膜张肌与臀中肌均隆起于骨外下方，与残留骨端未形成附着点， 这2例患者肢体运动功能差，综合评分分别为54分与26分，其跛行恢复的可能性不大。因此，有学者〔8〕建议取骨时应始于髂前上棘后2cm，但不适用于髂骨复合瓣移植重建大型下颌骨缺损。 Shenaq〔9〕仅切取髂嵴内侧骨板，保留外侧骨板及相应肌附着，但不适用于髂骨肌皮瓣移植。
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3.2 股神经麻痹对运动功能的影响： 股神经麻痹致髂腰肌、缝匠肌、股四头肌瘫痪，本组出现1例，于术后3周发现，尽管术后半年感觉功能及膝腱反射有所恢复，但股四头肌萎缩，大腿明显变细，坐位时屈髋、伸膝肌力均不足3级，患肢无力， 行走缓慢，登楼梯困难，表现为股四头肌瘫痪步态。按表1评分共21分，说明肢体运动功能严重受损。术中腹股沟区解剖旋髂深血管起点时未打开髂筋膜， 不可能损伤股神经。该患者继发股神经痛，表现为不全麻痹，可初步诊断为股神经嵌压损伤。原因可能为髂筋膜下血肿压迫或缝合髂筋膜过紧压迫损伤，且后者可能性大。由于该患者为下颌骨骨肉瘤切除一期下颌骨复合缺损重建，家属拒绝进一步诊治。该类患者易漏诊，对于严重步态障碍，半年甚至1年仍无明显恢复者应排除股神经麻痹。
3.3 手术创伤大小及伤口裂开对运动功能的影响： 本组行双侧髂骨复合瓣一期移植的2例患者6个月综合评分分别为70分、71分， 说明创伤大小直接影响供区运动功能的恢复。本组术后早期肌层广泛裂开者5例， 2例术后又进行二期缝合手术者运动障碍恢复达优，2例可，1例差。主要原因为伤口裂开后髂腰肌、臀肌、缝匠肌、阔筋膜张肌难以重建有效的骨肌附丽，同时也说明该类患者二期手术对肢体运动功能恢复有效。
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3.4 功能锻炼对运动障碍恢复的影响：由于肌组织可塑性很大， 一定量的肌组织损伤，可通过功能锻炼使正常肌纤维增粗，肌力增强来代偿，另外，由于髋关节每一种运动都是由多个肌肉来协同完成的，功能锻炼有助于协同肌来代偿，肌组织损伤越大，则运动障碍恢复时间越长。随访中我们发现随着髋屈曲、外展力及主动活动度的逐渐恢复，跛行消失，失代偿将致长期跛行，本组有2例即属于该情况。
3.5 减少肢体运动障碍的措施： ①术中根据取骨长度及高度，尽量减少不必要的阔筋膜张肌、臀中、小肌及髂肌的广泛剥离。 ② 根据DCIA的位置尽量少携带肌袖。携带皮岛时，由于DCIA皮肤穿支血管主要分布于髂前上棘向后约8.0cm～9.0cm，髂嵴缘向内约2.5cm范围内〔10〕。肌袖切取不可过宽，否则易致伤口缝合时张力过大，术后伤口裂开。③髂肌筋膜与腹横筋膜缝合时应注意张力过大易致股神经压迫损伤，利用臀筋膜、腹外斜肌腱膜的坚韧性将阔筋膜张肌、臀中、小肌、缝匠肌与腹肌严密可靠缝合，必要时骨组织钻孔，以保证重建有效的骨肌附着。④常规放置有效负压引流，防止血肿形成。
, 百拇医药
参考文献
1 Forrest C,Boyd B, Manktelow R et al.Br J Plast Surg,1992,45(2)：89～93
2 Stock W,Lewan U，Dielert E et al.Eur J Plast Surg,1996,19(3):117～123
3 Jewer DD,Boyd JB, Manktelow RT et al.Plast Reconstr Surg,1989,84(3):391～403
4 Enneking WF. Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York: Churchill, 1987. 626～639
5 王岩，朱盛修.骨与关节损伤杂志，1994，9(2)：142～144
, 百拇医药
6 Marx RE, Marales MJ.J Oral Maxillofac Surg, 1988,48(3):196～203
7 范时雨，汤荣彬，徐宇伦译.四肢与脊背功能解剖学.北京：人民军医出版社，1985138～159
8 LaurieSWS, KabanLB, Mulliken JB et al. Plast Reconstr Surg,1984,73(6):933～938
9 Shenaq SM, Klebuc MJA. Microsurgery, 1994,15(12):825～830
10 UrkenML, BuchbinderD, WeiburgH et al. Otolaryngol Head Neck Surg,1989,101(1):56～73
(收稿日期：1998-12-21)
作者简介：南欣荣，男，1965年5月生，主治医师，山西医科大学第一医院，030001, 百拇医药
单位：山西医科大学第一医院(030001)南欣荣；上海第二医科大学口腔医学院唐友盛沈国芳；香港大学口腔颌面外科学系张念光SammanN
关键词：髂骨复合瓣；骨移植；运动障碍
髂骨复合瓣移植肢体运动障碍的临床研究
摘 要 目的：报道髂骨复合瓣移植肢体运动障碍前瞻性临床研究结果。方法：39例下颌骨缺损患者切取旋髂深动脉髂骨复合瓣41块，随访半年以上28例患者采用自拟运动功能评价百分法分优、良、可、差四个等级进行综合评价。结果：6个月：优53.57%(15/28)，良14.29%(4/28)，可21.43%(6/28)，差10.71%(3/28)；1年：优90%(9/10)，差10%(1/10)。结论：①大多数患者运动障碍是暂时的， 6个月～1年均能恢复至正常或接近正常。②股神经麻痹与术中过度剥离髂腰肌及臀肌而又未有效重建新的骨肌附丽是肢体运动障碍的两个主要原因。
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运动障碍是髂骨复合瓣移植最严重的并发症之一〔1～3〕。 本研究通过对髂骨复合瓣移植肢体运动障碍的临床综合评价，旨在探讨其发生机制，并提出相应预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择： 1995年3月—1998年8月我科进行髂骨复合瓣移植符合选择标准的病例。
1.1.2 病例选择标准：①髂嵴前部全厚截骨块≥6.0cm×2.0cm， 髂骨复合瓣以旋髂深血管为蒂。②无骨盆、下肢疾患及外伤畸形，如关节炎等。③无对组织愈合有明显影响的系统性疾患，如糖尿病等。④无神经系统疾患，如周围神经炎等。
1.1.3 移植骨类型，性别，年龄，骨块大小：共39例41侧供区，其中2例切取双侧，男性25例，女性14例，平均年龄34.7岁(13岁～64岁)，骨块平均大小8.9cm×2.6cm。
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1.2 肢体运动功能评价方法
术前、术后2周～3周及术后连续随访中按第105页表1内容进行记录，参照Enneking〔4〕及王岩〔5〕髋关节功能评价标准拟定一百分评价标准，由于髂骨复合瓣移植对髋关节的影响为关节外因素，故各项评价指标均相应提高。疼痛分类是指：①轻度：行走过程中偶有微痛。②中度：疼痛较轻，休息后消失，不影响工作与生活。③重度：疼痛较明显，影响工作与生活。跛行主要根据患者家属与医生评价相结合来分类：①轻度：不明显，留心才能观察到。②中度：较明显，但摆动幅度小，行走较快。③重度：摆动幅度大，行走缓慢。其它项目比较容易理解，不再分述。
2 结果
本组共39例，术后随访6个月以上28例，1年以上10例，由于术后早期对运动功能影响因素较多，故仅对超过6个月的28例按表1进行综合评价，结果见第105页表2。
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表1 髂骨复合瓣移植肢体运动功能评价百分法
疼痛(15分)
步态障碍(跛行)(15分)
A无痛15
A无15
B轻度10
B轻度10
C中度
C中度
D重度0
D重度0
行走距离(15分)
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日常生活与工作能力(15分)
A无限制15
A与术前无异或能胜任较重体力劳动
B>1000m
B胜任一般工作与劳动(轻体力)10
C500m～1000m5
C胜任日常生活5
D<500m或支具0
D日常生活受限0
屈髋肌力(15分)
Trendelenburg征(5分)
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A正常或略有降低
A(-)5
B抗阻力超过对侧1/210
B(+)患肢能独立站稳3
C抗阻力弱
C(+)患肢不能独立站稳0
D肌力3级或以下 0
髋关节主动活动度(差值)(20分)
屈曲(10分)
外展(5分)
<10° 10
<5° 10
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10°～19° 6
5°～9° 6
20°～29° 3
10°～15° 3
>30° 0
>16° 0
内旋(3分)
外旋(2分)
<5° 3
<5° 2
5°～9° 2
5°～9° 1
, 百拇医药
>10° 0
>10° 0
注：评价标准：优>90分，良80分～89分，可70分～79分，差<69分。
表2结果表明：术后6个月时仅有15(53.57%)例肢体运动功能基本恢复正常(优)，说明髂骨复合瓣移植对肢体运动功能的影响是巨大的。6个月综合评分达良、可者经肌力代偿，运动障碍可逐步恢复，但6个月时评价差者运动差3(10.71%)1(10%)障碍恢复较差，将遗留永久跛行。
表2 髂骨复合瓣移植肢体运动功能综合评价结果
6月(28例)
1年(10例)
优
, 百拇医药
15(53.57%)
9(90%)
良
4(14.29%)
——
可
6(21.43%)
——
3 讨论
3.1 髂骨复合瓣移植步态障碍(跛行)的发生机制：术后2周～3周几乎所有患者均表现有行走疼痛及严重跛行，行走时患肢不能用力负重，负重期时间缩短，患肢迅速起步，形成保护性跛行(antalgiclimp)。由于臀中、小肌及阔筋膜张肌的广泛剥离与切断，术后肌力明显下降，尤其是臀中肌不能正常发挥其固定骨盆的作用，患肢负重时，对侧骨盆下降，为提升健侧骨盆，以利于抬足离地，则身体向患侧倾斜，这样行走时健侧骨盆上下起伏，躯干来回摆动，形成倾倒步态(glutealgait)。 若为双侧髂骨移植术，则两侧骨盆交替起伏，身干来回左右摇摆，恰似鸭子走路，称鸭行步态。有学者〔6〕认为阔筋膜张肌的不完全再附着是造成跛行的主要原因，但阔筋膜张肌非主要外展肌，其外展力不到臀中、小肌合力的四分之一〔7〕，因此我们认为步态障碍的主要原因为臀中、小肌，阔筋膜张肌广泛剥离、切断后肌收缩而未能重建有效的骨肌附丽，其中臀中肌起主要作用。 本组28例，术后6个月时约50%的患者仍有不同程度跛行，临床主要表现为髋屈曲、外展力明显下降及主动活动度受限，Trendelenburg征阳性， 这充分表明髂腰肌与臀肌的决定性作用。除肌神经麻痹1例外，另外2例中重度患者随访中我们发现其阔筋膜张肌与臀中肌均隆起于骨外下方，与残留骨端未形成附着点， 这2例患者肢体运动功能差，综合评分分别为54分与26分，其跛行恢复的可能性不大。因此，有学者〔8〕建议取骨时应始于髂前上棘后2cm，但不适用于髂骨复合瓣移植重建大型下颌骨缺损。 Shenaq〔9〕仅切取髂嵴内侧骨板，保留外侧骨板及相应肌附着，但不适用于髂骨肌皮瓣移植。
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3.2 股神经麻痹对运动功能的影响： 股神经麻痹致髂腰肌、缝匠肌、股四头肌瘫痪，本组出现1例，于术后3周发现，尽管术后半年感觉功能及膝腱反射有所恢复，但股四头肌萎缩，大腿明显变细，坐位时屈髋、伸膝肌力均不足3级，患肢无力， 行走缓慢，登楼梯困难，表现为股四头肌瘫痪步态。按表1评分共21分，说明肢体运动功能严重受损。术中腹股沟区解剖旋髂深血管起点时未打开髂筋膜， 不可能损伤股神经。该患者继发股神经痛，表现为不全麻痹，可初步诊断为股神经嵌压损伤。原因可能为髂筋膜下血肿压迫或缝合髂筋膜过紧压迫损伤，且后者可能性大。由于该患者为下颌骨骨肉瘤切除一期下颌骨复合缺损重建，家属拒绝进一步诊治。该类患者易漏诊，对于严重步态障碍，半年甚至1年仍无明显恢复者应排除股神经麻痹。
3.3 手术创伤大小及伤口裂开对运动功能的影响： 本组行双侧髂骨复合瓣一期移植的2例患者6个月综合评分分别为70分、71分， 说明创伤大小直接影响供区运动功能的恢复。本组术后早期肌层广泛裂开者5例， 2例术后又进行二期缝合手术者运动障碍恢复达优，2例可，1例差。主要原因为伤口裂开后髂腰肌、臀肌、缝匠肌、阔筋膜张肌难以重建有效的骨肌附丽，同时也说明该类患者二期手术对肢体运动功能恢复有效。
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3.4 功能锻炼对运动障碍恢复的影响：由于肌组织可塑性很大， 一定量的肌组织损伤，可通过功能锻炼使正常肌纤维增粗，肌力增强来代偿，另外，由于髋关节每一种运动都是由多个肌肉来协同完成的，功能锻炼有助于协同肌来代偿，肌组织损伤越大，则运动障碍恢复时间越长。随访中我们发现随着髋屈曲、外展力及主动活动度的逐渐恢复，跛行消失，失代偿将致长期跛行，本组有2例即属于该情况。
3.5 减少肢体运动障碍的措施： ①术中根据取骨长度及高度，尽量减少不必要的阔筋膜张肌、臀中、小肌及髂肌的广泛剥离。 ② 根据DCIA的位置尽量少携带肌袖。携带皮岛时，由于DCIA皮肤穿支血管主要分布于髂前上棘向后约8.0cm～9.0cm，髂嵴缘向内约2.5cm范围内〔10〕。肌袖切取不可过宽，否则易致伤口缝合时张力过大，术后伤口裂开。③髂肌筋膜与腹横筋膜缝合时应注意张力过大易致股神经压迫损伤，利用臀筋膜、腹外斜肌腱膜的坚韧性将阔筋膜张肌、臀中、小肌、缝匠肌与腹肌严密可靠缝合，必要时骨组织钻孔，以保证重建有效的骨肌附着。④常规放置有效负压引流，防止血肿形成。
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参考文献
1 Forrest C,Boyd B, Manktelow R et al.Br J Plast Surg,1992,45(2)：89～93
2 Stock W,Lewan U，Dielert E et al.Eur J Plast Surg,1996,19(3):117～123
3 Jewer DD,Boyd JB, Manktelow RT et al.Plast Reconstr Surg,1989,84(3):391～403
4 Enneking WF. Limb salvage in musculoskeletal oncology. New York: Churchill, 1987. 626～639
5 王岩，朱盛修.骨与关节损伤杂志，1994，9(2)：142～144
, 百拇医药
6 Marx RE, Marales MJ.J Oral Maxillofac Surg, 1988,48(3):196～203
7 范时雨，汤荣彬，徐宇伦译.四肢与脊背功能解剖学.北京：人民军医出版社，1985138～159
8 LaurieSWS, KabanLB, Mulliken JB et al. Plast Reconstr Surg,1984,73(6):933～938
9 Shenaq SM, Klebuc MJA. Microsurgery, 1994,15(12):825～830
10 UrkenML, BuchbinderD, WeiburgH et al. Otolaryngol Head Neck Surg,1989,101(1):56～73
(收稿日期：1998-12-21)
作者简介：南欣荣，男，1965年5月生，主治医师，山西医科大学第一医院，030001, 百拇医药